成人型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識

1、一例糖尿病足患者行左下肢動脈造影+球囊成形術 ——圍手術期護理,2015級省級機關醫(yī)院 基地學員：張麗,1,患者喬某某，女，79歲，2016年03月06號收住入院,前言合理選擇胰島素的治療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應用中應注意的問題,2,2型糖尿病是一種進展性疾病,Stolar MW.et al. J

2、 Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,3,隨著病程進展，2型糖尿病患者β細胞功能進行性衰退,Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249,4,UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865,口服藥治療并不能長期有效地控制高血糖,5,UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯合胰島

3、素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0 mmol/L,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330–336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加,6,藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉變,T2DM患者胰島B細胞功能隨病程進展逐漸惡化，為取得血糖最佳控制，大部分T2DM最終均需胰島素治療,7

4、,ADA/EASD共識數據顯示：胰島素是最有效的糖尿病治療藥物,A consensus statement of the American Diabetes Association and theEuropean Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,8,胰島素的分類按來源：,動物胰島素：牛、豬； 人胰島素（基因工程合成）：

5、諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖；胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂 來得時，諾和平。,9,胰島素的分類按作用時間：,速效胰島素短速效胰島素（RI）中效胰島素（NPH）長效胰島素（PZI）預混胰島素,10,已上市胰島素種類及特點1,11,已上市胰島素種類及特點2,12,目錄,前言合理選擇胰島素的治療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應用中應注意的問題,13,二、合理選擇胰島素的治療時機

6、,T2DM盡早啟動胰島素治療能減輕胰島B細胞的負荷，盡快糾正高血糖狀態(tài)，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護甚至逆轉殘存B細胞功能。對于胰島素起始治療的時機，不同學術組織的推薦有所不同,14,合理選擇胰島素的治療時機,亞裔胰島B細胞胰島素分泌儲備能力較西方白種人低糖脂毒性及氧化應激等對B細胞毒害作用更顯著中國T2DM患者應適時啟動胰島素治療,15,T2DM給予胰島素治療適應癥,急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥；應激情況(感染、外傷

7、、手術等)；嚴重合并癥；肝腎功能不全；妊娠期間,16,T2DM胰島素和/或OAD治療適應癥,新診斷T2DM，HbA1c≥9.0%且糖尿病癥狀明顯；在采用有效的生活方式干預及2種或2種以上OAD次大劑量治療3個月后血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）；病程中出現無明顯誘因的體重下降者。,17,目錄,前言合理選擇胰島素的治療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應用中應注意的問題,18,三、 初始胰島素治療

8、方案的制定,1.制定個體化治療短期目標—血糖控制 住院血糖控制目標7.8-10.0mmol/L為宜2.制定個體化治療長期目標—HbA1c,19,20,3. 各種治療方案的特點,基礎胰島素： 1.表現為空腹高血糖，餐后高血糖主要依賴OAD 2.不愿意接受多次注射胰島素 3.碳水化合物攝入量中等，極少吃零食 4.飲食不規(guī)律,21,基礎+餐時胰島素： 1.空腹血糖高和/或餐后血糖高 2

9、.生活不規(guī)律，進餐時間靈活 3.期望嚴格血糖控制，接受多次注射 4.因吃零食而愿意注射胰島素者,3. 各種治療方案的特點,22,預混胰島素： 1.餐后高血糖而且全天血糖均升高 2.進餐時間/量規(guī)律，早餐和晚餐時間間隔至少10-12h 3.不愿意接受2次以上注射,3. 各種治療方案的特點,23,4. 不同治療方案的選擇,目前尚無循證醫(yī)學證據證實何種胰島素起始治療方案更優(yōu)各權威學術組織推薦的胰島素啟動治療方案

10、不盡相同預混胰島素治療達標率更高，基礎胰島素治療低血糖發(fā)生率相對較低,24,4. 不同治療方案的選擇,每日1次基礎胰島素或每日1～2次預混胰島素均可作為胰島素起始治療方案如血糖不達標則應將治療方案調整為多次胰島素治療(基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素）————中國2型糖尿病防治指南(2010年版),25,,,26,胰島素劑量起始與調整方法,胰島素起始劑量：基礎胰島素：起始劑量0.1-0.2 u/Kg/d餐時胰島素

11、：一般起始劑量為4u；預混胰島素：每日1次起始劑量0.2u/Kg/d 每日2次起始劑量0.4-0.6u/Kg/d 按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前,27,胰島素劑量調整原則：若FPG不達標，需要增加2～4個單位；若出現低血糖，需要減少2～4個單位；胰島素劑量調整頻率： 門診患者每3～5 d調整1次 住院患者

12、每2～3 d調整1次,胰島素劑量起始與調整方法,28,目錄,前言合理選擇胰島素的治療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應用中應注意的問題,29,四、不同類別胰島素的選擇,人胰島素與胰島素類似物研究提示在T2DM中，胰島素類似物HbA1c、達標率、胰島素劑量、體重、日間低血糖、嚴重低血糖和不良反應方面與人胰島素相當長效胰島素類似物對夜間低血糖的改善優(yōu)于NPH藥物經濟學,30,目錄,前言合理選擇胰島素的治

13、療時機初始胰島素治療方案的制定不同類別胰島素的選擇胰島素應用中應注意的問題,31,五、胰島素應用中應注意的問題,1．應合理使用胰島素，避免過度應用。對于肥胖(BMI>28kg/m2)的患者．應在口服藥充分治療的基礎上起始胰島素治療。,32,2.合理的聯合用藥，避免藥物不良反應（低血糖、體重）的產生和疊加；在無禁忌證的T2DM中均可采用二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑聯用；除基礎胰島素外，不建議胰島素和促泌劑聯合使用,五、胰島素應

14、用中應注意的問題,33,3．對已合并心腦血管疾病或危險因素T2DM，或老年糖尿病患者，過于激進的降糖治療策略可能產生潛在的風險，進而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由于腦組織代謝的特殊性，卒中患者對低血糖的耐受性更低，應采取對寬松的降糖治療策略與目標值，避免低血糖的發(fā)生。,五、胰島素應用中應注意的問題,34,4．腎功能不全：胰島素可能在體內蓄積，出現氮質血癥（血BUN達9mmo/L，Cr178μmol/L以上）時，應根據血糖的監(jiān)測及時減

15、少和調整胰島素的用量。胰島素應優(yōu)先選擇短效、速效劑型。,五、胰島素應用中應注意的問題,35,5．在治療過程中，應加強患者教育，通過多學科的專業(yè)合作，提升患者的自我管理能力。 6．對于注射胰島素的患者，必須進行自我血糖監(jiān)測,五、胰島素應用中應注意的問題,36,總結,合理把握胰島素啟動治療時機。新診斷T2DM HbA1c≥9.0%同時合并明顯臨床癥狀，或合并嚴重并發(fā)癥，2種或2種以上OAD次大劑量治療3個月后仍不達標者(HbA1c≥