基底動脈尖綜合征_第1頁
已閱讀1頁,還剩47頁未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、,基底動脈尖綜合征,2024年2月14日星期三,1,基底動脈尖綜合征(TOBS)是一種特殊類型的后循環(huán)缺血(PCI)。由Caplan在1980年提出并命名… 由于該部位結(jié)構(gòu)的特殊,導(dǎo)致了TOBS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、早期診斷困難、病情兇險(xiǎn)、救治難度大、死、殘率高。是臨床的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)!極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛…,一、概述,2024年2月14日星期三,2,基底動脈尖位于以基底動脈頂端為中心的2cm范圍內(nèi)5條血管開口的部位。5條血管即左右大

2、腦后動脈,左右小腦上動脈和基底動脈形成的一個(gè)“干”字型結(jié)構(gòu)。,二、血管,2024年2月14日星期三,3,2024年2月14日星期三,4,2024年2月14日星期三,5,二、血管,該部位血管阻塞會出現(xiàn)其供血區(qū)域內(nèi)的多發(fā)梗死,包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉、腦橋上部和丘腦下部,往往呈雙側(cè)對稱分布。丘腦及中腦的缺血癥狀最為常見。,2024年2月14日星期三,6,,三、病因,主要病因: 栓塞(心源性、動脈-動脈性)其他原因: 血栓

3、形成、動脈炎、椎動脈顱內(nèi)段及基地動脈的迂曲等諸多原因。,2024年2月14日星期三,7,,,椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈延長、迂曲時(shí),會造成血管內(nèi)的血流緩慢,血管壁易形成附壁微血栓,若血栓脫落即造成血管阻塞。,2024年2月14日星期三,8,四、臨床表現(xiàn),1、“波動性”意識障礙:發(fā)病過程中出現(xiàn)短暫的意識障礙。清醒后又出現(xiàn)間斷性意識障礙發(fā)作;偶有睡眠障礙。,2024年2月14日星期三,9,,四、臨床表現(xiàn),“波動性”意識障礙的可能原因:基底

4、動脈的近心端較遠(yuǎn)心端為寬,栓子通過基底動脈近心端但不易栓塞基底動脈遠(yuǎn)端。 筆者以為,與此部位形態(tài)不規(guī)則,順行或逆行血栓形成有關(guān)…睡眠障礙的可能原因系中腦及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損或丘腦旁正中區(qū)缺血梗死;,2024年2月14日星期三,10,,四、臨床表現(xiàn),2、瞳孔異常及眼球運(yùn)動障礙TOBS的重要癥狀之一 。系動眼神經(jīng)核受損或動眼神經(jīng)根受到壓迫牽拉。,2024年2月14日星期三,11,,四、臨床表現(xiàn),具體表現(xiàn):眼球垂直注視麻

5、痹(Parinaud syndrome,上丘受累);“一個(gè)半綜合征”(一側(cè)腦橋背蓋部受累,患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展;對側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收,可以外展但有水平眼震);瞳孔異常(形狀不規(guī)則、對光反射遲鈍或消失等,動眼神經(jīng)核受累)。,2024年2月14日星期三,12,四、臨床表現(xiàn),3、眩暈常為首發(fā)癥狀 因早期神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不典型,加之頭顱CT尚未顯示病灶,因此極易誤診而延誤治療時(shí)機(jī)…,2024年2月14日星期三,

6、13,四、臨床表現(xiàn),4、肢體癱瘓程度輕 丘腦水腫會影響內(nèi)囊的后肢,往往為不完全癱瘓,恢復(fù)也較快,而偏身感覺障礙持續(xù)時(shí)間較長。,2024年2月14日星期三,14,四、臨床表現(xiàn),5、視覺障礙視物模糊、視野缺損(單側(cè)或雙側(cè)枕葉梗死);幻視癥狀(大腦腳黑質(zhì)、紅核等受累),2024年2月14日星期三,15,四、臨床表現(xiàn),6 急性認(rèn)知功能障礙: (顳葉內(nèi)側(cè)受累,邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)回路中斷);7 行為異常:(丘腦損害,易出現(xiàn)人格改變、

7、譫妄等)。,2024年2月14日星期三,16,CT、MRI顯示基底動脈尖部5條血管供血區(qū)的2個(gè)以上梗死灶;常見部位依次為:丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉等;最大特征為雙側(cè)丘腦梗死,成蝶形、對稱性分布。,五、影像學(xué)表現(xiàn),2024年2月14日星期三,17,2024年2月14日星期三,18,DWI是最佳手段!,2024年2月14日星期三,19,男 55歲 2015-8-17 11:00因“突發(fā)頭昏2天”入院, 當(dāng)日17:00 在和醫(yī)生交談時(shí)突

8、發(fā)頭昏倒地、嘔吐、大汗。左下肢輕癱。 “波動性”意識障礙漸加重,腦DWI 示:左小腦半球及顳葉、枕葉梗死伴出血。后顱窩減壓術(shù)后轉(zhuǎn)ICU,17天后死亡。,2024年2月14日星期三,20,男性,52歲。有高血壓史,肥胖。突發(fā)意識障礙6小時(shí)余入院。MRI示:中腦、雙枕葉、顳葉、小腦梗死。救治無效死亡。,2024年2月14日星期三,21,51歲男性。“突發(fā)頭暈伴視物模糊” 3天入院。DWI提示雙側(cè)枕葉及小腦半球多發(fā)性梗死灶,經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)出院

9、,目前仍抗凝治療維持中……,2024年2月14日星期三,22,Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型;martin將TOBS分為4型:雙側(cè)背側(cè)丘腦型(意識障礙和眼肌麻痹);枕葉顳葉型(視野缺損);腦干上部型;小腦型;臨床上常常幾型并存,或先后出現(xiàn)。筆者以為…,六、分 型,2024年2月14日星期三,23,七、TOBS的診斷:,1、急性起病,迅速進(jìn)入高峰; 2、出現(xiàn)5條血管供血區(qū)的腦功能障礙征象, 影像學(xué)

10、提示該供血區(qū)有兩個(gè)或兩個(gè)以上 部位出現(xiàn)梗死灶,尤其是雙側(cè)對稱分布; 3、相關(guān)背景因素的存在。,2024年2月14日星期三,24,八、治 療,目前最新觀點(diǎn)認(rèn)為,TOBS的早期應(yīng)積極爭取溶栓,動脈溶栓效果最佳,靜脈溶栓效果次之,未能溶栓者常預(yù)后不良;輔以抗凝、清除自由基、鈣離子拮抗劑、腦保護(hù)等多種途徑治療…,2024年2月14日星期三,25,八、治 療,1、一般治療(1)對所有留置導(dǎo)管的護(hù)理;(2)體溫控制;(3)

11、監(jiān)測血糖濃度;(4)清潔呼吸道以避免肺部感染。,2024年2月14日星期三,26,八、治 療,2、血流動力學(xué)處理發(fā)生TOBS的患者中的很多人往往處于腦的低灌注狀態(tài),所以應(yīng)重視腦血流的自動調(diào)節(jié)功能(cerebral autoregulation,CA);腦的灌注壓是指入顱平均動脈壓與出顱平均靜脈壓的差值。腦的血流量主要取決于平均動脈壓及腦血管阻力。在腦血管阻力不變的情況下,唯一決定腦血流量的因素是平均動脈壓。,2024年2月14日星

12、期三,27,八、治 療,CA的調(diào)控機(jī)制的提出已有百余年,但至今并沒有完全弄清。目前有4種學(xué)說解釋其生理機(jī)制:1、肌源性學(xué)說:1902年由Bayliss提出。目前被絕大多數(shù)學(xué)者承認(rèn)并應(yīng)用。此學(xué)說認(rèn)為,血管內(nèi)壓力增加時(shí),血管平滑肌收縮,CBF減少。反之亦然。也稱為Bayliss效應(yīng);2、代謝學(xué)說;3、神經(jīng)源性學(xué)說;4、內(nèi)皮細(xì)胞源性學(xué)說。,2024年2月14日星期三,28,血壓和腦血流調(diào)節(jié)( Bayliss效應(yīng)),當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)(

13、MAP=60~160mmHg)波動時(shí),腦血流的自動調(diào)節(jié)功能可以維持腦血流量相對恒定。當(dāng)血壓升高時(shí)、腦小動脈收縮,而血壓下降,則小動脈擴(kuò)張。但是血壓過高或過低時(shí),便會失去了保護(hù)效應(yīng)。呈線性改變。,2024年2月14日星期三,29,八、治 療,,“Bayliss效應(yīng)”和危重病提出的“隆德概念”并不矛盾; “隆德概念”中蘊(yùn)含著“Bayliss效應(yīng)”的觀點(diǎn)。,2024年2月14日星期三,30,,,,,,,腦灌注壓,腦血流量,A,A1,A2,

14、,“隆德概念”也強(qiáng)調(diào)腦血管的自動調(diào)節(jié)功能,Constant state,2024年2月14日星期三,31,(1)對于準(zhǔn)備溶栓者,血壓應(yīng)控制在<180/100 mmHg。(2)對不適合溶栓患者的血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理!對血壓過高或伴有嚴(yán)重心功能不全、高血壓腦病等患者,可予降壓治療??蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物,避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)血壓過低,應(yīng)積極尋找和處理原因,必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施…

15、 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦意見,八、治 療,2024年2月14日星期三,32,八、治 療,3、呼吸系統(tǒng)處理意識水平下降(Glasgow評分<8分),應(yīng)考慮機(jī)械通氣。應(yīng)盡可能避免使用鎮(zhèn)靜和麻醉藥以避免影響神經(jīng)功能的評價(jià)。,2024年2月14日星期三,33,4、溶栓治療 動脈內(nèi)溶栓治療目前還缺乏大樣本、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的資料;從近期一些報(bào)道看,總體病死率從46%-75%降至26%-60%。,

16、八、治 療,2024年2月14日星期三,34,八、治 療,“后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓,雖目前有在發(fā)病24 h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn),但也應(yīng)盡早進(jìn)行,避免時(shí)間延誤(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))”;《中國指南2014》 具體的治療時(shí)間窗尚未定論。,2024年2月14日星期三,35,八、治 療,前循環(huán)動脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi),機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi);后循環(huán)動脈溶栓可延長至發(fā)病2

17、4小時(shí)內(nèi),進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下,酌情延長治療時(shí)間… 國家衛(wèi)計(jì)委腦防委在2015.07.06正式發(fā)布的《腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范 》,2024年2月14日星期三,36,八、治 療,靜脈溶栓治療目前有關(guān)PCI溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只少量小樣本研究。 《中國指南2014》國外有文獻(xiàn)報(bào)告:基底動脈閉塞的溶栓治療時(shí)間窗更長,對梗死后再出血也更有耐受力。國內(nèi)有小樣本研究報(bào)告:認(rèn)為后循環(huán)梗死可

18、以有6 h甚至更長的時(shí)間窗以獲得更多的靜脈溶栓機(jī)會。,2024年2月14日星期三,37,八、治 療,動靜脈聯(lián)合溶栓:靜脈溶栓的優(yōu)勢是簡單易行,給藥迅速;動脈溶栓的優(yōu)勢是在病變局部可達(dá)到更高的血藥濃度,提高閉塞血管的再通率;因此在臨床上可以把兩種方式結(jié)合應(yīng)用,一方面不延長溶栓治療的時(shí)間窗,另一方面可以提高閉塞血管的再通率,改善最終的治療效果。 2015.07.

19、06衛(wèi)計(jì)委《規(guī)范》 基層醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科很少有人做,ICU是否可以考慮?,2024年2月14日星期三,38,八、治 療,5、其他治療抗凝治療:應(yīng)用50多年來一直存在爭議。近年來的國外資料認(rèn)為:抗凝藥治療不能降低隨訪期末的病死率;動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療,可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦,D級證據(jù))

20、 《中國指南2014》,2024年2月14日星期三,39,八、治 療,抗血小板治療:(1)發(fā)病后盡早給予阿司匹林(I級推薦,A級證據(jù));(2)溶栓治療者,應(yīng)在溶栓24 h后開始使用(I級推薦,B級證據(jù));氯比格雷聯(lián)合使用阿司匹林及雙密嘧達(dá)莫在急性基底動脈閉塞治療中的作用還不清楚。

21、 《中國指南2014》,2024年2月14日星期三,40,八、治 療,降纖治療:藥物種類較多,應(yīng)用多年,但至今說法不一。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者,特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦,B級證據(jù)); 《中國指南2014》,2024年2月14日星期三,41,八、治 療,腦保護(hù):近20多年來,許多人對腦缺血缺氧損傷的各種病理生理、生化途徑進(jìn)行了大量的

22、研究。焦點(diǎn)都集中在細(xì)胞、分子水平的病理機(jī)制上。 然而迄今為止尚未能透徹其全貌。在實(shí)際臨床救治工作中,或則措施不當(dāng),或則針對性不強(qiáng),以致事倍功半,收效甚微。人工維持有效的呼吸、循環(huán),最后因腦死亡而搶救失敗的病例不勝枚舉。,2024年2月14日星期三,42,腦缺血缺氧損傷的病理生理,腦缺血缺氧損傷的原因很多,但其病理生理演變過程基本是一致的…(一)神經(jīng)元代謝障礙;糖代謝障礙,導(dǎo)致細(xì)胞膜泵功能障礙…(二)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載與遲發(fā)性

23、神經(jīng)元死亡;級聯(lián)反應(yīng)的觸發(fā)點(diǎn)… (三)自由基病理學(xué);產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過氧化物…(四)乳酸蓄積的作用;加重腦細(xì)胞的結(jié)構(gòu)損害,也損害腦血管的內(nèi)皮細(xì)胞…(五)腦微循環(huán)障礙; “無再流”現(xiàn)象…(六)細(xì)胞凋亡。細(xì)胞在基因啟動指導(dǎo)下的主動性死亡…,2024年2月14日星期三,43,八、治 療,腦保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為:改善CBF;降低腦代謝率;矯正乳酸的蓄集;抑制及清除自由基;穩(wěn)定Ca2+內(nèi)環(huán)境;控制腦水腫;改善腦的微循環(huán)…,2024

24、年2月14日星期三,44,八、治 療,神經(jīng)保護(hù)藥物:神經(jīng)保護(hù)藥物藥物數(shù)以百計(jì),興奮性氨基酸調(diào)控藥物、谷氨酸受體調(diào)節(jié)藥物、谷氨酸釋放抑制劑、GABA受體激動劑 5-HT受體激動劑;神經(jīng)生長因子、氧自由基清除劑、一氧化氮合酶(NOS)抑制劑、環(huán)氧化酶2(COX2)選擇性抑制劑、抗白細(xì)胞藥物、抗凋亡藥物…但幾乎都是動物實(shí)驗(yàn)有效,臨床無效。《中國指南2014》推薦的僅有依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、腦活素3種;,2024年2月14日星期三,45,八

25、、治 療,由于基底動脈尖區(qū)域的血管分支多,走行復(fù)雜,不適宜放支架!,2024年2月14日星期三,46,九、預(yù) 后,本病的治愈率低,致殘率高。國外報(bào)道嚴(yán)重殘疾率為23%,死亡率為42%。 近期的國內(nèi)臨床報(bào)告顯示死、殘率有所下降,考慮與臨床醫(yī)生對TOBS認(rèn)識水平的提高,早期診斷率增加,診療手段的更新有關(guān)。,2024年2月14日星期三,47,小結(jié),TOBS是一種特殊類型的PCI,損傷部位多,臨床表現(xiàn)復(fù)雜;常以眩暈為首發(fā)癥狀,往往伴有波動

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論