神經(jīng)外科教案

1、神經(jīng)外科學(xué),NeurosurgeryNeurological Surgery,顱內(nèi)壓增高,Intracranial HypertensionIncreased Intracranial Pressure,第一節(jié) 概述,1.顱內(nèi)壓的形成： 顱內(nèi)腦組織、腦脊液和血液使顱內(nèi)保持較恒定的壓力（成人顱腔容積：1400~ 1500ml) 2.正常值: 成人 0.7~2.0Kpa(70~2

2、00mmH2O) 兒童0.5~1.0Kpa(50~100mmH2O) 3.高顱壓：顱內(nèi)壓大于2.0Kpa(200mmH2O),顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),1.腦脊液的增減：CSF占顱內(nèi)容積10%，壓力低于0.7Kpa時(shí)其分泌增加，高于0.7Kp時(shí)其吸收增加。2.靜脈血:顱壓增高時(shí)被排擠到顱外(2~11%)3.血壓和呼吸的調(diào)節(jié)4.調(diào)節(jié)的臨界容積：5%。顱內(nèi)容物增多或顱腔容量減少達(dá)8~10%：產(chǎn)生嚴(yán)重的顱

3、內(nèi)壓增高。,顱內(nèi)壓增高的病因,1.顱內(nèi)容物體積增大2.顱內(nèi)占位性病變3.顱腔容積變小,影響顱內(nèi)壓增高的因素,1.年齡 2.病變發(fā)展速度 3.病變部位 4.腦水腫程度 5.全身性疾病的影響,顱內(nèi)壓增高的后果,1.腦血流量降低， 腦缺血、腦死亡2.腦移位和腦疝3.腦水腫:血管源性和細(xì)胞毒性4.Cushin

4、g’s反應(yīng)5.胃腸功能紊亂，消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫,第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高,類型依照病因： 1.彌漫性顱內(nèi)壓增高 2.局灶性顱內(nèi)壓增高依照病情發(fā)展： 1.急性顱內(nèi)壓增高 2.亞急性顱內(nèi)壓增高 3.慢性顱內(nèi)壓增高,引起顱內(nèi)壓增高的疾病,1.顱腦損傷

5、 2.顱內(nèi)腫瘤 3.顱內(nèi)感染 4.腦血管疾病 5.腦寄生蟲(chóng)疾病 6.顱腦先天性疾病 7.良性顱內(nèi)壓增高 8.腦缺氧,臨床表現(xiàn),1.頭痛

6、 2.嘔吐 3.視神經(jīng)乳頭水腫 4.意識(shí)障礙及生命體征變化 5.其他表現(xiàn),診斷,1.病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 2.輔助檢查： a. 頭顱CT b. 核

7、磁共振成像(MRI) c.腦血管造影 d.頭顱X線攝片 e.腰椎穿刺,治療原則,1.一般治療：注意神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化。控制液體入量，氣管切開(kāi)，吸氧等。2.病因治療。3.降顱壓治療。4.激素治療。5.冬眠低溫或亞低溫治療。6.腦脊液外引流。,治療原則,7.巴比妥療法。8.輔助過(guò)

8、度換氣。9.抗生素治療。10.對(duì)癥治療。,第三節(jié),急性腦疝Acute Brain Hernia,概念,當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙和孔道中，從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。,病因,各類顱內(nèi)占位性病變： 顱內(nèi)血腫、膿腫、腫瘤、寄生蟲(chóng)、肉芽腫等。醫(yī)源性因素： 對(duì)

9、顱壓高病人進(jìn)行不適當(dāng)?shù)难荡┐?，放腦脊液過(guò)多過(guò)快。,分類,1.小腦幕切跡疝/顳葉疝 2.枕骨大孔疝/小腦扁桃體疝 3.大腦鐮下疝/扣帶回疝,病理,小腦幕切跡疝： 同側(cè)大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈受壓，嚴(yán)重時(shí)壓迫腦干及雙側(cè)神經(jīng)、血管。枕骨大孔疝： 延髓受壓，腦脊液循環(huán)通路受阻。,臨床表現(xiàn),小腦幕切跡疝1.顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐

10、。2.瞳孔改變：患側(cè)瞳孔先變小、光反應(yīng)遲鈍 ，進(jìn)而散大，直接和間接光反應(yīng)消失，患側(cè)眼瞼下垂，眼球外斜。當(dāng)腦干動(dòng)眼神經(jīng)核受損時(shí)，出現(xiàn)雙瞳孔散大，瀕死狀態(tài)。3.運(yùn)動(dòng)障礙：病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓，病理征陽(yáng)性，繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致雙側(cè)肢體癱瘓，去腦強(qiáng)直。,臨床表現(xiàn),4.意識(shí)改變：腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，出現(xiàn)嗜睡，進(jìn)而淺昏迷直至深昏迷。5.生命體征紊亂：因?yàn)槟X干受壓造成。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則，高熱或體溫不升，大汗或汗閉，面

11、色潮紅或蒼白等。最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,枕骨大孔疝,臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高明顯，劇烈頭痛，頻繁嘔吐。因環(huán)枕筋膜受壓，出現(xiàn)頸強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。2.早期出現(xiàn)生命體征紊亂。3.瞳孔多變，忽大忽小。4.可早期突發(fā)呼吸停止：延髓呼吸中樞受損。5.意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。,腦疝的處理,1.盡快診斷，立即給與脫水降顱壓藥物，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)一步治療。2.盡快解除病因：手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，切除顱內(nèi)腫瘤。姑息性手術(shù)：當(dāng)難以確診，或雖確診但病因無(wú)法去除

12、時(shí)，可行側(cè)腦室腦脊液外引流術(shù)，腦脊液分流術(shù)(腦室—腹腔分流術(shù)),及減壓術(shù)：包括外減壓和內(nèi)減壓術(shù)。,顱腦損傷,Craniocerebral Trauma Head Injury,第一節(jié) 頭皮損傷,一.頭皮血腫1.皮下血腫：體積小，易被誤診為顱骨凹陷骨折。頭顱 X片可鑒別。 處理： 可自行吸收，注意預(yù)防感染。2.帽狀腱膜下血腫：可蔓延致全頭部，嚴(yán)重時(shí)可造成貧血及休克。

13、 處理：吸收較困難(4~6周),必要時(shí)應(yīng)局部加壓包扎，如要穿刺抽吸，要嚴(yán)格無(wú)菌。,3.骨膜下血腫,局限于某一顱骨范圍之內(nèi)，以骨縫為界，見(jiàn)于顱骨受損時(shí)。 處理：要注意顱骨甚至腦損傷的可能。,二.頭皮裂傷,可由銳器或鈍器傷所致。出血多，可導(dǎo)致休克。 處理；傷后及時(shí)壓迫止血，盡快清創(chuàng)縫合。 處理時(shí)應(yīng)注意檢查有無(wú)骨折和腦損傷。發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織外漏，應(yīng)按開(kāi)放性顱腦傷處理。

14、 因頭皮血管豐富，清創(chuàng)時(shí)限可放寬：24h,三.頭皮撕脫傷,多因長(zhǎng)發(fā)受強(qiáng)力牽扯造成。大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫?？蓪?dǎo)致失血性或疼痛性休克。 治療：1.止血、止痛、抗休克、抗感染。 2.清創(chuàng)術(shù)：a.行中厚皮片植皮，顱骨外板暴露時(shí)，須在顱骨鉆孔致板障。 b.顯微外科行小血管吻合，頭皮原位縫合。,

15、第二節(jié) 顱骨骨折,顱骨受暴力作用導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變。一.線樣骨折：顱蓋線樣骨折發(fā)生率最高。X線片可確診。單純此類骨折可不做特殊處理。但要密切觀察。 顱底部線樣骨折主要為顱蓋骨折延伸到顱底，也可由間接暴力造成。根據(jù)發(fā)生部位可分為：顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折。,1.顱前窩骨折,眶頂和篩板受損?？蓳p及嗅神經(jīng)和視神經(jīng)。 癥征： 1.鼻出血，眶周廣泛瘀血(熊貓眼)及球漏:腦膜、骨膜均破裂時(shí)發(fā)生。結(jié)

16、膜下瘀血。 2.腦脊液鼻 3.嗅覺(jué)及視力受損。,2.顱中窩骨折,可累及蝶骨、顳骨巖部、顳骨內(nèi)側(cè)部、破裂孔及頸內(nèi)動(dòng)脈管等部位。 癥征:依損傷部位不同，出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。 1.鼻出血，腦脊液鼻漏(經(jīng)蝶竇或咽鼓管)。 2.腦脊液耳漏。 3.面、聽(tīng)神經(jīng)損傷。 4.視、動(dòng)眼、滑車、三叉及外展神經(jīng)損傷。 5.頸動(dòng)脈海綿竇瘺，致命性鼻或耳出

17、血。,3.顱后窩骨折,常常累及巖骨后外側(cè)，枕骨基底部及枕骨大孔等部位。 癥征： 1.乳突部皮下瘀血(Battle 征),傷后1~2天。 2.枕下部腫脹、皮下瘀血，傷后幾小時(shí)。 3.后組顱神經(jīng)損傷。,顱底骨折的診斷,主要依靠癥狀和體征。頭顱CT可見(jiàn)顱內(nèi)積氣，CT顱底重建有一定幫助。對(duì)腦脊液漏有疑問(wèn)時(shí)，可收集流出液行葡萄糖定量檢測(cè)。,顱底骨折的治療,顱底骨折本身無(wú)需特殊治療。

18、 1.腦脊液漏：不可堵塞和沖洗，禁腰穿，頭高位臥床休息，避免用力咳嗽，防止便秘，給予抗生素預(yù)防感染。1~2周后多自愈。 2。手術(shù)修補(bǔ)瘺口：腦脊液瘺如果超過(guò)1個(gè)月仍未停止，可行手術(shù)修補(bǔ)硬膜，封閉瘺口。 3.視神經(jīng)探查減壓：爭(zhēng)取傷后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,二.凹陷性骨折,好發(fā)于額頂骨，多為全層骨折，少數(shù)僅內(nèi)板凹陷。成人多為粉碎性骨折。嬰幼兒可呈“ 乒乓球樣凹陷骨折”。 頭顱X片和CT掃描可確定診斷。,

19、凹陷性骨折的手術(shù)適應(yīng)證及原則,1.大面積骨折片陷入顱內(nèi)，導(dǎo)致顱壓高，腦損傷，并有腦疝可能，應(yīng)急診手術(shù)。2.骨折片壓迫腦重要功能區(qū)，引起偏癱，癲癇等，應(yīng)行骨折片復(fù)位或取出手術(shù)。3.非功能部位，骨折凹陷深度大于1cm,可擇期手術(shù)。4.大靜脈竇部位凹陷骨折，無(wú)明顯癥狀體征，不宜手術(shù)。必須手術(shù)時(shí)，術(shù)前術(shù)中要充分準(zhǔn)備處理大出血。5.開(kāi)放性骨折的碎片應(yīng)全部取出以防止感染。硬腦膜破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。,第三節(jié) 腦損傷,Brain Injury

20、,一.腦損傷的機(jī)制,根據(jù)暴力作用于頭部時(shí)，頭部與暴力相互間的運(yùn)動(dòng)方式將導(dǎo)致腦損傷的暴力分為：1.接觸力：物體直接打擊于頭部，受力局部的沖擊力，顱骨凹陷骨折，或骨板的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致受力局部腦損傷。此時(shí)頭部處于靜止?fàn)顟B(tài)?？稍斐砷_(kāi)放性和閉合性腦損傷。,2.慣性力,受傷瞬間頭部產(chǎn)生加速或減速運(yùn)動(dòng)，腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌漫性腦損傷。 沖擊傷：頭部受力部位的損傷。

21、 對(duì)沖傷：頭部受力部位對(duì)側(cè)的損傷。,二.原發(fā)性腦損傷,暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的腦損傷。癥狀和體征在受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，并且不再繼續(xù)加重。如無(wú)嚴(yán)重的繼發(fā)損傷，不需開(kāi)顱手術(shù)。,（一） 腦震蕩,一過(guò)性的腦功能障礙。無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變。顯微鏡下見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。 癥征: 1.短暫意識(shí)障礙：數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過(guò)半小時(shí)。 2.逆行性健忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間的

22、情況。 3.意識(shí)障礙時(shí)可伴有生命體征改變。但清醒后很快恢復(fù)。,4.神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。,5.輔助檢查如腰穿、頭顱CT掃描無(wú)異常。6.傷后可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，短期內(nèi)可自行消失。,（二） 彌漫性軸索損傷,慣性力導(dǎo)致腦扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生的剪切和牽拉作用造成腦白質(zhì)廣泛軸索損傷。顯微鏡下可見(jiàn)軸突斷裂。 癥征： 1.昏迷:立即出現(xiàn)，時(shí)間較長(zhǎng)。 2

23、.瞳孔改變：一或雙側(cè)散大(腦干受累)。 或同向凝視。 3.CT/MRI：大腦皮層與髓質(zhì)交界處，胼胝體， 腦干，內(nèi)囊，三腦室周圍，小腦 部位多發(fā)或小片狀出血灶。,（三） 腦挫裂傷,主要是大腦皮層損傷。好發(fā)于額極、顳極、

24、及大腦底面。 腦挫傷：腦組織損傷較輕，軟腦膜尚完整。 腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織均破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 臨床上兩者常同時(shí)存在不易區(qū)分，故常和稱為腦挫裂傷。,腦挫裂傷的臨床表現(xiàn),1.意識(shí)障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)半小時(shí)以上。少數(shù)也可無(wú)此癥狀。2.局灶癥狀和體征：與受傷部位有關(guān)?？捎衅c、抽搐、失語(yǔ)等。3.頭痛、惡心嘔吐：可能與顱壓高、植物神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。4.

25、顱壓高、腦疝：為繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫所致(可有繼發(fā)昏迷)。5.CT及MRI檢查。,（四）原發(fā)性腦干損傷,傷后立即出現(xiàn)。腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂、軸突斷裂、挫傷、軟化等。 傷后立即昏迷，程度深，時(shí)間長(zhǎng)。瞳孔不等大，極度縮小或大小多變。眼球同向凝視。肌張力高，癱瘓，病理征陽(yáng)性，去大腦強(qiáng)直。累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能紊亂。 頭顱MRI可幫助明確診斷。,（五）下丘腦損傷,常與彌散性腦損傷并存。表現(xiàn)為受傷早期的意識(shí)

26、或睡眠障礙，高熱或體溫不升，尿崩，水和電解質(zhì)紊亂，消化道出血或穿孔，急性肺水腫等。 如在傷后晚期出現(xiàn)以上癥狀，則為繼發(fā)性下丘腦損傷。,三 繼發(fā)性腦損傷,指受傷后一定時(shí)間出現(xiàn)的腦損傷。有腦水腫，顱內(nèi)血腫等。與原發(fā)性腦損傷可相伴發(fā)生，也可單獨(dú)發(fā)生。主要因產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而造成危害。 顱內(nèi)血腫發(fā)生時(shí)，按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時(shí)間分為三型： 急性型：72小時(shí)以內(nèi)。

27、 亞急性型：3日~3周內(nèi)。 慢性型：超過(guò)3周。,（一 ）硬膜外血腫,形成機(jī)制 顱骨損傷如骨折或顱骨的短暫變形，撕破了位于骨溝內(nèi)的腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇引起的出血，或顱骨的板障出血。血液積聚于顱骨和硬腦膜之間形成血腫。一般多位于顱蓋部。 按照出血速度，代償機(jī)能及原發(fā)性腦損傷的輕重等的不同，成人一般幕上20ml,幕下10ml，既有可能引起顱壓高甚至腦疝。,臨

28、床表現(xiàn)與診斷,1.有外傷史，特別是顳部直接暴力傷，局部有傷痕或頭皮血中，X線片有骨折線跨過(guò)血管，應(yīng)高度重視。2.意識(shí)障礙：血腫本身的意識(shí)障礙由腦疝引起。 根據(jù)原發(fā)損傷的輕重，分三種類型： a.昏迷—清醒—昏迷（中間清醒期） b.昏迷—好轉(zhuǎn)—昏迷（也可表現(xiàn)為持續(xù)加重的昏迷） c.清醒—昏迷,3.瞳孔改變：患側(cè)瞳孔先小后大，光反應(yīng)消失。,4.錐體束征：出現(xiàn)

29、稍晚，進(jìn)行性加重。5.生命體征改變：Cushing征。6.CT檢查：顱骨內(nèi)板和腦表面雙凸形或弓形高密度影。,（二）硬膜下血腫,出血積聚于硬腦膜下腔，最常見(jiàn)。包括： 1.急性硬膜下血腫1）出血來(lái)源： a.腦挫裂傷所至皮層動(dòng)脈或靜脈破裂，或腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。為復(fù)合性血腫。 b.橋靜脈損傷?？刹话橛心X挫裂傷。較少見(jiàn)，為單純性血腫。,2）臨床

30、表現(xiàn)與診斷,特點(diǎn) : a.多表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，無(wú)中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期。但如果腦挫裂傷較輕或?yàn)閱渭冃匝[，其表現(xiàn)可類似于硬膜外血腫。 b.CT檢查：顱骨內(nèi)板和腦表面之間的高密度、等密度、或混雜密度的新月形或半月形影像。,2.慢性硬膜下血腫,老年多發(fā)，癥狀相對(duì)較輕，病程較長(zhǎng)。血腫面積較大，形成完整包膜。由于包膜新生毛細(xì)血管不斷出血和滲出，可導(dǎo)致血腫再擴(kuò)大。 常不能明確出血來(lái)源。老年人因

31、腦萎縮導(dǎo)致顱內(nèi)空間相對(duì)增大，輕微的外力作用可能就會(huì)撕裂橋靜脈而出血。 顱壓高癥狀常常與血腫大小不符，與顱內(nèi)空間較大有關(guān)。,臨床表現(xiàn)與診斷,1）慢性顱壓高癥狀2）局灶癥狀和體征3）腦萎縮、腦供血不全癥狀：癡呆、精神異常、記憶力減退等。4）CT檢查：多見(jiàn)顱骨內(nèi)板下低密度或等密度新月形或半月形影像。 本病易被誤診，中老年人如出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應(yīng)想到本病的可能。,（三）腦內(nèi)血腫,兩種類型： 1.腦挫裂傷灶出血。較

32、表淺。 2.深部出血。位白質(zhì)深部。老年多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)： 進(jìn)行性意識(shí)障礙加重。凹陷骨折所致者可有中間清醒期。CT檢查：腦挫裂傷灶附近或深部白質(zhì)內(nèi)圓形或不規(guī)則高密度影。,（四）腦室內(nèi)出血和血腫,出血來(lái)源： 1.鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室。 2.室管膜下靜脈破裂：腦室瞬間擴(kuò)張的負(fù)壓造成。特點(diǎn)： 血腫堵塞腦脊液循環(huán)同路導(dǎo)致腦積水，急性顱壓高。 腦室受刺激

33、可引起高熱反應(yīng)。CT檢查可助于確診。,（五）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫,可見(jiàn)于各類顱內(nèi)血腫。傷后首次CT檢查無(wú)血腫，而在以后的CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了血腫。 表現(xiàn)為傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱壓高表現(xiàn)。常見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率較高。反復(fù)CT檢查可確診。,四 開(kāi)放性腦損傷,多由銳器或火器直接造成。均有頭皮裂傷，顱骨骨折，硬腦膜破裂和腦脊液漏。有失血性休克和顱內(nèi)感染的可能。

34、創(chuàng)傷局部往往摻雜大量異物?；鹌鱾€有彈頭和彈片形成的傷道。清創(chuàng)時(shí)需徹底，否則可導(dǎo)致顱骨或顱內(nèi)感染。 損傷如發(fā)生在功能區(qū)或臨近部位，局灶癥狀和體征遠(yuǎn)較閉合傷明顯，外傷性癲癇的發(fā)生率也較高。CT檢查有很大幫助。,五 腦損傷的處理,（一）病情觀察1.意識(shí) 意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)繼續(xù)加重，是區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。引起意識(shí)障礙的原因是腦干、丘腦、下丘腦等的受損和皮質(zhì)或軸索的彌漫性損傷。

35、 意識(shí)障礙的觀察目前有多種方法，主要包括：,傳統(tǒng)方法,1)意識(shí)清楚2)意識(shí)模糊：呼之能應(yīng)或能睜眼，但有淡漠、遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙、躁動(dòng)、譫妄、遺尿等。3)淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言全無(wú)反應(yīng)，對(duì)痛覺(jué)尚敏感。痛刺激有表情，有回避或防御動(dòng)作。4)昏迷(中度昏迷)：瞳孔對(duì)光反應(yīng)和角膜反射尚存在。隨意動(dòng)作消失。痛反應(yīng)遲鈍。可有鼾聲和尿潴留等。5)深昏迷：痛反應(yīng)完全消失，雙瞳孔散大，光反應(yīng)及角膜反射消失，可有生命體征紊亂。,Gla

36、sgow昏迷評(píng)分,從睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三方面評(píng)定。15分表示意識(shí)清楚；8分以下為昏迷；最低是3分。,2.瞳孔,因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干等部位的損傷造成。某些藥物、劇痛、驚駭?shù)纫矔?huì)影響瞳孔變化。 小腦幕切跡疝時(shí)瞳孔的進(jìn)行性擴(kuò)大最應(yīng)引起重視。 鑒別： a.原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷：瞳孔變化的遲早、有無(wú)進(jìn)一步加重及意識(shí)障礙等方面鑒別。 b.視神經(jīng)損傷：有間接光反應(yīng)。,3

37、.神經(jīng)系統(tǒng)體征,注意觀察其傷后出現(xiàn)的時(shí)間，以區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)腦損傷。4.生命體征：紊亂為 腦干受損所至。 1)早期出現(xiàn)： 原發(fā)性腦干損傷。 2)進(jìn)行性改變：Cushing征，小腦幕切跡疝。 3)突然呼吸停止：枕骨大孔疝可造成。 開(kāi)放性顱腦傷的出血性休克，損傷伴顱壓高等也可有血壓、脈搏及心電圖的改變。,5.其他,觀察過(guò)程中出現(xiàn)以下情況，應(yīng)注意有無(wú)病情變化：1)劇烈頭痛，煩躁不安：可能是顱壓高或腦

38、疝征兆。2)意識(shí)清楚的病人睡眠中出現(xiàn)遺尿：有意識(shí)障礙。3)病人躁動(dòng)但脈率不快：可能出現(xiàn)腦疝。4)意識(shí)障礙但能自主活動(dòng)的病人不能活動(dòng)：病情加重。,（二） 特殊監(jiān)測(cè),1.CT檢查： a.早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫 b.了解傷后腦水腫和血腫體積有無(wú)增大。 c.確定非手術(shù)治療或術(shù)后的療效及是否改變治療方案。 d.判斷預(yù)后:血腫、水腫吸收和消散情況。有無(wú)腦積水和腦萎縮。,2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),用于部分重度腦損

39、傷有意識(shí)障礙的病人。 1)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，及時(shí)處理。 顱壓高于5.3Kpa，死亡率明顯升高。 2)手術(shù)指征的參考：進(jìn)行性升高，有顱內(nèi)血腫的可能，應(yīng)手術(shù)。顱壓穩(wěn)定在2.7Kpa以下，無(wú)需手術(shù)。 3)判斷預(yù)后：顱壓持續(xù)在5.3Kpa或更高，提示預(yù)后極差。3.腦誘發(fā)電位：反映腦不同部位功能情況?？蓭椭_定受損部位，判斷病情輕重和預(yù)后。,（三） 腦損傷的分級(jí),1.按傷情輕重：1)輕型(I級(jí)):單純腦震蕩

40、，昏迷20分鐘以內(nèi)。有/無(wú)顱骨骨折。輕度頭痛頭暈。2)中型(II級(jí)):輕度腦挫裂傷/顱內(nèi)小血腫，昏迷 6小時(shí)以內(nèi)。有/無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血。輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，輕度生命體征改變。,3)重型(III級(jí)):廣泛腦挫裂傷，腦干損傷/顱內(nèi)血腫，昏迷6小時(shí)以上。有廣泛顱骨骨折。意識(shí)障礙逐漸加重/出現(xiàn)再昏迷。有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。有明顯生命體征改變。,2.按Glasgow昏迷評(píng)分法： 輕度：13~15分。昏迷30分鐘以內(nèi)

41、。 中度：9~12分。昏迷30分~6小時(shí)。 重度：3~8分。 昏迷6小時(shí)以上?；蛟趥?4小時(shí)內(nèi)再次昏迷6小時(shí)以上者。,（四）急診處理要求,見(jiàn)教科書(shū),（五） 昏迷病人的護(hù)理與治療,1.呼吸道2.頭位與體位3.營(yíng)養(yǎng)4.尿潴留5.促蘇醒,（六）腦水腫的治療,1.脫水療法2.激素3.過(guò)度換氣4.其他:亞低溫、巴比妥等,(七）手術(shù)治療,1.開(kāi)放性腦損傷： 盡早行清創(chuàng)術(shù)。使之變?yōu)殚]合性

42、腦損傷。手術(shù)爭(zhēng)取在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)用抗生素前提下可在72小時(shí)內(nèi)完成。 清創(chuàng)要遵循有淺而深，逐層進(jìn)行，徹底清除碎骨片、頭發(fā)等異物，吸出腦內(nèi)或傷道內(nèi)的積血和壞死液化的腦組織。徹底止血。盡量爭(zhēng)取縫合或修復(fù)硬腦膜。,2.閉合性腦損傷,手術(shù)指征顱內(nèi)血腫的指征：a.意識(shí)障礙逐漸加重。b.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)大于2.7Kpa并進(jìn)行性升高。c.有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。d.CT檢查血腫較大：幕上大于40ml;幕下大于10ml或中線結(jié)構(gòu)明

43、顯移位（大于1cm）。e.非手術(shù)治療中病情惡化。f.顳部血腫易導(dǎo)致腦疝，硬膜外血腫不易吸收，手術(shù)指征均應(yīng)適當(dāng)放寬。,重度腦挫裂傷合并腦水腫的指征：,a.意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，或有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)。b.CT檢查見(jiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位，腦室明顯受壓。c.在非手術(shù)治療中病情惡化者。,手術(shù)方式,a.開(kāi)顱血腫清除術(shù)b.去骨瓣減壓術(shù)c.鉆孔探查術(shù)：來(lái)不及行CT檢查者。d.腦室引流術(shù)e.鉆孔引流術(shù),（八）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,1.高熱