版浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)解讀浙二

1、浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)解讀,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院潘 勝 東2014年8月29日,病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄,什么是病歷？,寶貴的文檔資料 依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)的真實記錄； 診斷疾病和決定治療方案的重要依據(jù)； 醫(yī)療診斷經(jīng)驗與技術(shù)能力學(xué)習(xí)的源泉； 臨

2、床科研和醫(yī)學(xué)教育的原始珍貴資料； 醫(yī)療過程重要的法律證據(jù)。醫(yī)院管理的依據(jù) 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平、醫(yī)療活動的指標(biāo)數(shù)據(jù)來源； 醫(yī)療管理的決策參考； 醫(yī)院評價和監(jiān)督工作的依據(jù)。,病歷的重要性,入院病歷（包括入院記錄、一般體格及?？茩z查）病程記錄（首次病程、日常病程、上級醫(yī)生查房、疑難病歷討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程、會診記錄等）各類談話記錄（72小時、病危、病重等）知情同意書（手術(shù)、操作等）出院記錄等等,病歷的主要內(nèi)

3、容,病歷書寫的基本要求,病歷資料完整，記錄內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不相互矛盾，合理復(fù)制病歷內(nèi)容。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字；下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)有查房醫(yī)師審核簽字。病歷修正應(yīng)該用雙劃線劃去，在其旁修正與補(bǔ)充，有修正人簽名和時間，不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原有字跡。打印病歷字跡清晰，手工書寫的內(nèi)容應(yīng)字跡清楚，病歷排序正確，頁碼標(biāo)示準(zhǔn)確，相關(guān)人員親筆簽字、可辨。已書寫成文的記錄不得異時重抄、重新打印。確要重抄、重新打

4、印的要保留原始記錄附在本頁后。,病歷書寫的基本要求,下級醫(yī)師使用上級醫(yī)師工號案例1：一患者在院治療期間多次搶救、告病危，后治療效果不佳，患者家屬對治療過程提出質(zhì)疑投訴至醫(yī)務(wù)科。患方：病歷是你們醫(yī)生寫的，不客觀，不能作為依據(jù)。A醫(yī)生根本不在醫(yī)院，病危談話、搶救醫(yī)囑均竟都是A醫(yī)生，并有A醫(yī)生手工簽字。要求與A醫(yī)生當(dāng)面對質(zhì)。,與病歷相關(guān)的典型案例（記錄不實）,右肘,左肘脂肪瘤,右肘脂肪瘤,家屬投訴：病理報告中送檢部位與臨床診斷不符。,

5、正確病理：左肘脂肪瘤,案例2,與病歷相關(guān)的典型案例（字跡潦草、記錄錯誤）,案例3：患者男，64歲，冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)后5小時左右開始出現(xiàn)血壓逐步下降，心率增快，經(jīng)搶救治療無效。病歷中的問題：家屬提供的手術(shù)記錄與醫(yī)方提供的手術(shù)記錄不一致。醫(yī)學(xué)會：家屬堅持醫(yī)院修改病歷不同意醫(yī)學(xué)會鑒定法院認(rèn)為：醫(yī)方對患方已復(fù)印的手術(shù)記錄進(jìn)行修改導(dǎo)致整本病歷不被認(rèn)可。醫(yī)院敗訴。,與病歷相關(guān)的典型案例（擅自修改病歷）,左膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建手術(shù)記錄：1

6、0點(diǎn)半位置建立隧道。（應(yīng)為1點(diǎn)半，病人提出）,不能隨意拷貝病歷模板，特別是左右側(cè)，容易出錯，類似案例多有發(fā)生,,市醫(yī)學(xué)會醫(yī)療損害鑒定：醫(yī)方在對患者的診療中，門診病歷及手術(shù)記錄欠規(guī)范、準(zhǔn)確，存在不足，與患者目前存在的左膝疼痛、活動功能障礙無因果關(guān)系。,與病歷相關(guān)的典型案例（病歷拷貝）,案例4：,案例5： 一患者病情危重在我院就診，家屬對搶救過程提出質(zhì)疑，出于當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗考慮原定“非醫(yī)囑出院”，主管醫(yī)師做了相應(yīng)準(zhǔn)備。后因與醫(yī)院交涉

7、未果改變主意，主管醫(yī)師于是重新書寫了死亡記錄。在封存病歷前，主管醫(yī)師突然想到要再拉一張“直線”心電圖歸入。庭審：家屬提出患者死亡記錄中死亡時間16:53，心電圖時間17:48，醫(yī)院偽造病歷。,與病歷相關(guān)的典型案例（時間邏輯錯誤）,,2014版住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)說明,較2010版修訂要點(diǎn)突出病案首頁強(qiáng)調(diào)病歷基本質(zhì)量，設(shè)置單項否決檢查要求與扣分說明一一對應(yīng)，便于操作去除原標(biāo)準(zhǔn)中重復(fù)扣分項（簽名、復(fù)制等納入書寫基本要求、刪除“診

8、療合理性、準(zhǔn)確性”一欄等）突出原則性，使標(biāo)準(zhǔn)更加靈活（鑒別診斷、術(shù)前討論等），盡量適應(yīng)臨床實際工作,關(guān)于“單項否決”,,設(shè)置目的：強(qiáng)化病歷質(zhì)量的基本要求，減少低級錯誤，提升基本質(zhì)量。確定依據(jù)：在原2010版標(biāo)準(zhǔn)中扣分值在5-10分的內(nèi)容基礎(chǔ)上結(jié)合2013年全省病歷質(zhì)控年會參會代表投票結(jié)果（前10位）確定。評分辦法：出現(xiàn)單項否決指標(biāo)即扣10分，出現(xiàn)多個單項的亦扣10分，不累計。,單項否決指標(biāo),偽造、篡改病歷的主要內(nèi)容患者基本信息錯

9、誤主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）嚴(yán)重違反診療規(guī)范和用藥原則（包括劑量）臨床病歷資料、重要的輔助檢查報告，缺失或誤歸入6. 缺失知情同意書，或知情同意書無效，包括：輸血/血液制品知情同意書 手術(shù)、麻醉、特殊診療操作知情同意書術(shù)中改變手術(shù)方案的知情同意書化療或放療知情同意書各類病情談話告知書（如入院72小時談話、術(shù)后談話等）病危（重）通知書,,7. 未按規(guī)定時限完成書寫項目之一者 入院記錄、首次

10、病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、死亡病例討論8. 圍手術(shù)期醫(yī)療文書缺失以下之一者 術(shù)前小結(jié)、重大疑難手術(shù)討論記錄、手術(shù)審批記錄、缺麻醉術(shù)前訪視單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估9. 病歷書寫資質(zhì),,病案首頁（8分）,患者基本信息錯誤（姓名、性別、身份證號碼等）單項否決患者基本信息錯誤導(dǎo)致諸多問題填寫病人身份證號太難?。?！ 身份證號填了還不如不填？？ 身份信息錯

11、誤是掛號/住院處的責(zé)任？？,依據(jù)： 2011版病住院病案首頁填寫說明,新版首頁部分新增項目說明,新生兒出生體重 、新生兒入院體重產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”新生兒出生體重：指患兒出生后第1小時內(nèi)第1次稱得的重量，要求精確到10克；,,轉(zhuǎn)科科別：超過一次以上轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。 主要診斷：對患者健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的

12、主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。入院病情：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無,藥物過敏：本次住院及既往就診過程中明確的藥物過敏史，并填寫具體藥物。 死亡患者尸檢：非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。切口愈合等級“其他”：出院時愈合情況尚未明確的狀態(tài)?！帮B腦損傷患者昏迷時間”：按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷

13、昏迷的填寫昏迷時間的總和。在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。缺省的填寫“-”。,“省五項”內(nèi)容省衛(wèi)生廳關(guān)于明確執(zhí)行新住院病案首頁有關(guān)規(guī)定的通知（浙衛(wèi)辦醫(yī)【2012】24號）,常見的首頁填寫問題,缺項錯項：身份證、入院途徑、郵編、尸檢、血型、簽名；首頁填寫的內(nèi)容與病歷內(nèi)容不一致（過敏史、出生年月等）；診斷編碼、手術(shù)及操作編碼不規(guī)范/漏編；主診斷（手術(shù)操作）選擇錯誤；手術(shù)或操作漏填。,入院記錄,主訴：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的

14、時間。主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免使用診斷名詞描述時間要盡量明確，避免用數(shù)天、數(shù)月余等急性起病、短時間入院，主訴時限以小時計算主訴有數(shù)個癥狀時，按時間順序分別列出能導(dǎo)出第一診斷特殊情況（病理確診、再入院）下可用診斷、體征代替主訴,入院記錄,現(xiàn)病史：發(fā)病情況。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。

15、記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。,現(xiàn)病史的注意事項,現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時間應(yīng)保持一致診治經(jīng)過與療效：所述疾病及藥物名稱加引號（不要遺漏用藥情況）有鑒別診斷資料（陰性資料）意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀記錄（交通事故、醉酒、人身傷害事件等）與現(xiàn)病有關(guān)的疾病，應(yīng)包括在現(xiàn)病史中；存在兩個以上不相關(guān)的疾病時，可分段或綜合記錄,入院記錄,既往史：重要臟器疾病史食物、藥物過敏史需與首頁一致說明：過敏史中有描述并可在首頁中

16、找到相應(yīng)記錄的視為一致，治療過程中發(fā)現(xiàn)的新的食物、藥物過敏情況也應(yīng)在首頁中記錄。手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史,婚育史、月經(jīng)史：結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況； （適齡結(jié)婚×）病歷不當(dāng)復(fù)制導(dǎo)致男女混淆。體格檢查：認(rèn)真查體準(zhǔn)確描述：（淺表）淋巴結(jié)無腫大用詞不能模棱兩可：心濁音界擴(kuò)大不明顯 肝略大、質(zhì)稍硬，神欠清不遺漏重要陽性和陰性體

17、征不要前后矛盾、左右錯誤專科情況，記錄鑒別診斷相關(guān)體征麻醉插管導(dǎo)致牙齒脫落引起的糾紛,,輔助檢查：“檢查互認(rèn)”記錄要求：在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明機(jī)構(gòu)名稱、檢查時間及編號。若患者入院前確未做過相關(guān)檢查，可寫“暫缺”。診斷：主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）單項否決與病案首頁中“主診斷填寫錯誤”矛盾？單項否決指的是診斷書寫錯誤，首頁中指的是填寫錯誤或選擇錯誤。,診斷排序一般原則,（1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。

18、（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。（3）原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后。（4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后（5）損傷、中毒性性疾病放在前，非此類疾病放在后。（6）傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。（7）危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。如入院時診斷不明確，用癥狀與體征時則其后列出擬似診斷。,再次入院記錄,病人因同一病種6個月內(nèi)再次入院的。書寫特點(diǎn)和要求：（1）主訴記錄本次入院的主要癥狀（或

19、體征）及持續(xù)時間。（2）現(xiàn)病史中要求先對本次住院前歷次的住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，反映主要疾病治療的效果，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（3）既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史等，如無新的內(nèi)容補(bǔ)充、可注明參閱前次病歷。體格檢查部分同入院記錄。（4）再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。（5）應(yīng)注明上次住院時間。,病程記錄,首次病程記錄病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計劃分段書寫關(guān)于“鑒別診斷” ：要求如診斷不明的寫

20、鑒別診斷分析。（原為：單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。）本次修訂后依據(jù)實際情況而定。,,,32,,,,病程記錄,上級醫(yī)師查房 新標(biāo)準(zhǔn)按主治醫(yī)師、副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）、疑難病例討論等要求合并為3條。主治醫(yī)師每周至少2次查房、副高（或醫(yī)療組長）至少1次（視為基本要求）；（住院不足1周的應(yīng)至少有一次）疑難病例：診斷不明、治療方案不確定、療效不確切。病例討論需由科主任、副高

21、以上醫(yī)師或醫(yī)療組長主持。,上級醫(yī)師查房記錄,“副主任醫(yī)師兼住院、主治醫(yī)師查房”問題 部分醫(yī)院如確因三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)不健全（二三級醫(yī)院一般不可以），由副主任醫(yī)師兼住院、主治查房時，應(yīng)根據(jù)規(guī)范對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的查房要求進(jìn)行病歷記錄； 如無主任查房，即由副主任醫(yī)師（或醫(yī)療組長查房）代替。,,日常病程記錄 入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天（包括當(dāng)天），病危隨時記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。患者病情變化、檢

22、查化驗結(jié)果、會診意見及采取的醫(yī)療措施與效果要有記錄分析。（不要簡單導(dǎo)入檢查和化驗結(jié)果）重要醫(yī)囑變更要記錄理由、注意事項及效果。搶救記錄6小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)（接）科記錄時限：轉(zhuǎn)科前、接科24小時內(nèi)。 交接班記錄：指病人治療期間更換主診醫(yī)師或醫(yī)療組長時。出院應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療范圍：臨床診斷治療活動過程中進(jìn)行的診斷、治療性操作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、氣管切開、中心靜脈壓測定、氣管插

23、管、經(jīng)組織切取病檢、各種介入治療等）腦血管介入治療、心血管介入治療、胃腸內(nèi)鏡下腫瘤切除等應(yīng)參照手術(shù)管理。其余按照有創(chuàng)診療管理。有創(chuàng)診療操作記錄：操作者非病人經(jīng)管醫(yī)師，可由相應(yīng)醫(yī)師出具報告，但記錄內(nèi)容應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范要求》，操作后回病房情況由經(jīng)管醫(yī)師書寫。,術(shù)前：主刀醫(yī)師查房、術(shù)前討論記錄（如有）、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書（明確患方意見）、麻醉術(shù)前訪視、麻醉知情同意書手術(shù)相關(guān)：手術(shù)記錄、麻醉記錄、安全核查、風(fēng)險評估、手術(shù)

24、清點(diǎn)記錄、書中談話術(shù)后：術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后談話、術(shù)后主刀查房（外院專家手術(shù)由本院一助代替，相關(guān)記錄應(yīng)有體現(xiàn)）,圍手術(shù)期相關(guān)記錄,術(shù)前主刀查房的例外情形僅限急診手術(shù)。術(shù)前討論、手術(shù)審批范圍不做明確界定，根據(jù)各醫(yī)院相關(guān)制度確定的范圍。審批前先有討論，討論的未必需報批。術(shù)前小結(jié)的例外情形限急診接診即手術(shù)的病人（此類病人一般在急診病歷上記載），在院病人急診手術(shù)術(shù)前小結(jié)可參照搶救記錄時限補(bǔ)記。新增：病情危重者手術(shù)記錄，術(shù)后即刻完成

25、。手術(shù)記錄中“術(shù)中用藥”為除麻醉用藥以外與疾病治療相關(guān)的藥物。,圍手術(shù)期相關(guān)記錄,圍手術(shù)期記錄常見問題,手術(shù)知情同意由主刀完成落實困難（暫未納入要求）；手術(shù)記錄主刀未簽字、主刀與實際不符；術(shù)前評估不充分（缺必備的檢查）；手術(shù)知情同意書中記錄的手術(shù)方式與實際的手術(shù)不一致，未見相關(guān)的補(bǔ)充談話；缺替代醫(yī)療方案；輸血量記錄多方不一致的現(xiàn)象較多；圍手術(shù)抗菌藥物使用管理制度落實不容樂觀（給藥原則、時機(jī)、持續(xù)時間、皮試記錄，髖關(guān)節(jié)置換尤

26、為混亂）,與病歷相關(guān)的典型案例（記錄不實）,手術(shù)記錄主刀醫(yī)師與實際不符案例6：某科室一患者術(shù)后切口感染長久不愈到醫(yī)務(wù)科投訴，溝通未果訴訟至法院。患方：我們是找A醫(yī)師手術(shù)的，術(shù)中A醫(yī)師沒有在（局麻病人），上臺的是另兩個年輕醫(yī)師。要求法院調(diào)查A醫(yī)師當(dāng)天的醫(yī)療工作記錄。經(jīng)查：A醫(yī)師手簽大名非常醒目出現(xiàn)在主刀上。查詢手術(shù)當(dāng)時A醫(yī)師有門診記錄，當(dāng)天有6臺手術(shù)記錄。,案例7：患者女，59歲，退休教師，雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，行雙側(cè)甲狀腺次全切除，

27、后患者因復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)節(jié)殘留起訴至法院。病歷中的問題： 手術(shù)記錄單中對左、右甲狀腺切除范圍的記錄有誤； 患者術(shù)后的B超檢查報告單有一次記錄為“雙側(cè)甲狀腺大小正常、包膜光整”。法院認(rèn)定：手術(shù)記錄、B超報告不實，醫(yī)院賠償。,與病歷相關(guān)的典型案例（記錄錯誤）,輸血、血制品使用,該部分內(nèi)容均包括“血液制品”無輸血前化驗檢查單項否決指全部缺失的情況，部分缺按缺項扣分。關(guān)于一次住院多次反復(fù)輸血、使用血制品：應(yīng)至少有一次輸

28、血前檢查，輸血液制品需要在每次輸注完畢后在病程中記錄使用情況（24小時內(nèi)記錄）。知情同意簽字可以只簽一次，不同的輸注成分需各自簽或一并告知。仍建議在知情同意書中加注說明。新增：使用后的效果評價的要求。,診療知情同意,使用貴重、自費(fèi)藥品等知情同意仍需執(zhí)行重復(fù)同一操作如病人無因病情等因素增加風(fēng)險的可不再重復(fù)告知簽字。應(yīng)在知情同意書上明確今后可能反復(fù)操作，無特殊情況不再另行簽字。未注明的在病程記錄中簡單說明，并請患方簽字。知情同意書患

29、方未簽字或重大缺陷導(dǎo)致無效的視同缺失。關(guān)于替代方案：如缺失無，可注明“無替代方案”。醫(yī)生簽字在前，患者或代理人簽字在后，時間具體到“分”,不僅是給家屬看，更多向同行展示你的水平應(yīng)該是本次住院經(jīng)過的概括必須包含核心和重要信息，重要檢查結(jié)果、重要處理措施、病情變化、出院時的狀況離院醫(yī)囑：由誰轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送目的地，聯(lián)系人，注意事項,出院記錄,出院記錄,,,,出院記錄,死亡病歷書寫死亡記錄出院時病理報告未歸，如何記錄？據(jù)實記錄，并注明

30、聯(lián)系方式，提醒患者關(guān)注病理結(jié)果；出院時病理報告欄：暫空白或暫未出后據(jù)實補(bǔ)記，并告知患者病理報告遺漏導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,案例8： 患者因上班期間被鐵水燙傷住院治療，單位提交了工傷鑒定材料。后患者與單位就賠償未能達(dá)成一致，傷者起訴。庭審中出現(xiàn)了兩份不同的出院記錄?！拌F水燙傷”VS“熱水燙傷”??！患方要求醫(yī)院給出合理解釋。經(jīng)查，經(jīng)管醫(yī)師受人所托修改了病歷。,與病歷相關(guān)的典型案例（擅自修改出院記錄）,醫(yī)囑單,“非醫(yī)囑內(nèi)容

31、”：陪客躺椅？醫(yī)囑開具或停止時間：“今日出院”排斥醫(yī)囑。對輔助檢查（如心電圖、X線、B超檢查等）或應(yīng)由醫(yī)生執(zhí)行完成的醫(yī)囑內(nèi)容（如胸腔穿刺等），臨時醫(yī)囑單中的執(zhí)行時間及執(zhí)行者欄可不填寫。補(bǔ)記醫(yī)囑需說明醫(yī)囑單可病人出院后打印。,我院在醫(yī)囑方面的規(guī)范（供參考）,1.PRN (必要時)醫(yī)囑、自動停止醫(yī)囑需要注明“執(zhí)行條件”；2.輸液醫(yī)囑需要注明輸液速度（以“滴/分”示，1ml=20滴，滴速要求可結(jié)合患者病情和藥物特性設(shè)定。）；3.微