成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議解讀

1、《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》解讀,4M編號： SACN.GLA.18.02.0901 本材料有效期至 2019 年 08 月該信息僅作醫(yī)學(xué)和科研參考，賽諾菲不建議以任何所批準(zhǔn)的處方信息不符的方式使用本品。本材料僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士使用,,,,基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、問題及應(yīng)對,1,主要內(nèi)容,,成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議——基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OAD的臨床方案詳解,,,2,,,,

2、3,,基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用,,,4,成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議——基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素的臨床方案詳解,隨β細(xì)胞功能減退，胰島素治療成為T2DM管理的必經(jīng)階段,1.Ismail-Beigi F.et al.Arch Iran Med.2012;15(4):239-246.2.American Diabetes Association.Care 2016,39(Supplement 1):S1-S112.,2

3、型糖尿病是慢性進(jìn)展性疾病，隨著自然病程推進(jìn)，β細(xì)胞功能進(jìn)行性減退內(nèi)源性胰島素缺乏使得胰島素補(bǔ)充或替代治療成為T2DM管理的有效手段和必經(jīng)階段,2型糖尿病的自然病程,糖尿病前期（IFG,IGT）,糖尿病,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,目前常用基礎(chǔ)胰島素制劑及特點(diǎn),1.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013年版）.中國糖尿病雜志.2014;22(8):2-42.2.Ronald Kahn.Joslin

4、糖尿病學(xué).潘長玉,譯.14版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2007:679.3.Swinnen SG,Simon AC,Holleman F,et al.Cochrane Database Syst Rev, 2011,7:CD006383.,,中國基礎(chǔ)胰島素治療起始晚，起始劑量低，劑量調(diào)整不足,中國T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素時(shí)基線HbA1c已高達(dá)9.6%基礎(chǔ)胰島素起始劑量僅0.18U/kg/d, 6個(gè)月后基礎(chǔ)胰島素僅上調(diào)0.03U/K

5、g/d(相當(dāng)于60Kg的患者，基礎(chǔ)胰島素劑量僅上調(diào)1.8U),Ji L,et al.Diabetes Obes Metab. 2017 Jan 20. doi: 10.1111/dom.12886.,ORBIT研究全稱“基礎(chǔ)胰島素治療的觀察登記性研究”(Observational Registryfor Basal Insulin Treatment)，是中國目前最大的基礎(chǔ)胰島素研究項(xiàng)目之一，旨在評估基礎(chǔ)胰島素在臨床實(shí)踐中的使用情況。研

6、究納入209家醫(yī)院(中國不同地區(qū))口服降糖藥治療但血糖控制不佳(HbA1C≥7%)的成年2型糖尿病患者(n = 18,995)，隨訪三次(基線、3個(gè)月和6個(gè)月)。,基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用需要進(jìn)一步規(guī)范,在什么人群可以使用基礎(chǔ)胰島素？如何設(shè)定起始劑量？如何調(diào)整劑量？特殊人群注意事項(xiàng)？,*以下簡稱《指導(dǎo)建議》,《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》*重磅發(fā)布,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1)

7、:2-9.,血糖控制的目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、伴發(fā)疾病、降糖治療方案及患者意愿等情況制定,Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S1-106.,《指導(dǎo)建議》推薦對不同人群制定個(gè)體化HbA1c目標(biāo),HbA1c<7.0%FPG 4.4-7.0 mmol/L,HbA1c≤6.5%FPG <6.1 mmol/L,HbA1c<8.0%FPG <8.0

8、 mmol/L或更高,大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者,病程較短、預(yù)期壽命較長、無嚴(yán)重并發(fā)癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的T2DM患者,有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重并發(fā)癥的T2DM患者,,,,,,,基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、問題及應(yīng)對,1,主要內(nèi)容,,成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議——OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素的臨床方案詳解,,,2,,,,3,,基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用,,,4,成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)

9、建議——基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素的臨床方案詳解,適用人群之一：高血糖伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者,新診斷T2DM患者,血糖較高 FPC>11.1mmol/L 或者 HBA1c>9%明顯高血糖癥狀*,且同時(shí)滿足下列條件：,*高血糖癥狀: 多飲、多尿、多食、體重下降,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,血糖較高的新診斷T2DM患者采用OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療降糖

10、更快更顯著,汪敏,薛耀明,高方.等.中國糖尿病雜志.2009;17(5):374-376.,*,一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，納入36例HbA1c>9.0%的新診斷T2DM患者隨機(jī)分為兩組，每組18例，分別使用甘精胰島素或格列美脲聯(lián)合二甲雙胍治療，療程12周，對其在治療前后血糖控制情況及胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行自身及組間比較。,*,*組間比較 P<0.05,,,T2DM患者,適用人群之二：1~2種OAD規(guī)范治療3個(gè)月以上血糖控制仍未達(dá)標(biāo)的患者,

11、1-2種OAD（超重肥胖患者1~3種OAD）規(guī)范治療治療超過3個(gè)月HbA1c>7.0%,且同時(shí)滿足下列條件：,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,,2017CDS指南：1種OAD規(guī)范治療血糖仍未達(dá)標(biāo)即可起始基礎(chǔ)胰島素,中國2型糖尿病防治指南(2017年版).,單藥治療,二聯(lián)治療,三聯(lián)治療,胰島素多次注射,α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑,二甲雙胍,胰島素（1~2次/d）/胰高血糖素樣

12、肽1受體激動(dòng)劑,胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶Ⅳ抑制劑/噻唑烷二酮類/鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑,二甲雙胍+,二甲雙胍+,二甲雙胍+,口服類,注射類,上述不同作用機(jī)制的兩種藥物,每日預(yù)混胰島素,基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素,如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%）則進(jìn)入下一步治療,生活方式干預(yù),,OAD治療血糖控制不佳患者起始基礎(chǔ)胰島素治療HbA1c達(dá)標(biāo)率提高,Gerstein HC, et al. Diabet

13、Med. 2006 Jul;23(7)736-42.,INSIGHT研究：納入在0-2種OAD治療后血糖仍控制不佳的糖尿病患者，隨機(jī)給予加用甘精胰島素或繼續(xù)調(diào)整OAD，24周后觀察結(jié)果。,T2DM患者,適用人群之三：正在接受預(yù)混胰島素治療分別合并下列情況的患者,接受預(yù)混胰島素治療的,滿足下列條件：正在接受預(yù)混胰島素治療（低于50U/天），但血糖控制不佳或頻繁發(fā)作低血糖或?qū)γ咳?次預(yù)混胰島素注射依從性差,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等

14、.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)為OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素顯著改善FPG和HbA1c,一項(xiàng)觀察性研究，納入5045例由預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素(甘精胰島素)+口服藥治療的2型糖尿病患者，隨訪12周，比較調(diào)整方案前后血糖控制情況。,H. Hammer, et al. Int J Clin Pract. 2007 ;61(12):2009-2018.,,,基礎(chǔ)胰島素較預(yù)混胰島素可顯著提高患者生活質(zhì)量,與每日2次預(yù)

15、混胰島素注射相比，一天一次甘精胰島素治療顯著提高患者生活質(zhì)量，患者滿意度評分顯著更高，P＝0.0028,Bradley C, Gilbride CJ. Diabetes Obes Metab. 2008 Jul;10 Suppl 2:50-65,OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療起始胰島素劑量的設(shè)置？如何調(diào)整胰島素劑量？,臨床使用建議STEP 1：根據(jù)患者特點(diǎn)，個(gè)體化設(shè)定基礎(chǔ)胰島素起始劑量,口服藥種類和劑量根據(jù)患者個(gè)體情況酌情選擇和調(diào)整,

16、紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,臨床使用建議STEP 2.1：根據(jù)FPG水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量—醫(yī)生調(diào)整方案,醫(yī)生調(diào)整劑量方案（以FPG目標(biāo)6.1 mmol/L為例）,患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)空腹血糖值，每周調(diào)整2-6U基礎(chǔ)胰島素直至空腹血糖達(dá)標(biāo),Raskin PR, et al. Eur J Intern Med. 2007 ,18(1):56-62.,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病

17、雜志.2017;25(1):2-9.,患者自我調(diào)整劑量方案（以FPG目標(biāo)6.1 mmol/L為例）,臨床使用建議STEP 2.2:根據(jù)FPG水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量—患者自我調(diào)整方案,對于能夠進(jìn)行血糖監(jiān)測、感知低血糖、進(jìn)行自我管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進(jìn)行簡便易行的自我胰島素劑量調(diào)整，每3天調(diào)整2-3U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。,International Diabetes Federation Guideline Development Gro

18、up. diabetes research and clinical practice.2014;104:1–52.Blonde L,et al. Obes Metab. 2009;11(6):623-631.,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,,基礎(chǔ)胰島素與不同口服降糖藥聯(lián)合方案的特點(diǎn)與注意事項(xiàng),1.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）.2.Owens DR, Tr

19、aylor L, Dain MP.et al.Diabetes Res Clin Pract,2014,106:264-274;3.Leahy JL. Endocrinol Endocrinol Metab Clin North Am,2012,41:119-144;4.Kim MK, Suk JH, Kwon MJ,et al.Res ClinPract,2011,92:322-328;5.Son JW, Lee IK, Woo JT

20、,et al.Endocr J,2015,62:1049-1057;6.Dashora UK, Sibal L, Ashwell SG.et al. Med,2007,24:344-349;7.Raskin P, Rendell M, Riddle MC.et al. Care,2001,24:1226-1232.8.Mathieu C, Shankar RR, Lorber D.et al. Diabetes Ther,2015,6:

21、127-142;9.Rosenstock J, Jelaska A, Zeller C,et al.Diabetes Obes Obes Metab,2015,17:936-948.,,,,基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、問題及應(yīng)對,1,主要內(nèi)容,,成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議——OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素的臨床方案詳解,,,2,,,,3,,基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用,,,4,成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議

22、——基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素的臨床方案詳解,OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療的T2DM患者,適用人群之一：口服藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療的患者出現(xiàn)以下情況,FPG達(dá)標(biāo)但HbA1c不達(dá)標(biāo)使用較大劑量基礎(chǔ)胰島素后 (如0.6 U/kg/天)，血糖仍不達(dá)標(biāo),且滿足下列任一條件：,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,American Diabetes Association. Diabetes Care 2018

23、Jan; 41: S1-S159.,2018ADA指南：OAD+基礎(chǔ)胰島素治療血糖不達(dá)標(biāo)可添加餐時(shí)胰島素注射,,,,,All-to-Target研究：基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案, 改善HbA1c效果更優(yōu),Riddle MC, et al. Diabetes Obes Metab 2014,16(5):396-402,,All To Target研究: 588例血糖控制不佳的2型糖尿病患者分別接受預(yù)混胰島素（PM-2）、甘精胰島素聯(lián)合0-

24、1針谷賴胰島素（G+0-1）、甘精胰島素聯(lián)合0-3針谷賴胰島素（G+0-3）的治療,,研究結(jié)束時(shí)HbA1c降幅，（G+0-3）方案可顯著降低2.4%優(yōu)于PM-2方案,P=0.0056,每日多次預(yù)混胰島素治療的T2DM患者,適用人群之二：使用多次預(yù)混胰島素血糖控制不佳患者,HbA1c不達(dá)標(biāo)或血糖波動(dòng)較大,+,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,HbA1c<7%的患者 (%),,,47%

25、,28%,,10,20,30,40,,,0,,,,,50,5,10,15,20,25,0,,p=0.2385,,,,低血糖事件/患者/年,,,,,,14,18.5,基礎(chǔ)+餐時(shí),預(yù)混,P<0.0001,,GINGER研究：轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素，HbA1c達(dá)標(biāo)率更高，低血糖更少,GINGER研究: 一項(xiàng)52周、開放、隨機(jī)、多國、多中心的臨床研究，研究對象是先前接受一天2次預(yù)混胰島素治療、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者(n=310)

26、，比較基礎(chǔ)追加治療方案與延用預(yù)混胰島素方案的降糖療效。,基礎(chǔ)+餐時(shí),預(yù)混,,,,,,,,Fritsche A et al. Diabetes Obes Metab. 2010 Feb;12(2):115-23.,,,適用人群之三：需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的患者,T2DM患者,血糖水平顯著增高并伴有高血糖癥狀*的新診斷T2DM患者或在糖尿病治療過程中，需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖的患者,且滿足下列任一條件建議基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療,*高血糖

27、癥狀: 多飲、多尿、多食、體重下降,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,強(qiáng)化降糖治療促進(jìn)血糖顯著增高的新診斷T2DM患者長期血糖緩解,早期強(qiáng)化降糖治療（包括基礎(chǔ)餐時(shí)胰島素方案），患者可獲得長期的血糖緩解：隨訪1年時(shí)MDI組血糖緩解率44.9%，明顯高于OAD組的26.7%(P=0.0012),Weng J, et al. Lancet. 2008 May 24;371(9626):1753-60

28、.,緩解時(shí)間（天）,血糖緩解的患者比例（%）,不同強(qiáng)化治療組血糖持續(xù)緩解患者比例情況,一項(xiàng)中國多中心、隨機(jī)研究，納入382例未接受過任何降糖治療的新診斷T2DM患者，隨機(jī)接受持續(xù)胰島素輸注(CSII)、多次胰島素注射(MDI)和口服降糖藥(OAD)治療，旨在比較短期胰島素強(qiáng)化治療對β細(xì)胞功能和血糖緩解的影響,強(qiáng)化治療后，患者可個(gè)體化選擇不同的后續(xù)降糖治療方案,HbA1c（%）,不同降糖方案治療3個(gè)月后HbA1c水平,一項(xiàng)中國人群的隨機(jī)對

29、照臨床研究，納入125例新診斷T2DM患者，探討新診斷2型糖尿病胰島素早期強(qiáng)化治療(CSII或MDI)后采用三種治療方案治療3個(gè)月(A組：基礎(chǔ)胰島素類似物組44例，B組：預(yù)混胰島素類似物組39例，C組：磺脲類促胰島素分泌劑組42例)對患者血糖的影響。,P=0.846,楊彩嫻, 等. 中華糖尿病雜志, 2016, 8(10): 613-617.,對新診斷的2型糖尿病患者早期胰島素強(qiáng)化治療后，選擇不同降糖治療方案(包括基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素

30、或OAD)后各組患者血糖均得到理想控制。,,基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療起始胰島素劑量的設(shè)置？如何調(diào)整胰島素劑量？,臨床使用建議STEP 1：根據(jù)不同人群設(shè)定基礎(chǔ)/餐時(shí)胰島素起始劑量,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,,監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量，直至血糖達(dá)標(biāo),一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再逐步調(diào)整餐時(shí)胰島素；對于需要盡快解除高血糖狀態(tài)的情況，則可同時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)和餐時(shí)的劑量,Li, X.,

31、et al. Clin Ther, 2014.36(9):1269-1275.,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,臨床使用建議STEP 2.1：根據(jù)空腹或餐后血糖調(diào)整基礎(chǔ)/餐時(shí)胰島素劑量,,監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量，直至血糖達(dá)標(biāo),臨床使用建議STEP 2.2：出現(xiàn)低血糖時(shí)須及時(shí)調(diào)整胰島素劑量,A Garber, et al.Endocr Pract.2013,19(2):327-336.,紀(jì)

32、立農(nóng),陸菊明,朱大龍,等.中國糖尿病雜志.2017;25(1):2-9.,,,,基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、問題及應(yīng)對,1,主要內(nèi)容,,成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議——OAD聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素的臨床方案詳解,,,2,,,,3,,基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用,,,4,成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議——基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素的臨床方案詳解,老年糖尿病患者基礎(chǔ)胰島素使用的推薦,1.American Diabete

33、s Association.Standards of Medical Care in Diabetes——2016.Diabetes Care 2016,39(Supplement 1):S1-S112；2.Dunning T, Sinclair A, Colagiuri S.New IDF Guideline for managing type 2 diabetes in older people.Diabetes Res Clin

34、Pract.2014,103:538-540；3.中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝委員會.2013版老年糖尿病診療措施專家共識.中華內(nèi)科雜志,2014,53:243-251.,老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議,2017年新增加了以下內(nèi)容：,妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠患者基礎(chǔ)胰島素使用的推薦,1.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組/圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南 (2014).糖尿病臨床,2014,8:4

35、89-498;2.Blumer I, Hadar E, Hadden DR.et al.Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline.J Clin Endocrinol Metab,2013,98:4227-4249.,GDM：Gestational diabetes mellitus，妊娠糖尿病患者；PGDM：Pregestationa

36、l diabetes mellitus，糖尿病合并妊娠患者,糖尿病患者圍手術(shù)期：需根據(jù)患者情況制定個(gè)體化血糖目標(biāo),圍手術(shù)期高血糖增加感染發(fā)生率，延遲傷口愈合 擇期手術(shù)，F(xiàn)BG<7.8mmol/L,2hPG<10mmol/L圍手術(shù)期高血糖患者應(yīng)根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)規(guī)模或類型制定不同的血糖目標(biāo),中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2013, 29(3):189-195.,一般

37、控制目標(biāo)：FPG或PMPG：6~8mmol/L；2hPPG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8~10mmol/L寬松控制目標(biāo)：FPG或PMPG：8~10mmol/L；2hPPG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：8~12mmol/L，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L嚴(yán)格控制目標(biāo)：FPG或PMPG：4.4~6.0mmol/L；2hPPG或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平：6~8mmol/L,糖尿病患者圍手術(shù)期基礎(chǔ)胰島素使用的推薦,1.中華醫(yī)學(xué)

38、會麻醉學(xué)分會.圍術(shù)期血糖管理專家共識.臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32:93-95.2.李焱,胡星云. 藥品評價(jià)，2012，9:36-38.3.Umpierrez GE, Smiley D, Hermayer K, et al.Diabetes Care，2013，36:2169-2174.4.Umpierrez GE,Smiley D,Jacobs S,et al. Diabetes Care,2011,34:256-261,總結(jié)