甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷

1、甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,,前 言,喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷后患者通常會(huì)后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)造成患者的病廢。盡管現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的迅速進(jìn)展，相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的豐富積累，以及各國學(xué)者的不懈努力，術(shù)中采用各種預(yù)防措施，但甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)仍時(shí)有發(fā)生。,Large goiters are prevalent in areas of iodine deficien

2、cy. (A). A woman from Switzerland operated upon by Dr. Theodor Kocher (From Kocher T: Zur pathologie und therapie deKropfes (parts I and 2). Dtsch Z Chir 4, 1874 ) (B). One hundred years later, large goiters still occu

3、r in many parts of the world, as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam, 1970.,A,B,,,,,喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率 （1）,Procaccioante等（2000）報(bào)道為1%～6%Doikov等（2001）記載的為1.5%～14%Dackiw等（2002）報(bào)道為2%～13%中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院1990年

4、至2001年，共施行各類甲狀腺手術(shù)1805例，共發(fā)生喉返神經(jīng)損傷22例，占1.2%。,喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（2）,不同的手術(shù)其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升,一. 喉返神經(jīng)臨床解剖,喉返神經(jīng)的行程喉返神經(jīng)的分支及變異 喉返神經(jīng)的分支 非折返性喉返神經(jīng) 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系,,迷走神經(jīng)在頸部的分支,,迷走神經(jīng)在頸部的分支,1. 喉返神經(jīng)的行

5、程 （1）,從上縱隔向上、向內(nèi)沿頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)斜行 第3、4氣管軟骨環(huán)水平，甲狀腺下動(dòng)脈近旁 繼續(xù)向上進(jìn)入氣管食管溝 與氣管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū) 從咽下縮肌的下緣穿過該肌入喉。,,,,,,1. 喉返神經(jīng)的行程（2）,胸部發(fā)出返回頸部，左側(cè)繞主A弓向上返，右側(cè)繞鎖骨下A向上返 頸部（食管、氣管間溝內(nèi)） 喉下神經(jīng) ①感覺支：聲門裂

6、以下喉腔粘膜 ②肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌,,,1. 喉返神經(jīng)的行程（3）,左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓水平自迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深、較接近中線，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的后方。右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈水平由迷走神經(jīng)分出，勾繞右鎖骨下動(dòng)脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側(cè)者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的前方。,2. 喉返神經(jīng)的分支（1）,喉支（支配喉）

7、 在入喉之前，于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近分 前支 支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌 后支 支配環(huán)杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜等組織 ）,,,,2. 喉返神經(jīng)的分支（2）,入喉以后，喉返神經(jīng)分為內(nèi)收支 （支配除環(huán)甲肌以外的所有喉?。┩庹怪alen袢（后外側(cè)感覺支） 與喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支相吻合（分布于聲門裂以下的喉黏膜）,2

8、. 喉返神經(jīng)在喉外分支的高度,越靠頭側(cè)分支的機(jī)會(huì)越多 60 %分布在甲狀腺下極平面以上 與之距離10.1±7.2mm8%在甲狀腺下極平面2 %在其平面以下 與之距離8.6±5.5mm,3. 喉返神經(jīng)的變異,非折返性喉返部神經(jīng)（non-reccurrent laryngeal nerve） 不常見，但卻非常重要的變異，發(fā)生率為0.39%~0.79%右側(cè)多見，常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動(dòng)脈。

9、通常為無名動(dòng)脈分支的右鎖骨下動(dòng)脈從左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時(shí)右喉返神經(jīng)沒有血管可以繞行。,,非折返性喉返部神經(jīng),可見于以下兩種情況：由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進(jìn)入環(huán)甲膜返性和非返性喉返神經(jīng)并存 罕見,,A) Normal anatomy of the recurrent laryngeal nerve. Note that on the right side the recurrent laryngeal ne

10、rve hooks around behind the subclavian artery, while on the left side this nerve passes around behind the aortic arch before ascending in the neck. B) When there is a vascular anomaly of the right subclavian artery, the

11、 recurrent laryngeal nerve no longer "recurs" around this artery but proceeds from the vagus nerve in a more transverse direction to the larynx. In such a situation, the nerve is much more likely to be damaged

12、during operation unless care is taken to visualize its course in the neck.,右側(cè)非返性喉返神經(jīng),,,,CA 頸總動(dòng)脈VN 迷走神經(jīng)NRLN 非返性喉返神經(jīng)Cartilage 甲狀軟骨Trachea 氣管,4. 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（1）,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系。 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系有以下5種類型

13、：喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈兩分支之間 喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的后方 甲狀腺下動(dòng)脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動(dòng)脈的分支相互夾持,,1、甲狀旁腺2、甲狀腺下動(dòng)脈 分支3、喉返神經(jīng),,,4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（2）,4. 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（3）,右側(cè)(１)型占50%。右側(cè)勾繞右鎖骨下動(dòng)脈近端，于頸動(dòng)脈鞘后

14、方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動(dòng)脈鞘后方較高水平斜行向上，至環(huán)狀軟骨水平急轉(zhuǎn)向內(nèi)在甲狀腺側(cè)方中下1/3處分兩支入甲狀腺。,4. 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（4）,左側(cè)(３)型占56%。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的分支關(guān)系密切，而與甲狀腺下動(dòng)脈主干相距尚有一定距離。,,,,,,,,,,,,,,,二. 甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的常見原因,病理分型 手術(shù)術(shù)

15、式和次數(shù) 手術(shù)醫(yī)師年資高低 是否顯露喉返神經(jīng),1. 病理分型,甲狀腺疾病的病理分類與手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有明顯的關(guān)系。 甲狀腺惡性組織易于向周圍組織浸潤侵犯，造成了手術(shù)難度增大；同時(shí)，手術(shù)范圍增大，也增加了喉返神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。,,2. 手術(shù)術(shù)式和次數(shù),術(shù)式的選擇直接影響了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率較高也與其選擇全切除有關(guān)。再次手術(shù)高達(dá)15%～33.9%。手術(shù)后造成

16、組織粘連、變異，再次手術(shù)容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。,,3. 手術(shù)醫(yī)師年資高低,喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)亦密相關(guān)，初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其喉返神經(jīng)損傷較低，取得一定經(jīng)驗(yàn)后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累會(huì)逐漸有所下降。,,4. 是否顯露喉返神經(jīng)（1）,自1938年Iahey提出甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來，一直存在爭議。反對顯露者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)的過程其本身就容易損傷喉返神經(jīng)，過多的顯露可能使局部術(shù)后粘連

17、、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。贊同顯露者認(rèn)為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過程中很少會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時(shí)麻痹而最終能復(fù)原。,,甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷價(jià)值的Meta分析,廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國內(nèi)多個(gè)數(shù)據(jù)庫符合入選標(biāo)準(zhǔn)的19個(gè)對照臨床研究，對9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進(jìn)行Meta分析，旨在定量評(píng)價(jià)國內(nèi)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對預(yù)防喉返神

18、經(jīng)損傷的價(jià)值。結(jié)果顯示，19個(gè)對照臨床研究中，顯露喉返神經(jīng)病例的喉返神經(jīng)損傷率低(比數(shù)比OR 0.29，95%的可信區(qū)間95%CI 0.16～0.54，P<0.001)。結(jié)論認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率。,4. 是否顯露喉返神經(jīng)（2）,顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何正確掌握顯露喉返神經(jīng)的適應(yīng)證，既不盲目地對所有病人實(shí)行常規(guī)顯露，又能夠有效地降低喉返神經(jīng)損傷率。切忌在手術(shù)者缺乏

19、應(yīng)有的有關(guān)喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖知識(shí)或辨別喉返神經(jīng)的能力時(shí)而盲目去顯露神經(jīng)，同時(shí)也不要因刻意追求全程暴露神經(jīng)而過多剝離從而引起營養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損傷，反而導(dǎo)致了喉返神經(jīng)的損傷。,三. 如何尋找喉返神經(jīng)？（1）,對于外科醫(yī)師來說，顯露喉返神經(jīng)是一件較高難度、富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。顯露喉返神經(jīng)操作總的原則： 所有的動(dòng)作都要精致細(xì)微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側(cè)帶分?jǐn)?shù)層薄纖維膜直視下清晰無誤地層層打開，切不可大片組織

20、分離剪切。,三. 如何尋找喉返神經(jīng)？（2）,在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找在喉返神經(jīng)入喉處尋找 在甲狀腺側(cè)后方尋找 右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找 以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志,1. 在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找,甲狀腺下動(dòng)脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經(jīng)走行其中，甲狀腺下靜脈離開甲狀腺下極后在氣管前方縱行經(jīng)胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側(cè)方的喉返神

21、經(jīng)有更遠(yuǎn)的距離，其間充滿疏松組織，將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，在甲狀腺下動(dòng)脈下方與甲狀腺下靜脈間的無血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_，就可以找到喉返神經(jīng)。,,2. 在喉返神經(jīng)入喉處尋找,喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽引，緊貼上極背側(cè)稍作分離，即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點(diǎn)。,,于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經(jīng)入喉處尋找,,,,雙側(cè)喉返神經(jīng)都經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方。術(shù)

22、中掀起甲狀腺側(cè)葉后切開后鞘即可見氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，多與甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉，左側(cè)多在血管后，右側(cè)多在血管前。,,,,甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志,3. 在甲狀腺側(cè)后方尋找,喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè)，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離，在開闊的術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自然地在分離平面以外。,,4.右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找,緊貼頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開臟層筋膜，可以找到頸動(dòng)脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方

23、的甲狀腺下動(dòng)脈主干。,,5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志,當(dāng)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，往往可以將異常的淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率極高，此時(shí)喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴結(jié)的深面。,,,,,,,,,右側(cè)甲狀腺全切時(shí)于甲狀腺下動(dòng)脈上方分離顯露喉返神經(jīng)，切除后圖象,甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈串珠狀腫大，且互相粘連成團(tuán)，將喉返神經(jīng)完全包繞其中，不得已剔除

24、大部分癌組織，而與神經(jīng)相連的少量癌組織殘留。,,,,,,四. 醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（1）,主要原因,過度牽拉縫線結(jié)扎電灼鉗夾瘢痕粘連壓迫離斷術(shù)后水腫血腫壓迫,四. 醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（2）,損傷部位以近環(huán)甲關(guān)節(jié)處 甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面。此處的損傷約占 80%以上。甲狀腺中下部 而真正在神經(jīng)跨過甲狀腺下動(dòng)脈平面附近的損傷約占16%。,五. 預(yù) 防 （1）,采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉，

25、不僅麻醉效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶發(fā)音功能，對監(jiān)測喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。熟悉正常解剖及變異。手術(shù)操作精細(xì)。在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時(shí)，不得超 過甲狀軟骨下角平面。,五. 預(yù) 防 （2）,分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，采用膜內(nèi)結(jié)扎法，即切除腺體的同時(shí)，在其背側(cè)固有膜內(nèi)分別結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈各分支 。分離腺體背面及解剖甲狀腺下動(dòng)脈主干時(shí)，切勿將腺體過于內(nèi)翻，以免損傷位于腺體背面的喉返神經(jīng) 。,五. 預(yù) 防 （

26、3）,甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除腺體時(shí)，不得過度深入腺體背面，必須保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織 。腺體切面止血或縫合時(shí)．注意不要鉗夾過多組織，縫針不要刺入過深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫線應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎神經(jīng) 。,五. 預(yù) 防 （4）,鑒于右側(cè)喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)較多，作兩側(cè)腺體大部分切除時(shí)，右側(cè)可多保留些組織，左側(cè)可多切或全切腺體。 在甲狀腺后被膜（Be

27、rry韌帶）附近有較多來自氣管、食管的致血管分支，分離時(shí)要小心，出血時(shí)不能忙于嵌夾，以防副損傷。,五. 預(yù) 防 （5）,個(gè)體化顯露喉返神經(jīng) 以下情況應(yīng)解剖喉返神經(jīng)： 甲狀腺癌需行甲狀腺全切時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖甲狀腺予以保護(hù) 良性病變?nèi)绻挥诤蟊衬げ?、氣管旁、病變廣泛或較大，與喉返神經(jīng)接近 巨大甲狀腺腫行全切或次全切時(shí)，因常有喉返神經(jīng)移位，估計(jì)操作困難，最好予以顯露保護(hù)無論良惡性疾病，擬行一葉全切時(shí)，均應(yīng)顯露保護(hù),六. 單側(cè)喉返神經(jīng)損

28、傷治療,藥物治療 神經(jīng)營養(yǎng)藥 糖皮質(zhì)激素 擴(kuò)張血管藥物 理療 超短波、針灸（透刺廉泉為主）等 聲音訓(xùn)練杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)聲帶內(nèi)注射術(shù) “最終”治療方法 單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)式,單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù),目的：選擇性地使麻痹的聲帶內(nèi)收肌獲得再神經(jīng)，恢復(fù)喉的

29、生理性發(fā)音功能？喉返神經(jīng)減壓術(shù)喉返神經(jīng)端端吻合頸襻主支與喉返神經(jīng)吻合 頸襻神經(jīng)植入術(shù) 頸襻神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)自體靜脈移植橋接法,單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù),評(píng)價(jià)：喉返神經(jīng)減壓術(shù)效果最佳喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸襻主支吻合術(shù)也能有效地恢復(fù)喉的發(fā)音功能喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病程、神經(jīng)損傷程度、類型而定,單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（1）,現(xiàn)在的觀點(diǎn)是通過肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是： 探查越早越好，而不是傳統(tǒng)講

30、的等待六個(gè)月再治療。,單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（2）,術(shù)中懷疑喉返神經(jīng)損傷，毫不猶豫地施行患側(cè)喉返神經(jīng)全程探查，并根據(jù)傷情采用不同的手術(shù)方式予以一期修復(fù)。 手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)損傷， 6個(gè)月內(nèi)經(jīng)喉內(nèi)肌的神經(jīng)肌電圖檢查判斷無望恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)功能的患者，主張?jiān)谑状问中g(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。病程6個(gè)月以上的喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹，要求環(huán)杓關(guān)節(jié)無固定。,七. 喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控與功能評(píng)估,術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)控可準(zhǔn)確地進(jìn)行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀

31、態(tài)，并可對受損神經(jīng)功能的預(yù)后提供安全可靠的客觀指標(biāo)，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)手術(shù)中的監(jiān)控開展較晚，國外自20世紀(jì)80年代后期開始應(yīng)用于臨床，國內(nèi)喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)剛剛起步，這方面文獻(xiàn)報(bào)道很少。,1. 喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的方法（1）,喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控需要神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，其實(shí)質(zhì)是一種誘發(fā)肌電圖儀，通過脈沖電流刺激喉返神經(jīng)誘發(fā)其支配的肌肉的肌電活動(dòng)，進(jìn)而通過插入肌肉或肌肉表面的多道電極收集記錄肌肉動(dòng)作電位，也就是肌電圖。,1. 喉返神經(jīng)

32、實(shí)時(shí)監(jiān)控的方法（2）,神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)儀由放大器、示波器、刺激器、聲反應(yīng)系統(tǒng)組成。將肌電圖活動(dòng)放大后記錄下來，轉(zhuǎn)換成波形和聲音信號(hào)，并通過監(jiān)視器和揚(yáng)聲器顯示出來，當(dāng)手術(shù)醫(yī)師的手和眼用于手術(shù)時(shí)，可通過聽覺監(jiān)測神經(jīng)功能。以喉返神經(jīng)為例，神經(jīng)受到單個(gè)機(jī)械的或電刺激時(shí)，顯示的喉肌肌電活動(dòng)能確定喉返神經(jīng)解剖走向，快速限制解剖范圍，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，并可評(píng)估神經(jīng)功能的完整性。,2. 喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的應(yīng)用,1989年到1995年Echeverri等

33、在70例甲狀腺手術(shù)中用電生理神經(jīng)刺激方法辨認(rèn)喉返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)有80側(cè)的喉返神經(jīng)有被損傷的危險(xiǎn)，這是臨床上首次應(yīng)用電生理神經(jīng)刺激方法術(shù)中辨認(rèn)喉返神經(jīng) 。2003年潘凱等在20例復(fù)雜甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用Neurosign100神經(jīng)探測儀探尋定位和保護(hù)喉返神經(jīng)，認(rèn)為神經(jīng)探測儀對保護(hù)喉返神經(jīng)免于誤傷有著較大的臨床意義。,3.術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控的問題與展望,術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控?zé)o論多么先進(jìn)高級(jí)，也不能代替詳盡的神經(jīng)解剖知識(shí)，也不能代替熟練的手術(shù)技巧

34、和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。神經(jīng)監(jiān)控儀器使用不當(dāng)也可以造成并發(fā)癥。如刺激電流過大導(dǎo)致皮膚燒傷 。,4. 術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控小結(jié),術(shù)中實(shí)時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)控可明顯減少醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷，增加了手術(shù)安全范圍，此項(xiàng)技術(shù)在國外常規(guī)使用已使甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷率降至1%以下。國內(nèi)喉返神經(jīng)的術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控才剛剛起步，進(jìn)一步改進(jìn)和完善監(jiān)護(hù)設(shè)備，建立統(tǒng)一的規(guī)范的監(jiān)控指標(biāo)，最終達(dá)到顯著降低甲狀腺手術(shù)中醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷是今后研究的重要課題。,The end,謝