急性冠脈綜合征合并腎動(dòng)脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例

1、急性冠脈綜合征合并腎動(dòng)脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例,溫嶺市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 林文輝 王齊增2015.9.5,病史簡要,王某某（1157319），男，74歲，退休醫(yī)師，因突發(fā)胸悶、胸痛伴呼吸困難7時(shí)至溫嶺一院急救中心就診?；颊?014.1.2.23:50睡眠中突感胸悶、胸骨后壓榨樣疼痛伴心悸，無咳嗽、咳痰、咯血，取坐位、站立位均不能緩解，持續(xù)半小時(shí)后逐漸感呼吸困難，但尚能忍受，未就診。上述癥狀持續(xù)存在，呼吸困難逐漸加重，不能平臥，1

2、.3.7:00被送至溫嶺一院急救中心。,急診查體,Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。半臥位，痛苦貌，唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，HR102次/分，律齊，無雜音，腹部膨隆，無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無浮腫。,既往病史,2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，有心絞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3

3、年，近2年有勞力性氣促。,初步診斷考慮,冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困難）高血壓病3級(jí)極高危COPD待排,急診處置,心電圖、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、BNP、心內(nèi)科會(huì)診；心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。,檢查檢驗(yàn)結(jié)果,心電圖：V1、V2QS型，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64n

4、g/ml，心梗指標(biāo)（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝腎功能電解質(zhì)（7:20）：正常；血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.18、Paco2 27.4mmHg、PaO2 91.8 mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3

5、-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。,心電圖,,病情演變,呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會(huì)診及請(qǐng)ICU會(huì)診；病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg ，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。,此時(shí)診斷考慮,冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困難？（氣胸？哮喘？COPD感染？）,進(jìn)一步急診

6、處置及病情演變,速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無效，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。,急診胸部CT,,ICU總體處理方案,監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；呼吸機(jī)輔助通氣；藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護(hù)心等。,ICU內(nèi)的病情變化,1.3.13:00血壓下降，應(yīng)用去甲腎上腺素；心超檢查：LAD26mm、LV

7、D d51mm、LVDs 43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動(dòng)減弱；心梗指標(biāo)（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床頭胸片（1.6）：肺水腫伴右下肺炎。,床頭胸片（1.6）,,,1.6-1.8反復(fù)胸悶、呼吸困難，發(fā)作時(shí)心率加快，血壓升

8、高，肺部少許羅音無明顯變化，CVP無明顯變化，為10mmHg左右，心電圖提示T波略變化，調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。,此時(shí)診斷考慮,嗜鉻細(xì)胞瘤？腎動(dòng)脈狹窄？冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？ 心臟其他問題？,相應(yīng)措施,1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動(dòng)脈顯示不清；1.8心超復(fù)查：LAD28mm、LVD d51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動(dòng)正常，舒張功能不全；盡早冠脈介入治療。,冠脈介入

9、結(jié)果（1.8）,,,,,,,,冠脈介入術(shù)后病情,冠脈介入術(shù)后平臥位無胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，床頭胸片（1.9）：肺水腫伴右下肺炎。1.9轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。病情逐日好轉(zhuǎn)，能下床活動(dòng)。血常規(guī)（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。,床頭胸片（1.9）,,1.14凌晨2時(shí)再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，Bp200/90mmHg

10、、P120次/分、R40次/分，心律齊，無雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無明顯濕羅音，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側(cè)胸腔少量積液，加強(qiáng)抗炎、平喘。,胸部CT（1.14）,,1.15能下床活動(dòng)、平臥位無不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，復(fù)查血常規(guī)（1.15）：WBC11

11、.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鳴音消失。,診斷的重新思考,1.14凌晨2時(shí)再發(fā)呼吸困難何故？心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？,腎動(dòng)脈CTA（1.20）,,,,,,腎動(dòng)脈支架術(shù)（2014.02.17）,,,,,,,療效與隨訪,術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg為主，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，隨訪至今

12、未再發(fā)胸悶及呼吸困難。,文獻(xiàn)一：解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科時(shí)向民醫(yī)師，報(bào)道誤診為舒張功能不全由腎動(dòng)脈狹窄所致的一過性肺水腫。12例難治性高血壓并發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難的患者，男性8例，女性4例，平均年齡(65．5±21．6)歲，造影顯示單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄超過50％， 腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張及支架植入后隨訪6個(gè)月，未再發(fā)呼吸困難。（中華心血管病雜志2005年3月）,腎動(dòng)脈狹窄與肺水腫,文獻(xiàn)二：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬襄樊醫(yī)院心內(nèi)科

13、馬可忠醫(yī)師，報(bào)道l例經(jīng)皮介入治療腎動(dòng)脈狹窄并發(fā)急性肺水腫。男性，65歲，因“突發(fā)胸悶、氣喘15 h”診斷急性左心衰竭入院。造影示腎動(dòng)脈狹窄和冠狀動(dòng)脈3支嚴(yán)重彌漫性病變，進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的介入治療，術(shù)后隨訪9個(gè)月未再發(fā)肺水腫。（中國急救醫(yī)學(xué)2008 年10月）,文獻(xiàn)三：解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科蓋魯粵醫(yī)師，報(bào)道嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄合并急性非 ST段抬高型心肌梗死伴肺水腫二例。均為男性，年齡分別為68歲、75歲，高血壓史分別為28年

14、、50年，平時(shí)血壓控制欠佳。均住院期間突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難伴心電圖ST壓低改變、c TNT升高。造影示腎動(dòng)脈狹窄和冠狀動(dòng)脈多支病變，進(jìn)行了腎動(dòng)脈的介入治療，術(shù)后隨訪未再發(fā)肺水腫。（中國介入心臟病學(xué)雜志2005年10月）,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致水鈉潴留。腎小管的壓力排鈉功能喪失。正常腎臟在血壓升高時(shí)具有排鈉功能，以對(duì)抗血壓升高，而腎動(dòng)脈狹窄時(shí)該功能喪失，使心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重。腎動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定，斑塊表面有血栓

15、形成，短時(shí)間內(nèi)使腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)一步加重，腎血流量急劇減少，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率明顯下降，腎素一血管緊張素一醛圈酮系統(tǒng)進(jìn)一步激活。腎小管離子通道發(fā)生變異，導(dǎo)致水鈉重吸收增多。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，內(nèi)皮素、血管加壓素升高在急性心功能不全的發(fā)生中也起一定作用。是否還存在其他的神經(jīng)體液因素或機(jī)制介導(dǎo)急性肺水腫尚需進(jìn)一步研究。,腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致急性肺水腫的機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為與下列機(jī)制有關(guān),小 結(jié),詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)觀察病情，縝密思考分析是內(nèi)