牙周病與全身健康

1、牙周病對全身健康的影響,,,Periodontal Disease & Systemic Health,Is oral infection and inflammation a risk factor for systemic conditions?,經(jīng)歷了慢長的路程到了今天,古希臘, Hippocrates (400BC),曾記錄兩例關(guān)節(jié)疼病人在拔除口腔內(nèi)的患牙后痊愈。,歷史從這而開始:,1674年:Antony van Le

2、euwenhoek 發(fā)現(xiàn)細菌1876年：Robert Koch提出了疾病的細菌感染理論1879年：Willoughby D. Miller提出口腔感染是全身疾病病灶的概念,Willoughby D. Miller,1880年出版了一本書：The Microorganisms of Human Mouth: the Local and General Diseases Which are Caused by Them.（人類口中的微

3、生物: 由它們引起的局部和一般疾病。）1891年在Dental Cosmos雜志發(fā)表文章：The Human Mouth as a Focus of Infection.（人類的口腔是感染的焦點。）,病灶感染學說時代（1910-1952）,1900年，Hunter在British Medical Journal（英國醫(yī)學雜志）發(fā)表了Oral Sepsis as a Cause of Disease.（口腔膿毒癥是導致疾病的原因。）

4、1910年，Hunter 在Lancet（柳葉刀）上發(fā)表了 The role of sepsis and antisepsis in medicine （了膿毒癥及防腐在醫(yī)學中的作用）的文章，標志著病灶感染學說時代的開始。牙科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生普遍接受了這一概念，大量的牙被拔除。,病灶感染學說時代（1910-1952）,1938年，Cecil 和Angevine發(fā)現(xiàn)200個風濕性關(guān)節(jié)炎病人在拔除所有牙后，沒一個的癥狀有改善，有三個病人還

5、加重。1952年，JAMA（美國醫(yī)學協(xié)會雜志> ）的一位編輯注意到，去除口腔感染病灶(拔牙)不一定能治療或預防疾病,牙科和醫(yī)科的醫(yī)生們應慎思口腔感染灶是全身系統(tǒng)性疾病病因這一概念。,現(xiàn)代概念,1952-1989年，很少有人對口腔感染與全身健康的關(guān)系感興趣。1989年，Mattila等在Br Med J （英國醫(yī)學雜志）發(fā)表文章：因心臟病(急性心梗)到急診室的病人往往有口腔疾病，如齦炎、牙周炎、牙髓根尖周病等。再一次引起口腔醫(yī)學

6、界對口腔感染與全身健康的關(guān)系的興趣。從此，有關(guān)研究不斷出現(xiàn)。,牙周病對全身健康的影響,一、心血管疾病 cardiovascular diseases二、糖尿病 diabetes三、早產(chǎn)低體重兒 premature low birth weight infants 四、呼吸系統(tǒng)疾病 respiratory disorders五、消化道疾病 digestive disorders六、其它 others,一、牙周病與

7、心血管疾病,醫(yī)學研究證明，牙周病（包括牙周炎、牙周變性、牙齦萎縮等）是誘發(fā)心臟病的一個重要因素。據(jù)統(tǒng)計，在每一立方毫米的牙菌斑中有１億多個細菌，主要是革蘭氏陰性桿菌和鏈球菌。它們能分泌大量的酵素及毒素，不僅能破壞牙齒及牙周組織，還能進入血液循環(huán)，損傷血管內(nèi)皮細胞，促使膽固醇在血管壁上沉積，導致動脈粥樣硬化。同時可致血管痙攣，促使血栓形成，進而堵塞血管，引起心絞痛或心肌梗死。　　　　　　研究還發(fā)現(xiàn)，牙周炎患者因冠心病死亡或住院人數(shù)比無牙

8、周炎者高２５％。有牙病者發(fā)生冠心病的幾率是沒有牙病者的１．４倍，發(fā)生中風的為沒有牙病者的２．１倍。現(xiàn)已查明，缺牙越多，發(fā)生冠心病、中風和癡呆的幾率越大。早在20世紀初，人們就注意到了牙周病和心臟病的關(guān)系，近年來更進行了多項研究。中美心血管學術(shù)會議與歐盟國家牙病專家都認為，和高血壓、高血脂、吸煙、缺乏運動一樣，牙周病也是引發(fā)心臟病的一大因素。牙周炎會引致牙松動，咀嚼時將牙向牙尖部擠壓，把致病菌及其毒素擠壓到血管和淋巴管中，引起血小板變

9、性和凝血機制改變，導致血管痙攣，形成血栓堵塞血管，日積月累，會形成冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，甚至引發(fā)心絞痛或心肌梗死。!,,,要確定病因關(guān)系的標準:,關(guān)聯(lián)強度 (strengh of association)劑量-反應關(guān)系(dose-response relationship)時間順序 (time sequence)一致性 (consistency)特異性 (specificity)生物學合理性 (biological pl

10、ausibility)獨立于混雜因素 (independence of confounding factors),關(guān)聯(lián)強度 (strengh of association),統(tǒng)計學上有強的關(guān)聯(lián)度,則由小的誤差、偶然因素等造成的結(jié)果的可能性小，但沒有統(tǒng)計學上有強的關(guān)聯(lián)度不等于不存在因果關(guān)系。,關(guān)聯(lián)強度 (strengh of association),心血管與牙周病關(guān)系的meta分析：Meurman 等（2004）：牙周病患者患CVD

11、的增加了20%（95%CI 1.08-1.32)，腦卒中風險率更高，從2.85 (95%CI 1.78-4.56)到1.74 (95%CI 1.08-2.81)不等。Vettore 和Khader等（2004）：牙周病患者患CVD的相對風險分別為1.19 (95%CI 1.08-1.32)到1.15 (95%CI 1.06-1.25)。,關(guān)聯(lián)強度 (strengh of association),Destefano對9760名個體牙周

12、狀況與CHD的關(guān)系作了為期14年的隨訪調(diào)查，結(jié)果表明牙周炎患者發(fā)生CHD的機率比對照組高25%。50歲以下的男性牙周炎患者或無牙者CHD的發(fā)病率高出對照組72%。Beck等對1147位21-80歲男性進行了牙槽骨吸收與CHD的關(guān)系，在調(diào)整了年齡和已確定的CHD風險因素后，發(fā)現(xiàn)牙槽骨吸收與CHD、致死性CHD和腦卒中的OR值分別是1.5 (95%CI 1.0-2.1) ，1.9 (95%CI 1.1-3.4) 和1.5 (95%CI 1

13、.5-5.6) 。,劑量-反應關(guān)系(dose-response relationship),Beck等人（2001）對6017位52-75歲的牙周狀況與臨床CHD和亞臨床動脈粥樣硬化（通過B超測定頸動脈內(nèi)膜中層厚度IMT）的關(guān)系進行分析：附著喪失多(?10%的位點牙周附著喪失?3mm）且失牙多的人與附著喪失少且失牙少相比，CHD發(fā)病率更高。在調(diào)整年齡、性別、糖尿病、高血脂、高血壓和吸煙等共同變量后，重度牙周炎與頸動脈壁增厚間存在

14、顯著相關(guān)。,劑量-反應關(guān)系 (dose-response relationship),Desvarieux等（2005）：在203位54-94歲CHD者，牙周骨喪失程度與頸動脈斑塊厚度存在明顯的劑量-反應關(guān)系 。Desvarieux等（2005）：收集了1056人的齦下菌斑，用DNA技術(shù)檢測菌斑中11種牙周細菌，在調(diào)整CVD風險因素后，牙周細菌負荷與頸動脈IMT顯著相關(guān)。,時間順序 (time sequence),結(jié)果應出現(xiàn)在暴露病

15、因之后,這就需要縱向前瞻性研究。目前有10個縱向研究（3個研究牙周病與CHD、 2個研究牙周病與PAD、 5個研究牙周病與中風），牙周病的暴露在CVD前。牙周病和CVD都是慢性病，早期癥狀不明顯，要確定誰先誰后有時也難。,一致性 (consistency),要求多數(shù)的研究結(jié)果是相似的。牙周病與CHD：研究結(jié)果是不一致的，需更多的研究。牙周病與中風：研究結(jié)果有較好的一致性。牙周病與PAD：一致性好，但研究少，需更多的研究。,不一

16、致性存在的原因,牙周病變程度定量的不一致。CVD結(jié)果定量的不一致?；祀s因素的存在。,生物學合理性 (biological plausibility),有四種特異通路來解釋牙周感染與CVD的關(guān)系：細菌對血小板的直接作用；自身免疫反應；細菌侵襲和/或血管內(nèi)皮細胞或者巨噬細胞攝入細菌；致炎介質(zhì)的內(nèi)分泌樣作用。,細菌對血小板的直接作用,牙齦卟啉單胞菌和血鏈球菌表達一種膠原樣血小板凝集相關(guān)蛋白（PAAP）的毒力因子，在體內(nèi)和體外都能誘

17、到血小板凝集。,自身免疫反應,存在抗牙周致病菌和抗人熱休克蛋白的交叉反應抗體，因此自身免疫機制可能發(fā)揮作用。,細菌侵襲和/或血管內(nèi)皮細胞或者巨噬細胞攝入細菌,牙齦卟啉單胞菌能夠通過菌毛侵襲大動脈和心臟內(nèi)皮細胞。在體外把牙齦卟啉單胞菌和LDL與巨噬細胞共同孵育，巨噬細胞能夠把細菌攝入細胞內(nèi)并轉(zhuǎn)化為泡沫細胞。,致炎介質(zhì)的內(nèi)分泌樣作用,全身致炎性介質(zhì)上調(diào)，在血管組織中發(fā)揮內(nèi)分泌樣作用。牙周病患者體內(nèi)CRP和纖維蛋白原水平升高。,獨立于混雜

18、因素 (independence of confounding factors),牙周病和CVD間存在許多共同的危險因子,如年齡、吸煙、精神緊張、遺傳易感性等，研究牙周病和CVD的關(guān)系，一定要排除共同的危險因子，否則結(jié)果就沒有意義。要排除共同的危險因子，在研究的設計中一要隨機二要有足夠大的樣本。,牙周病和心臟病因果關(guān)系的證據(jù)強度,暴露 牙周病心血管病 CHD PAD 缺血性中風 關(guān)聯(lián)強

19、度 + + + + 量-效關(guān)系 + + + + 時間順序 + + + 一致性

20、 - + + + 生物學合理性 + + + + + + 獨立于混雜因素 + + + + + 整體意見

21、 支持 支持 高度支持,Brush Your Teeth, or Death!,刷牙或死亡!,二、牙周病與糖尿病,,糖尿病患者伴牙周炎時,如牙周炎沒獲得治療:,細菌進入血液，凝集血小板，可能會增加很多系統(tǒng)性疾病的風險，如CVD，CVD是糖尿病患者的頭號殺手。牙周致病菌的內(nèi)毒素進入血液，造成毒血癥。局部產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)進入血液，造成IL-6，IL-1，TNF-α和PGs水平的普遍升高。導致糖尿病患

22、者胰島素抵抗、更難于獲的糖尿病的代謝控制。,糖尿病患者伴牙周炎時,如牙周炎沒獲得治療:,由牙周炎造成的慢性炎癥會導致全身炎癥標記物CRP水平的升高，CRP和膽固醇水平是重要的CVD風險評估指標。NHANE中的3873人的研究顯示：無糖尿病、高水平CRP 患CVD的OR 1.99有糖尿病、低水平CRP 患CVD的OR 3.21有糖尿病、中水平CRP 患CVD的OR 6.01有糖尿病、高水平CRP

23、 患CVD的OR 7.73,慢性炎癥與胰島素抵抗,CRP水平與胰島素敏感性之間存在很強的獨立相關(guān)性， CRP水平高與胰島素抵抗程度高是相關(guān)的。對1047位無糖尿病者5年縱向觀察發(fā)現(xiàn)，血清CRP水平和其他炎癥標志與2型糖尿病發(fā)生明顯相關(guān)，慢性炎癥已成為2型糖尿病新的風險因素。牙周炎作為慢性炎癥性疾病，如不治療會增加機體患2型糖尿病的風險。,一個重度牙周炎患者28個牙，平均每個牙5-6 mm牙周袋, 與細菌接觸的牙周袋總面積約72

24、cm2。,三、牙周病與妊娠不良結(jié)局,牙周病與妊娠不良結(jié)局,Offenbacher等(1996)對生育期女性進行母體牙周感染與早兒童體重不足(PLBW)關(guān)系調(diào)查，結(jié)果表明PLBW者母體牙周狀況明顯差于對照組。該調(diào)查中18.2%的PLBW由牙周病引起，牙周病患者發(fā)生早產(chǎn)和PLBW的危險率是對照組的7.5倍，大于吸煙、飲酒對PLBW的影響，提示牙周病這一以前尚未認識到的危險因素對PLBW具有重要的臨床意義。,早產(chǎn)(Preterm Birth,

25、PTB),WHO的定議：任何早于３７周妊娠的生產(chǎn)為早產(chǎn)，其中早于３２周為嚴重早產(chǎn), 早于２８周為極度早產(chǎn)。,早產(chǎn)低體重兒(Preterm Low Birth Weight, PLBW),早產(chǎn)往往伴隨低體重兒。WHO的定議：出生體重＜2500g為低體重兒， ＜1500g為嚴重低體重兒， ＜1000g為極度低體重兒。,早產(chǎn)的發(fā)生率,早產(chǎn)在西方國家:11% (Goldenberg & Rouse,1998)早產(chǎn)在亞洲: 15%

26、 (Williams, etal, 2000)早產(chǎn)在中國:4%-8%,早產(chǎn)低體重兒(Preterm Low Birth Weight, PLBW),PLBW是新生兒死亡的重要原因．1995-2004某院新生兒死亡原因分析（中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12（3）：285）顯示，早產(chǎn)和低出生體重占新生兒死亡原因的第一位（22.15%）.PLBW嬰兒即使生存下來也易發(fā)各種疾?。ㄈ缦?、呼吸道感染等）.,早產(chǎn)的高危因素包括,早產(chǎn)史晚期流產(chǎn)史

27、年齡40歲患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥體重過輕(體重指數(shù)≤18 kg/m2)無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟狀況差吸毒或酗酒者孕期長期站立，特別是每周站立超過40 h有生殖道感染多胎妊娠生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。,PTB, PLBW的危險因子,與PTB, PLBW相關(guān)的危險因子很多：個體的、環(huán)境的、基因的等。母體的感染是早產(chǎn)的一個重要危險因子。感染造成的早產(chǎn)占早產(chǎn)的40%，80%的30周前的早產(chǎn)是由感染造成的，與早產(chǎn)有關(guān)的感染包括全身感染與宮內(nèi)

28、感染。,感染誘發(fā)早產(chǎn)的機制,細菌入侵到絨毛膜蛻膜間隙，細菌釋放的內(nèi)毒素和外毒素激活蛻膜細胞，產(chǎn)生多種細胞因子，如IL-1,IL-6,TNF-?等，進而激活前列腺素合成系統(tǒng)，合成和釋放前列腺素，引起子宮收縮．,牙周病與妊娠不良結(jié)局,Offenbacher等(1996):第一次報道了母體牙周健康狀況與早兒低體重兒(PLBW)的關(guān)系。孕婦如有?60個部位CAL ?3mm，與牙周健康的孕婦比，發(fā)生PLBW的危險性是7.5-7.9倍.至今有不

29、少的相關(guān)研究．,Periodontal Diseases and the Risk of Preterm Birth and Low Birth Weight: A meta-AnalysisKhader YS, Ta’ani Q. J Periodontol 2005;76(10):161-165,數(shù)據(jù)來源：２個病例對照(case-control)研究和３個前瞻性對列(prospective cohort)研究結(jié)果：與牙周健康的

30、孕婦比，牙周病孕婦有PTB的危險是4.28(2.62-6.99); PLBW的危險是5.28(2.21-12.62).結(jié)論：孕婦有牙周病會明顯增加發(fā)生PTB或PLBW的危險．,在牙周炎病變過程中,局部組織產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì) 如PGE2, IL-1, TNF-? 、MMPs等.,在牙周炎病變過程中, 細菌及其毒素進入血液.,牙周病對妊娠不良影響的可能機理,母體感染干擾了妊娠自動調(diào)節(jié)的細胞因子和激素，異常增高的TNF-α和PGE2造成早

31、產(chǎn)或PLBW。牙周病患者牙周膜內(nèi)含有大量PGE2，TNF-α，這些炎性介質(zhì)進入血流發(fā)揮胚胎毒性作用。A.a, P.g等能強有力地刺激外周血單核細胞生成TNF-α，PGE2等，LPS同時還刺激羊毛膜、滋養(yǎng)層細胞合成PGE2，TNF-α。,牙周病對妊娠不良影響的可能機理,TNF-α對胚胎的不良影響，現(xiàn)認為有如下作用：TNF-α作用于子宮合成過高的PGE2，TNF-α能使腫瘤缺血性壞死，胎盤作為外源性新生物也可發(fā)生類似反應，TNF-α對子

32、宮內(nèi)膜和蛻膜血管有直接毒性作用，并通過阻礙脂類的吸收利用導致胎兒生長遲緩。,牙周病對妊娠不良影響的可能機理,菌血癥，從羊膜完整的早產(chǎn)患者羊膜液內(nèi)分離出具核酸桿菌(F.n)，該菌是口內(nèi)常見菌而非生殖道優(yōu)勢菌。F.n可能通過牙周病導致的菌血癥到達子宮。相同的遺傳易感性，個體對牙周病和妊娠不良結(jié)局的敏感性均上升。,動物模型研究:,在懷孕大鼠的背部皮下接種P.gingivalis 或C.rectus造成生產(chǎn)的幼鼠體重明顯下降，且呈劑量依賴性，

33、即使接種滅活的P.gingivalis 或C.rectus也產(chǎn)生同樣的結(jié)果．激發(fā)機體產(chǎn)生細胞因子和前列腺素，造成血液和羊水中細胞因子和前列腺素水平的升高是引起幼鼠體重明顯下降的原因．Collins JG, et al. Infect Immun 1994;62:4356.Yeo A, et al. J Periodontol 2005;76:551.,牙周治療干預效果,Mitchell-Lewis et al (2001):牙周病

34、孕婦定期接收潔治較未獲得定期潔治的，其PTB或PLBW的發(fā)生率明顯降低(13.5% vs 18.9%)．Lopez et al (2002):牙周病孕婦在孕期２８周前給予SRP和每月的定期口腔護理，重度病人還給予了AMX+MTD，其PTB的發(fā)生率較未治療組明顯降低(1.10% vs 6.38%)．,四、牙周病和肺部感染,,牙周病和肺部感染,Christensen等(1990)報道1例患者牙痛3周后出現(xiàn)咳嗽，診斷為敗血性肺栓塞?；颊哂休p

35、度牙周炎，無敗血性肺栓塞的常見病因。膿液分離出中間型鏈球菌(S. imtermedius)，提示本病由牙周感染所致。Morris等(1994)報道一例由A.a和衣氏放線菌(A.i)混合感染引起的壞死性肺炎。肺組織活檢培養(yǎng)物為A.a和A.i，提示感染源是牙周病。,牙周病和肺部感染,肺部感染可來自吸入咽部分泌物、肺外感染經(jīng)血源性途徑擴散至肺部途徑，其中吸入途徑最為常見。潛在的呼吸道病原菌包括腸桿菌和假單胞菌等。近年來關(guān)于該菌在牙周病患者菌

36、斑中定植的報道不斷出現(xiàn)。在難治性牙周炎和成人牙周炎的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)分別有10%和14%以上的個體齦下菌群培養(yǎng)物中有腸桿菌和假單胞菌?，?口腔微生物菌群可能導致肺部感染,呼吸道致病菌容易在生物膜上定植，然后細菌被吸入而進入下呼吸道，增加感染的機會，氣管插管會促進致病菌的吸入。,口腔細菌在呼吸道感染中的可能作用,口腔致病菌吸入肺部引起感染。唾液中牙周細菌產(chǎn)生的酶改變呼吸道粘膜表面特性，促進呼吸道致病菌的粘附和定植。唾液中牙周細菌產(chǎn)生的酶破

37、壞了呼吸道致病菌表面的唾液膜。牙周炎癥產(chǎn)生的細胞因子可能改變呼吸道上皮，使其易受呼吸道致病菌感染。,唾液中牙周細菌產(chǎn)生的酶改變呼吸道粘膜表面特性，促進呼吸道致病菌的粘附和定植,P.aeruginosa 更易粘附到牙周病人的口腔粘膜上皮細胞?？谇徽衬ど掀ぜ毎砻胬w維結(jié)合蛋白（FN）減少， P.aeruginosa粘附到上皮細胞的量增加。牙周致病菌P.gingivalis等能產(chǎn)生蛋白酶，分解口腔粘膜上皮細胞表面蛋白，暴露呼吸道致病菌的

38、受體，利于其粘附和定植。,唾液中牙周細菌產(chǎn)生的酶破壞了呼吸道致病菌表面的唾液膜,呼吸道致病菌，如H.influenzae能與唾液中的粘蛋白結(jié)合，從而降低其與呼吸道上皮細胞的粘附與定植，這是機體非特異防御的一部分。唾液中牙周細菌產(chǎn)生的酶能破壞呼吸道致病菌表面的唾液蛋白膜，利于其粘附和定植。,牙周炎癥產(chǎn)生的細胞因子可能改變呼吸道上皮，使其易受呼吸道致病菌感染。,牙周炎癥產(chǎn)生的細胞因子從齦溝液進入口腔與唾液混合，一旦吸入呼吸道，會刺激呼吸道

39、上皮，造成炎性細胞的侵潤，使其易受呼吸道致病菌感染。,口腔干預預防VAP,干預措施：局部用抗生素、洗必泰漱口、刷牙等?？谇桓深A后，呼吸道致病菌在口腔的定植明顯減少，肺炎發(fā)病率明顯降低（降低40%）。,五、消化道疾病,幽門螺桿菌是慢性胃炎、胃潰瘍甚至胃癌的致病菌的觀點已得到證實，近年來關(guān)于牙菌斑是否為幽門螺桿菌的“貯庫”的研究也引起重視，不少研究者在牙菌斑和唾液中檢出幽門螺桿菌。牙周炎患者的菌斑中幽門螺桿菌(Helicobacter p