甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因及教訓(xùn)

1、,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,喉返神經(jīng)損傷的原因及教訓(xùn),華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科,陳建立,Serving up the secret,喉返神經(jīng)損傷是嚴(yán)重影響患者生活的并發(fā)癥,甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率0.8%-7.8%,雙側(cè)損傷可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息死亡,單側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音疲勞,,,,,喉返神經(jīng)損傷的發(fā)病率統(tǒng)計(jì),縫線結(jié)扎傷,發(fā)生率 20% 40% 60%

2、 80% 100%,25%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,43%( 28/65）,75%,48%（31/65),瘢痕粘連傷,,9%（6/65),切斷傷,近環(huán)甲關(guān)節(jié)處,甲狀腺中下部,,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,喉返神經(jīng)(RLN)損傷病例分析,喉返神經(jīng)損傷病例分析,,病例1：處理甲狀腺下極時(shí), 不解剖分離 喉返神經(jīng) 甲狀腺腺葉切除患者，大塊鉗夾、結(jié)扎下

3、極血管主干。術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)橫斷, 即刻行神經(jīng)斷端吻合, 術(shù)后 2個(gè)月恢復(fù)正常。,教訓(xùn)：結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí), 應(yīng)緊貼甲狀腺被膜, 分支結(jié)扎出入下極的血管, 或明確無 喉返神經(jīng)與下極血管伴行時(shí)再結(jié)扎。,喉返神經(jīng)損傷病例分析,,病例2：不了解 RLN的分支情況, 誤傷主支。,教訓(xùn)：40%的 RLN入喉前會(huì)分成 2支或多支, 但部分氣管 、食管的喉外分支較早且與主支相隔較遠(yuǎn)。如發(fā)現(xiàn) RLN較細(xì)時(shí), 要考慮存在其他分支的可能,解剖出的 RL

4、N最好顯露至入喉部,解剖出甲狀腺下極部分 RLN喉外分支, 誤認(rèn)為找到了 RLN主支,即開始大塊鉗夾結(jié)扎, 后發(fā)現(xiàn)另一主支被橫斷, 遂行神經(jīng)斷端吻合, 術(shù)后 3d, 病人出現(xiàn)聲嘶癥狀, 近 3個(gè)月才完全恢復(fù)正常。,喉返神經(jīng)損傷病例分析,,病例3：電熱灼傷、瘢痕形成壓迫 RLN,教訓(xùn)：喉返神經(jīng)走行全程徑路附近禁用電刀、超聲刀。,在 RLN附近用電凝止血, 導(dǎo)致長(zhǎng)約 0.8cm的 RLN和周圍組織瘢痕樣改變, 術(shù)后 2d內(nèi)出現(xiàn)聲

5、嘶, 經(jīng)再次手術(shù)松解粘連, 術(shù)后近 3個(gè)月恢復(fù)正常。,喉返神經(jīng)損傷病例分析,,病例4： 出血時(shí)鉗夾或縫扎 RLN,教訓(xùn)：在 RLN入喉處附近, 常有密集的網(wǎng)狀血管, 損傷后易出現(xiàn)出血。出血量較大時(shí), 宜先壓迫出血部位, 吸盡周圍積血,壓迫 30s后輕輕松開, 邊用吸引器吸引邊尋找出血部位, 鉗夾后用細(xì)絲線結(jié)扎。 切忌盲目鉗夾和電凝止血。,臨床醫(yī)師在RLN入喉處鉗夾止血，縫扎神經(jīng), 手術(shù)松解縫線后聲帶恢復(fù)正常 。,,喉返神經(jīng)損傷病

6、例分析,,病例5：縫扎或包膜牽拉 RLN致其損傷,教訓(xùn)：甲狀腺大部切除需縫扎腺體時(shí), 需充分游離外側(cè)被膜, 不要縫扎過深, 防止RLN被牽扯損傷,臨床醫(yī)師行甲狀腺大部切除術(shù)時(shí), 未解剖神經(jīng), 縫扎過深或縫線牽拉 RLN, 導(dǎo)致聲嘶。,,喉返神經(jīng)損傷病例分析,,病例6：神經(jīng)位置變異,教訓(xùn)：對(duì)巨大甲狀腺腫物及甲狀腺癌患者，要全程暴露神經(jīng),2例甲狀腺癌及 1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)病人, 甲狀腺背側(cè)結(jié)節(jié)和氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)明顯腫大, 使

7、RLN位置外移、變淺,離開了氣管食管溝, 其中 1例位于腫大淋巴結(jié)的淺面, 術(shù)中切除部分 RLN, 導(dǎo)致永久性 RLN損傷。,,,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,如何避免喉返神經(jīng)損傷,,,,過去,甲狀腺后被膜內(nèi)切除,一般不推薦顯露喉返神經(jīng),保護(hù)喉返神經(jīng)的最好方法就是遠(yuǎn)離,,,,現(xiàn)在,精細(xì)化被膜解剖法,顯露喉返神經(jīng)法,逐漸實(shí)踐“主動(dòng)保護(hù)”的理念，即建立在精細(xì)解剖和顯露基礎(chǔ)上的神經(jīng)保護(hù),,,,甲狀腺外科行腺葉切除以上的手術(shù)時(shí)，必須正

8、確理解Berry韌帶、Zukerkandl結(jié)節(jié)（或突起）與喉返神經(jīng)的關(guān)系。熟悉這三者的關(guān)系，沿甲狀腺被膜小心剝離，顯露、確認(rèn)喉返祌經(jīng)，則不會(huì)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,要點(diǎn),,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,熟悉喉返神經(jīng)的解剖走形,,,,左右側(cè) 喉返神經(jīng)走形的差異,左,左,右,垂直上行,斜行上行,氣管與神經(jīng)交角約30°,鎖骨下動(dòng)脈,主動(dòng)脈弓,喉返神經(jīng),,右側(cè),左側(cè),喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的位置,后方,前方,分枝間,61%,12%,27%,77%,2%,21%,,,,喉不返神經(jīng),喉不返神經(jīng),通常情況,右喉返神經(jīng),右鎖骨下動(dòng)脈,氣管,甲狀軟骨,環(huán)狀軟骨,右鎖骨下動(dòng)脈,頭臂干,,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,熟悉甲狀腺外科的解剖標(biāo)志,,,,Berry韌帶,1888年，Berry報(bào)道有堅(jiān)韌的韌帶將甲狀腺葉的后內(nèi)方同定于環(huán)狀軟骨與氣管背面,近年來，該韌帶與喉返神經(jīng)的關(guān)系被人誤

10、解,多數(shù)文獻(xiàn)出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因估計(jì)是將Berry韌帶周圍粘連緊密的纖維組織誤認(rèn)為韌帶。,,,,Zukerkandl結(jié)節(jié)（或突起）,1902年，Zukerkandl在甲狀旁腺研究論文中報(bào)道了甲狀腺背面的解剖，認(rèn)為甲狀腺后側(cè)存在著結(jié)節(jié)或突起,,,,Zukerkandl結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)的關(guān)系,Zukerkandl結(jié)節(jié)外后側(cè)剝離，將結(jié)節(jié)向前方翻轉(zhuǎn)，即可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。偶爾可見喉返神經(jīng)于Zukerkandl結(jié)節(jié)外側(cè)通過。,,,,甲狀軟骨下角和環(huán)

11、狀軟骨-氣管-食管的交界,喉返神經(jīng)于環(huán)狀軟骨-氣管-食管的交界處人喉。該交界點(diǎn)是重要的解剖標(biāo)志但難以觸及與該交界點(diǎn)相接的甲狀軟骨下角容易觸知，因此甲狀軟骨下角可作為識(shí)別喉返神經(jīng)人喉處的簡(jiǎn)便標(biāo)志。,,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,喉返神經(jīng)的辨認(rèn)途徑,,,甲狀腺下動(dòng)脈下方,喉返神經(jīng)入喉處,甲狀腺側(cè)后方,右側(cè)可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找,以腫大淋巴結(jié)為尋找標(biāo)志,,如何尋找喉返神經(jīng),,,,在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找,由于精細(xì)被膜技術(shù)的開

12、展，目前此技術(shù)不常用,,,,在喉返神經(jīng)入喉處尋找,,,,在甲狀腺側(cè)后方尋找,,,,右側(cè)可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找,,,,以腫大淋巴結(jié)為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志,,,,氣管食管溝內(nèi)無法找到喉返神經(jīng)時(shí),喉不返神經(jīng)于甲狀軟骨下緣高度自迷走神經(jīng)發(fā)出，直接人喉。如氣管食管溝內(nèi)未找喉返神經(jīng)時(shí)，要想到喉不返神經(jīng)的可能。。,,,,喉返神經(jīng)走形異常----喉不返神經(jīng),,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,重溫甲狀腺腺葉切除過程,,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神

13、經(jīng)損傷及其防治,1 . 手術(shù)開始前,手術(shù)前標(biāo)記,體位,,,,術(shù)前標(biāo)記與體位,,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,2. 頸前肌群的處理,,,,,頸前肌群的處理方法,1、正中法2、橫切法3、側(cè)方法,,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,3. 甲狀腺腺葉側(cè)方的處理,,,,打開甲狀腺外科被膜,切斷甲狀腺中靜脈,,,,甲狀腺腺葉側(cè)方的處理,,,,甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷及其防治,4. 甲狀腺上極的處理,,,,,甲狀腺上極的處