整體護(hù)理與護(hù)理程序

1、,整體護(hù)理與護(hù)理程序,歙縣人民醫(yī)院護(hù)理部吳連紅2018.5.18,責(zé)任制整體護(hù)理的概念,是一種以患者為中心，將整體護(hù)理與責(zé)任制結(jié)合起來(lái)的一種工作模式。運(yùn)用護(hù)理程序的理論和方法，實(shí)施系統(tǒng)、計(jì)劃、全面護(hù)理的護(hù)理思想和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。,整體護(hù)理的發(fā)展背景,醫(yī)學(xué)模式的演變對(duì)護(hù)理的要求系統(tǒng)理論的滲透現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展,整體護(hù)理的思想內(nèi)涵,強(qiáng)調(diào)人的整體性人是一個(gè)生理、心理、社會(huì)和精神的綜合體，其健康要受到這些方面因素的影響。人的一切均需要護(hù)

2、理，從生到死、從健康到疾病，貫穿于人生命活動(dòng)的過(guò)程。人是一個(gè)開放的系統(tǒng)，其健康取決于個(gè)體內(nèi)環(huán)境和生存的外環(huán)境兩者統(tǒng)一的整體環(huán)境的平衡與穩(wěn)定。,整體護(hù)理的思想內(nèi)涵,強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性護(hù)理是一個(gè)連續(xù)的整體，即對(duì)服務(wù)對(duì)象提供系統(tǒng)的、連續(xù)的、計(jì)劃的、保證患者的從入院到出院的不間斷護(hù)理。,整體護(hù)理的思想內(nèi)涵,強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)的整體性護(hù)理是由一些相互關(guān)聯(lián)和相互作用的要素組成的一個(gè)系統(tǒng)的整體,臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，以及護(hù)理

3、人員之間、護(hù)理人員與護(hù)理對(duì)象之間，護(hù)理人員與其他醫(yī)務(wù)人員之間都應(yīng)緊密聯(lián)系、協(xié)調(diào)一致。,整體護(hù)理的實(shí)踐特征,以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)以護(hù)理程序?yàn)楹诵膶?shí)施主動(dòng)的計(jì)劃性護(hù)理體現(xiàn)護(hù)患醫(yī)合作過(guò)程,護(hù)理程序的定義,護(hù)理程序(nursing process)是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)和增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)的方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式。理論基礎(chǔ)：需要理論、系統(tǒng)理論、溝通理論、壓力與適應(yīng)理論

4、。,護(hù)理程序的步驟,護(hù)理程序由評(píng)估（assessing）診斷（dianosing）計(jì)劃（planning）實(shí)施（imlementing）評(píng)價(jià)（evluating） 五個(gè)步驟組成。,評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施,,,,輸入,（護(hù)理對(duì)象原先的健康情況）,,,評(píng)價(jià),,,,,,未達(dá)到預(yù)定的目標(biāo),達(dá)到預(yù)定的目標(biāo),,程序中止,,再收集資料,（經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象的健康情況）,護(hù)理程序系統(tǒng)模式,,,,評(píng)估,診斷,計(jì)劃,實(shí)施,,評(píng)價(jià),,,,,,1

5、、收集資料2、整理分析 資料,1、確定護(hù)理 診斷,1、排列護(hù)理診斷 順序2、確定護(hù)理目標(biāo)3、制定護(hù)理措施4、構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃,1、實(shí)施前準(zhǔn)備2、執(zhí)行護(hù)理 計(jì)劃3、完成護(hù)理 記錄,1、收集資料2、判斷效果3、分析原因4、修訂計(jì)劃,護(hù)理程序,護(hù)理評(píng)估,評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是一個(gè)連續(xù)不斷的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，它貫穿于護(hù)理工作的始終。評(píng)估包括：收集資料整理資料分析資料,收集資

6、料,收集資料的目的為分析、判斷、和正確做出護(hù)理診斷或提出護(hù)理問(wèn)題提供依據(jù)。為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)為護(hù)理科研積累資料,資料的內(nèi)容,一般情況現(xiàn)在健康狀況既往健康情況家族史護(hù)理體檢病人心理狀態(tài)社會(huì)情況,資料的來(lái)源,病人本身主觀資料：病人的主訴，多為病人的主觀感覺(jué)。（第一來(lái)源）客觀資料：需要他人觀察，或借助醫(yī)療儀器檢出的癥狀、體征。家庭成員或與病人有關(guān)的重要成員其他保健人員繼往健康記錄各種實(shí)

7、驗(yàn)報(bào)告參考資料,收集資料的方法,觀察交談?wù)浇徽劮钦浇徽勼w格檢查（護(hù)士的工作重點(diǎn)在于區(qū)別正常與異常，在異常中以生活能否自理，肢體活動(dòng)度，感知等為重點(diǎn)）閱讀,分析整理資料,進(jìn)行分類檢查有無(wú)遺漏收集到的資料必須進(jìn)行復(fù)查及核實(shí)對(duì)資料進(jìn)行篩選與正常值比較找出異常找出相關(guān)因素及危險(xiǎn)因素,資料的分類,按馬斯洛的需要層次論分類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要,資料的分類,按Majory

8、 Gordond 11個(gè)功能性健康形態(tài)分：健康感知---健康管理形態(tài)營(yíng)養(yǎng)----代謝形態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)形態(tài)排泄形態(tài)睡眠---休息形態(tài)認(rèn)知---感知形態(tài)自我認(rèn)識(shí)—自我概念形態(tài)角色—關(guān)系形態(tài)性—生殖形態(tài)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受形態(tài)價(jià)值——信念形態(tài),護(hù)理診斷,nursing diagnosis,護(hù)理診斷的最新信息,北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（North American Nursing Diagnosis Association NANDA

9、） 每?jī)赡暾匍_一次會(huì)議，制定和修改護(hù)理診斷。（ 2012-2014 ）被NANDA正式通過(guò)的護(hù)理診斷數(shù)目已達(dá)到216個(gè)。國(guó)際通用的128個(gè)護(hù)理診斷。,護(hù)理診斷定義,護(hù)理診斷是有關(guān)個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題/生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。,護(hù)理診斷的種類,現(xiàn)存的（actual）：是描述個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康問(wèn)題/生命過(guò)程已存在的人類反應(yīng)。一般應(yīng)具有一組相關(guān)的診斷依據(jù)（即一些臨床表現(xiàn)/體征和癥狀）支持它的存在。,護(hù)理診斷的種類

10、,有……的危險(xiǎn)（risk for）：是描述一個(gè)易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康問(wèn)題/生命過(guò)程可能出現(xiàn)的人類反應(yīng)。一般應(yīng)具有導(dǎo)致易感性增加的危險(xiǎn)因素支持它的存在。,護(hù)理診斷的種類,健康促進(jìn)性的（wellness）：是描述一個(gè)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有增強(qiáng)更高健康水平的潛力。,護(hù)理診斷的陳述方式,三部分陳述P—護(hù)理診斷的名稱E—相關(guān)因素S—臨床表現(xiàn)，主要是癥狀和體征排便異常（P）：便秘（S）；與生活方式改變有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（P） ：肥胖（S）

11、；與于飲食過(guò)多有關(guān)排便異常（P） ：腹瀉（S） ；與消化不良有關(guān),護(hù)理診斷的陳述方式,二部分闡述（PE公式）護(hù)理診斷名稱（P）相關(guān)因素（E）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與癱瘓有關(guān),護(hù)理診斷的陳述方式,一部分陳述只有P，用于健康促進(jìn)性的護(hù)理診斷有精神健康增強(qiáng)的趨勢(shì)有嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)的趨勢(shì)有體液平衡改善的趨勢(shì),護(hù)理診斷的陳述方式,合作性問(wèn)題——潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：肺栓塞潛在并發(fā)癥：胎兒窘

12、迫,護(hù)理診斷在陳述時(shí)需要注意的幾個(gè)問(wèn)題,P盡量用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱E應(yīng)使用“與-----有關(guān)”知識(shí)缺乏：缺乏-----方面的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏冠心病的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)避免把醫(yī)療診斷誤作為是相關(guān)因素疼痛：胸痛：與心絞痛有關(guān)（錯(cuò)）疼痛：胸痛：與心肌確氧有關(guān)一個(gè)診斷只針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題應(yīng)以收集到的資料作為診斷依據(jù)應(yīng)為護(hù)理措施提供方向應(yīng)包括生理、心理、社會(huì)三個(gè)方面,醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別,醫(yī)

13、療診斷 護(hù)理診斷1偏向病因針對(duì)病因治療 1針對(duì)病人的反應(yīng)進(jìn)行護(hù)理2用醫(yī)療手段處理 2用護(hù)理措施解決3對(duì)一個(gè)疾病一組癥狀或體征的 3是敘述病人由病理狀態(tài)引起的行為描述，用一個(gè)名稱說(shuō)明疾病或 反應(yīng)病理改變并用于指導(dǎo)治療4一旦確定不輕易改變

14、 4 可隨病情變化而變化例如：風(fēng)濕性心臟病 生活自理能力缺陷：由心臟病心衰 二尖瓣狹窄 心輸出量不足引起 房顫 肝硬化 焦慮：與擔(dān)心疾

15、病的預(yù)后不良有關(guān),護(hù)理計(jì)劃,Nursing planning,護(hù)理診斷的排列順序,當(dāng)一個(gè)病人同時(shí)有多種問(wèn)題，即有多個(gè)護(hù)理診斷和合作型問(wèn)題時(shí)，為了決定護(hù)理的先后次序，以確定首先應(yīng)采取哪些護(hù)理措施，需要將這些問(wèn)題按其重要性和緊迫性排出主次順序。一般的排列順序是把威脅最大的問(wèn)題放在首位，其他的依次排列。,護(hù)理診斷的排列順序,首優(yōu)問(wèn)題：是指會(huì)威脅生命，需要立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。如：清理呼吸道無(wú)效、體液不足等。在緊急情況下，尤其是急重病人，可以

16、同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。,護(hù)理診斷的排列順序,中優(yōu)問(wèn)題：是指雖然不直接威脅病人生命，但也能夠?qū)е律眢w不健康或情緒變化的問(wèn)題。如：活動(dòng)無(wú)耐力、軀體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、壓力型尿失禁、有感染的危險(xiǎn)等。,護(hù)理診斷的排列順序,次優(yōu)問(wèn)題：是指那些人們?cè)趹?yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化時(shí)產(chǎn)生的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面考慮。與上述兩類問(wèn)題的不同之處，還在于病人只需要較少的幫助就能解決這些問(wèn)題。如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏

17、娛樂(lè)活動(dòng)等。,排列原則及注意,優(yōu)先解決危機(jī)生命的問(wèn)題按需要層次排列排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求潛在的護(hù)理問(wèn)題根據(jù)性質(zhì)決定序列護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)在首優(yōu)問(wèn)題上,制定護(hù)理目標(biāo),目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感的改變指定護(hù)理目標(biāo)的意義：可以明確護(hù)理工作的方向每個(gè)護(hù)理診斷都應(yīng)有相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo),目標(biāo)的分類,短期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo),如：護(hù)理診斷“便秘：與痔瘡導(dǎo)致排便疼痛有關(guān)”的目標(biāo)為①2天內(nèi)患者能夠說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素；②

18、3天內(nèi)患者學(xué)會(huì)排便時(shí)減輕疼痛的方法；③4天內(nèi)患者主訴排便時(shí)疼痛減輕；④一周后患者能每1～2天排便1次。,目標(biāo)的陳述方式,主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間、條件狀語(yǔ)的陳述方式。8小時(shí)內(nèi)（時(shí)間狀語(yǔ)）患者（主語(yǔ)）能自行（條件狀語(yǔ)）排尿（謂語(yǔ)）200ml（行為標(biāo)準(zhǔn)）,例1： 5天內(nèi) 患者 借助雙拐 行走 100米 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 條件狀語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn)例2： 2小時(shí)內(nèi) 患者

19、 主訴 疼痛緩解 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語(yǔ) 謂語(yǔ) 行為標(biāo)準(zhǔn),制定目標(biāo)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題,目標(biāo)的主語(yǔ)一定是病人，而不能是護(hù)士一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的。目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性、可行性、要在病人能力可及的范圍內(nèi)。,制定護(hù)理措施,護(hù)理措施的類型依賴性護(hù)理措施協(xié)作性護(hù)理措施獨(dú)立的護(hù)理措施制定護(hù)理措施的原則及注意護(hù)理措施切合實(shí)際

20、、確保安全、符合病情護(hù)理措施要依據(jù)護(hù)理目標(biāo)而定護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療措施相一致護(hù)理措施制定前應(yīng)許可病人及家屬參與護(hù)理措施應(yīng)符合科學(xué)性,護(hù)理措施要切實(shí)可行,,護(hù)理計(jì)劃成文,是指護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施以一定格式寫出來(lái)表格式標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃患者整體護(hù)理計(jì)劃單.doc,實(shí)施,Implementation,實(shí)施,實(shí)施是執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程準(zhǔn)備(5w)做什麼(what)誰(shuí)去做(who)怎樣做(how)何時(shí)做(when)何

21、處做(where),實(shí)施后的記錄,PIO格式：P= Problem（問(wèn)題）I= Intervention（措施）O= Outcome（結(jié)果：執(zhí)行措施后的評(píng)價(jià)，不一定達(dá)標(biāo)）PIO記錄表1.doc,評(píng)價(jià),Evaluation,評(píng)價(jià),收集資料比較資料與目標(biāo)并做出判斷目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)修訂護(hù)理計(jì)劃根據(jù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度修訂護(hù)理計(jì)劃根據(jù)新出現(xiàn)的護(hù)理診斷增加護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容,,排序問(wèn)題？診斷本身的問(wèn)題？潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

22、？,主語(yǔ)？正常？,,加上新的謂語(yǔ)？（主訴）或者給予可測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)？,主導(dǎo)者：護(hù)士？,時(shí)間？,患者主訴？,案例1-1： 李某，80歲，患肺源性心臟病13年，此次因受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。護(hù)理體檢：體溫39.6℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓148/102mmHg；病人面色潮紅，觸摸發(fā)熱，神志清楚，主訴疲乏、無(wú)力、頭痛、頭暈，病人極度煩躁，痰液粘稠不易咳出，口腔內(nèi)有一0.5cm大小潰瘍，生活不能自理。

23、 問(wèn)題思考： 1．根據(jù)上述資料，針對(duì)病人存在的健康問(wèn)題列出4～5個(gè)護(hù)理診斷，并排列優(yōu)先順序。 2．就其中一項(xiàng)護(hù)理診斷制定護(hù)理措施，并以PIO格式記錄。,案例1-1分析： 1．患者的護(hù)理診斷及排序如下：①體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)；②清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)；③焦慮：與身體健康受到威脅有關(guān)；④自理能力缺陷：與年老體弱有關(guān)；⑤口腔黏膜改變：與機(jī)體抵抗力下降有