甲狀腺的外科教案

1、2024/3/3,甲狀腺疾病,,2024/3/3,解剖生理概要血液供應(yīng)： 甲狀腺上、下動脈。甲狀腺上、中、下三 根主要靜脈。毗鄰器官： 甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)。功能及結(jié)構(gòu)單位（濾泡）： 合成、儲存、分泌甲狀腺素(T3、T4)。,2024/3/3,,,,,2024/3/3,形狀、位置、血管、神經(jīng),,2024/3/3,,,2024/3/3,,2024/3/3,2024/3/3,,2024/3/3,甲狀腺功能(

2、合成分泌甲狀腺素),甲狀腺素主要作用： 1. 加快全身細胞利用氧的效能、加速蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解，增加熱量的產(chǎn)生。 2. 促進人體的生長發(fā)育，主要是大腦和長骨。,2024/3/3,甲狀腺調(diào)節(jié)系統(tǒng),甲狀腺功能受大腦皮層—丘腦—垂體—甲狀腺軸控制系統(tǒng)與甲狀腺自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)控制。①下丘腦（TRH）→垂體（TSH） →甲狀腺（T3、T4）軸。②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑；

3、缺碘→甲狀腺攝碘↓，T3 、T4合成↓。,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,甲狀腺影象學檢查,普通X照片CT檢查MRI檢查B超聲波檢查核素掃描,2024/3/3,,單純性甲狀腺腫（simple goiter）,2024/3/3,病 因,攝入碘不足—地方性(甲狀腺腫）。 甲狀腺素需要量增加—生理性。 甲狀腺素合成分泌障礙—散發(fā)性或先天性。,2024/3/3,病因分類,地方性 散發(fā)性（久食

4、含有硫脲的蘿卜，白菜等） 生理性 先天性（缺乏合成甲狀腺素所需的酶）,2024/3/3,發(fā)病機制,甲狀腺素↓或相對↓→反饋使促甲狀腺素（TSH）分泌↑→刺激甲狀腺增生腫大呈彌漫性（單純性甲狀腺腫）→增生擴張的濾泡聚積成多個大小不等的結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腺腫）。部分退行性變而形成囊腫、纖維化、鈣化。,2024/3/3,病理生理,1.甲狀腺增生2.結(jié)節(jié)形成3.自主功能形成：繼發(fā)性甲亢4.癌變,2024/3/3,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫

5、大早期：彌漫性、對稱、光滑； 繼續(xù)發(fā)展：單個或多發(fā)結(jié)節(jié)；巨大甲狀腺腫： 壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)）；胸骨后甲狀腺腫： 壓迫癥狀（氣管、食管、喉返神經(jīng)、靜脈）。,2024/3/3,臨床表現(xiàn),一般無全身癥狀?；A(chǔ)代謝率正常。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可繼發(fā)甲亢、惡變。,2024/3/3,,2024/3/3,,Large goiters are prevalent in areas of iodine deficiency

6、. (A). A woman from Switzerland operated upon by Dr. Theodor Kocher (From Kocher T: Zur pathologie und therapie deKropfes (parts I and 2). Dtsch Z Chir 4, 1874 ) (B). One hundred years later, large goiters still occur

7、in many parts of the world, as demonstrated in this woman from a mountainous region of Viet Nam, 1970.,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,臨床表現(xiàn)了解居住區(qū)周圍有無類似病情化驗甲功（T3、T4）正常甲狀腺掃描或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)彌漫性腫大—甲狀腺穿刺結(jié)節(jié)—術(shù)中

8、冰凍切片,診斷,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,預　防,碘鹽（10-20kg鹽+碘化鉀或碘化鈉1g)流行地區(qū)肌注碘油,2024/3/3,治　療,青春期、妊娠等生理性甲狀腺腫，多食含碘豐富的食品，如海帶、紫菜等。20歲以下單純性甲狀腺腫，可用小劑量甲狀腺素，抑制TSH分泌，緩解甲狀腺增生和腫大。,2024/3/3,手術(shù)指征,壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫影響生活和工作者。

9、繼發(fā)甲亢。疑有惡變。,2024/3/3,,甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)的外科治療,2024/3/3,分　類,原發(fā)性甲亢：最常見，又稱Graves病、毒性甲狀腺腫或突眼性甲狀腺腫。年齡：20-40歲。繼發(fā)性甲亢：較少見，指繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢。年齡：40歲以上。高功能腺瘤：少見，腺體內(nèi)出現(xiàn)單個或多個自主性高功能結(jié)節(jié)。,2024/3/3,甲亢的病因,原發(fā)性甲亢：自身免疫性疾病繼發(fā)性甲亢：結(jié)節(jié)本身自

10、主分泌紊亂高功能腺瘤：結(jié)節(jié)本身自主分泌紊亂,2024/3/3,臨床表現(xiàn),女性發(fā)病率高：男女之比為1∶4。甲 狀 腺表現(xiàn)：不同程度腫大，震顫、血管雜音。眼 征：眼球突出、眼裂增寬，極少數(shù)為惡性突眼，由于球后脂肪水腫、充血、增生所致，與甲亢程度無關(guān)。交感神經(jīng)興奮：性情急燥、失眠、多汗、雙手顫抖。,2024/3/3,臨床表現(xiàn),代謝亢進：食欲亢進、食量大但消瘦、怕熱。心血管系統(tǒng)：心慌、心率100次/分以上、脈壓差增大。

11、消化系統(tǒng)：腹瀉、饑餓感。內(nèi)分泌紊亂：月經(jīng)失調(diào)、流產(chǎn)、不孕。其它,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,診 斷（測基礎(chǔ)代謝率),① 方法： 基代測定器:可靠。 根據(jù)脈壓、脈率粗測，簡便易行。② 條件： 清晨安靜、空腹。,2024/3/3,診 斷（測基礎(chǔ)代謝率),③判斷標準： 根據(jù)公式: 基代=（脈率+脈壓）-111　　正常:

12、7;10% 輕度:+20～30% 中度:+30～60% 重度：>﹢60%④ 意義：判斷病情程度、指導治療。 不是所有基代↑都是甲亢，如發(fā)熱、高血壓、糖尿病、心衰等因素影響。,2024/3/3,診 斷,甲狀腺Ⅰ131攝取率正常：24h攝取總量30～40%甲亢：2h 25%↑ 24h 50%↑ 高峰前移甲功全套 T3 T4↑、TSH↓、抗體（

13、+）,2024/3/3,外科治療,方法：甲狀腺大部切除術(shù)，切除約80～90%（包括兩葉腺體的大部及峽部）兩葉各留成人拇指末節(jié)大小。適應(yīng)癥：?、僦卸纫陨显l(fā)性甲亢； ② 繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤； ③伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺； ④ 藥物或Ⅰ131 治療不適應(yīng)或失敗者。,2024/3/3,46,外科治療,優(yōu)缺點優(yōu)點:①療效確切，可使90～95%中度以上原發(fā)甲亢及所有繼發(fā)性甲亢及高功能腺瘤獲痊愈?！　?②解除壓迫癥狀。缺

14、點:①手術(shù)有并發(fā)癥。　 ②部分病人出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)（4～ 5%），極少數(shù)出現(xiàn)甲減。,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,,2024/3/3,術(shù)前準備（一般準備）,安慰、鎮(zhèn)靜。全面檢查了解病情：①頸部攝片：了解氣管、食管受壓情況。②心臟：仔細查體、心電圖等檢查有無甲亢性心臟病。③喉鏡檢查：確定聲帶功能。④測

15、定基礎(chǔ)代謝率：了解甲亢程度，確定能否進行手術(shù)。,2024/3/3,術(shù)前準備（藥物準備）,①抗甲狀腺藥物治療→甲亢癥狀基本控制（情緒穩(wěn)定、睡眠良好、體重增加、脈率90次/分↓、基代<+20%）→服碘（盧戈氏液）3d tid，逐日逐次增加1d至16d tid維持（約2-3周）→手術(shù)。②服碘（2-3周）→癥狀基本控制→手術(shù)。 硫氧嘧啶類藥物能使甲狀腺腫大和動脈充血因此必須加用碘劑使腺體變硬，減少術(shù)中出血。

16、,2024/3/3,術(shù)前準備（藥物準備）,③心得安20-60mg q6h 連用4～7天，使甲亢癥狀控制，術(shù)前1～2h口服1次→手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)服用4～7天。④碳酸鋰0.5 tid 7～10天 →手術(shù)。,2024/3/3,術(shù)前準備（藥物準備）,服碘劑注意事項① 碘劑抑制甲狀腺素釋放，不能抑制合成，一 旦停用，大量激素釋放入血，加重亢甲，只有手術(shù)病人才能服用。② 服碘后，注意觀察甲狀腺變化，表現(xiàn)為變小變硬、血管雜音減小等（血流量減少

17、），有利于手術(shù)。③ 碘劑對粘膜有刺激作用，不可直接服用。④ 服碘劑前應(yīng)計算好手術(shù)日期，服碘時間不宜超過3周。⑤ 術(shù)后繼續(xù)服用，方法與術(shù)前用量相反。,2024/3/3,術(shù)后并發(fā)癥,呼吸困難和窒息　原因：出血、喉頭水腫，氣管軟化?！”憩F(xiàn)：進行性呼吸困難，煩躁、青紫、窒息。 處理：①術(shù)后常規(guī)床旁備氣管切開包。　　　?、诔鲅卟鸪p線、止血。　　　　③喉頭水腫藥物治療無效或氣管軟化應(yīng)緊急行氣管切開。　　　?、芫o急情況來不及氣

18、管切開行粗針環(huán)甲膜穿刺。,2024/3/3,術(shù)后并發(fā)癥,喉上神經(jīng)損傷　原因：術(shù)中損傷，處理甲狀腺上極時離　　　腺體太遠?！”憩F(xiàn)：內(nèi)支為嗆咳，外支音調(diào)降低?！≈委煟豪懑煛I養(yǎng)神經(jīng)藥物，治療后多　　　可恢復。,2024/3/3,術(shù)后并發(fā)癥,喉返神經(jīng)損傷原因：術(shù)中處理甲狀腺下極時損傷，血　　　腫或瘢痕壓迫、牽拉所致。　表現(xiàn)：單側(cè)損傷——聲音嘶啞　　　　雙側(cè)損傷——失音或室息　治療：牽拉、血腫壓迫等為暫時性，經(jīng)　　　理療藥物治療3

19、-6月可恢復，永久　　　性不易恢復。,2024/3/3,喉的神經(jīng)正面觀,2024/3/3,喉的神經(jīng)背面觀,2024/3/3,術(shù)后并發(fā)癥,手足抽搐原因：術(shù)中損傷、誤切甲狀旁腺使血鈣下降。表現(xiàn)：術(shù)后1-3天發(fā)生，雙手面部麻木、手足 抽搐，嚴重者發(fā)生喉和膈肌痙攣而窒息。治療:①限制肉乳旦食品(含磷高,影響鈣吸收)。　?、谳p者口服葡萄糖酸鈣等。 ③抽搐發(fā)作時靜脈推注10%葡萄糖酸鈣

20、 10- 20ml可緩解癥狀。 ④長期不能恢復,可加用Vit D3或口服雙氫 速固醇，能提高血中鈣含量。 ⑤同種異體甲狀旁腺移植。,2024/3/3,術(shù)后并發(fā)癥,甲狀腺危象原因：不明，可能與術(shù)前準備不夠有關(guān)?！”憩F(xiàn)：術(shù)后12-36小時發(fā)生　　　　高熱(＞39℃)、大汗、脈快(＞120次/分)、腹瀉、嘔吐、煩躁等，死亡率高。,2024/3/3,術(shù)后并發(fā)癥,治療：重點↓血中甲狀腺素的濃度，預防和治療

21、并發(fā)癥。①碘劑:口服盧戈氏液3-5ml或靜脈應(yīng)用碘注射液。②氫考:200-400mg/日。③腎上腺素能阻滯劑利血平或?-受體阻滯劑心得安等。④鎮(zhèn)靜⑤降溫⑥大量葡萄糖、吸氧。⑦心衰者用毛地黃制劑。,2024/3/3,,甲狀腺癌（Thyroid carcinoma),2024/3/3,病理類型及特點,類 型 發(fā)病率 年齡 惡性程度 轉(zhuǎn)移 預后 來源其他 其他

22、 乳頭狀癌 60% 30~45 低 淋巴 好 濾泡 多中心 上皮 雙側(cè)濾泡狀癌 20% 50歲 中 血行 稍差 濾泡 侵犯血

23、 上皮 管傾向未分化癌 15% 70歲 高 血行 極差 濾泡 早期出 淋巴 上皮 現(xiàn)壓迫髓 樣 癌 少見 中年 中 淋巴 差 濾泡旁 家族史 血行 細胞 低血鈣,,,,2024/3/3,,2024/3/3,,2

24、024/3/3,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫塊：質(zhì)硬固定，表面不平，生長迅速。侵犯、壓迫周圍組織的表現(xiàn)：聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難、交感神經(jīng)受壓至Horner綜合癥等。轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：頸淋巴結(jié)腫大，遠處器官轉(zhuǎn)移至骨、腦、肝、肺等。,2024/3/3,診 斷,高度懷疑：①有以上臨床表現(xiàn)者。②兒童、年輕男性甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)。③原有甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大。④甲掃為冷結(jié)節(jié)，B超為實質(zhì)性腫塊，界限欠清者。,2024/3/3,診 斷,確診：①穿刺細胞