護(hù)理一例基底動(dòng)脈綜合征患者后的體驗(yàn)

1、,應(yīng)用羅伊模式護(hù)理一例基底動(dòng)脈尖綜合征患者,,,主要內(nèi)容,羅 伊 模 式,,1,2,3,,人,,,,環(huán)境,健康,護(hù)理,羅伊適應(yīng)模式,羅伊適應(yīng)模式,羅伊的適應(yīng)模式 --人,,生理,心理,社會(huì),調(diào)節(jié)器,認(rèn)知器,,生理功能,自我概念,角色功能,相互依賴(lài),羅伊的適應(yīng)模式 --環(huán)境,環(huán)境,所有圍繞并影響個(gè)人或群體發(fā)展與行為的情況、事件及影響因素,內(nèi)環(huán)境,外環(huán)境,主要刺激,,相關(guān)刺

2、激,固有刺激,,,羅伊的適應(yīng)模式 --健康,健 康,指人與其周?chē)h(huán)境在互動(dòng)后所產(chǎn)生的結(jié)果,羅伊的適應(yīng)模式 --護(hù)理活動(dòng),RAM 的護(hù)理活動(dòng)可分六個(gè)步驟： 第一階段評(píng)估(行為評(píng)估) 第二階段評(píng)估(成因評(píng)估) 問(wèn)題確認(rèn)(或護(hù)理診斷) 制定目標(biāo) 干預(yù) 評(píng)價(jià),,,,,,,病例摘要,患者,男,78歲,因“吐詞不清1天，加重伴肢體無(wú)力，意識(shí)不清1小

3、時(shí)”于2014-10-6急診收入神內(nèi)ICU患者入院前1天午休后發(fā)現(xiàn)說(shuō)話(huà)含糊，未重視，1小時(shí)前右側(cè)肢體不能行走，不能言語(yǔ)，意識(shí)不清，發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)行性加重，遂入院既往史：高血壓史4年，最高180/？，規(guī)律服藥CT：雙側(cè)小腦及丘腦低密度病灶，初步診斷“腦梗死”,,動(dòng)態(tài)病情變化,基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）,是指基底動(dòng)脈尖血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致中腦、小腦、丘腦、枕顳葉不同損害程度為特征的一組綜合征。 是一種特殊類(lèi)型的腦梗死。 此血

4、液循環(huán)障礙常出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的梗死灶 發(fā)病率低，國(guó)內(nèi)報(bào)道占腦梗死的4.3-5%，國(guó)外報(bào)道占7.6% 。,解剖結(jié)構(gòu),基底動(dòng)脈尖部：“干”字狀,,,,臨床表現(xiàn),TOBS分為兩組： 腦干首端梗死：主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔異常、眼球運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常。 大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死：主要表現(xiàn)為視覺(jué)和行為異常。,應(yīng)用羅伊模式評(píng)估,,護(hù)理診斷,提出如下護(hù)理問(wèn)題：1.潛在并發(fā)癥：腦疝2.體溫過(guò)高3.氣體交換受損4.意識(shí)障

5、礙5.電解質(zhì)失衡6.恐懼7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量8.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、失用綜合征,護(hù)理計(jì)劃及措施,潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理目標(biāo)：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝。護(hù)理措施：1.嚴(yán)格病情觀察：意識(shí) 障礙的加深顱內(nèi)壓增高三大表現(xiàn)呼吸及血壓：早期“二慢一高” 瞳孔觀察：早期不等大、光反射（+），最后雙側(cè)瞳孔散大（-）。體態(tài)觀察：刺激肢體呈去腦僵直或遲緩性癱瘓。2.基礎(chǔ)護(hù)理：抬高床頭30度，保持病室安靜，急性期臥床

6、休息。評(píng)價(jià)：在ICU期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，搶救及時(shí)，至轉(zhuǎn)出時(shí)未發(fā)生腦疝。,護(hù)理計(jì)劃及措施,體溫過(guò)高護(hù)理目標(biāo)：患者在五天內(nèi)體溫下降，并且不發(fā)生低溫情況護(hù)理措施：  1.正確掌握冰帽、冰毯聯(lián)合降溫：（1）體溫不宜降太快，降溫以不超過(guò)0.5-1度/h度為宜。（2）每小時(shí)翻身，避免凍傷；冰帽置于患者頭下部著力處。（3）致腹瀉、腹脹,立即停止，保暖。（4）使用時(shí)間為3-7天為宜，當(dāng)T38，再次啟動(dòng)。 2.Q4H監(jiān)測(cè)

7、體溫，給予補(bǔ)液治療。  3. 及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮谇?、?huì)陰擦洗避免感染。評(píng)價(jià)：,護(hù)理計(jì)劃及措施,氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：SpO2維持在95%以上，并能成功脫機(jī)護(hù)理措施：1.定時(shí)評(píng)估呼吸功能：呼吸速度，力量，胸部擴(kuò)張及肺聲。2.若使用呼吸機(jī)，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?。q1h監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持SaO2>95%，如下降，應(yīng)及時(shí)尋找原因。3.必要時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。 4.每日評(píng)估患者呼吸情況，并逐漸試脫機(jī)。

8、評(píng)價(jià)：,護(hù)理計(jì)劃及措施,有窒息的危險(xiǎn)：護(hù)理目標(biāo)：住院期間無(wú)窒息發(fā)生護(hù)理措施： 1.及時(shí)清理嘔吐物，避免口腔內(nèi)殘余物誤入氣道 2.患者平臥位時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止因嘔吐導(dǎo)致反流誤吸 3.早期安置留置胃管，便于胃腸引流 評(píng)價(jià)：住院期間無(wú)窒息發(fā)生,護(hù)理計(jì)劃及措施,意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)：患在ICU住院期間能滿(mǎn)足患者日常所需，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施 1.每小時(shí)用GCS昏迷評(píng)分評(píng)估患者的意識(shí)水平。 2.監(jiān)測(cè)患者的生命體征，注意觀察有

9、無(wú)球結(jié)膜水腫情況。 3.體位管理，用呼吸輔助通氣預(yù)防VAP的發(fā)生。 4.定時(shí)評(píng)估患者實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)的分析。 5.鼓勵(lì)家人在探視時(shí)間用聲音呼喚患者，與其溝通。 6.嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作、加強(qiáng)翻身、若大小便后及時(shí)處理。 7.肢體功能位的擺放。評(píng)價(jià)：患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,護(hù)理計(jì)劃及措施,電解質(zhì)失衡護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)正常護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑Q6h溫開(kāi)水鼻飼管內(nèi)注入。2.觀察24h出入量，尤其是每小時(shí)尿量。3.復(fù)查電解質(zhì)、腎功

10、。 4.觀察患者皮膚，有無(wú)水腫 。評(píng)價(jià)：復(fù)查電解質(zhì)Na+正常,護(hù)理計(jì)劃及措施,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：白蛋白、電解質(zhì)正常護(hù)理措施： 1.及時(shí)建立大靜脈，遵醫(yī)囑給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行液體補(bǔ) 充，保證機(jī)體需要。 2. 觀察胃液顏色、性質(zhì)，盡早經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 3.評(píng)估患者進(jìn)食能力，鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，及早拔除胃管。 評(píng)價(jià)：,護(hù)理計(jì)劃及措施,潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、廢用綜合征護(hù)理目標(biāo)：患者在

11、ICU期間無(wú)壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生、保證肢體功能良好。護(hù)理措施：  1.每班交接，患者肢體有無(wú)異?；蛑睆讲坏却?。  2.觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 3.Q2H翻身，若遇壓紅較難消退，縮短翻身時(shí)間。  4.行氣壓治療，起被動(dòng)活動(dòng)作用。  5.用保護(hù)敷料貼于骨隆突處，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓。 6.及時(shí)處理大小便失禁。評(píng)價(jià)：患者在ICU期間，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,總結(jié),應(yīng)用R