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1、社會保險基礎(chǔ)知識解析,姓名[于洋]日期[2012.11.7],社會保險暫行基本知識,姓名：許美娜日期：2013.01.14,五險：養(yǎng)老保險醫(yī)療保險生育保險失業(yè)保險工傷保險,基本養(yǎng)老保險,社會保險的內(nèi)容-基本養(yǎng)老保險,基本養(yǎng)老保險費(fèi)由企業(yè)和個人共同繳納。 (28%=個人8%+企業(yè)20%) 被保險人以本人上月收入8%繳費(fèi)。企業(yè)按本單位上月工資總和的20%繳納。外資企業(yè) 6%+20%；私企按市上年職工月

2、平均收入4%+20%；個體業(yè)主按市上年職工月平均收入4%+18%。除私營企業(yè)外，個人繳納養(yǎng)老保險費(fèi)的比例每2年遞增一個百分點，用人單位的繳費(fèi)按同比例相應(yīng)降低。個人繳費(fèi)比例最高不超過個人工資收入的8%。,被保險人月平均工資低于上一年本市職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的，以最低工資標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)。被保險人高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)，也不作為計發(fā)基本養(yǎng)老金的基數(shù)。,社會保險的內(nèi)容-基本養(yǎng)老保險

3、,基本養(yǎng)老保險個人帳戶記入的保險費(fèi)用包括： （一）從業(yè)人員本人繳納的全部養(yǎng)老保險費(fèi)用。 （二）用人單位繳納的養(yǎng)老保險費(fèi)用中按規(guī)定劃轉(zhuǎn)記入 的部分。 （三）按規(guī)定計入的利息。上述（一）、（二）兩項合計為個人工資收入11%。 用人單位繳納的養(yǎng)老保險費(fèi)，除轉(zhuǎn)入個人帳戶的部分外，其余部分為社會統(tǒng)籌調(diào)劑金。,,社會保險的內(nèi)容-基本養(yǎng)老保險,符合下列條件的人員，可享受基本養(yǎng)

4、老保險待遇，按月領(lǐng)取養(yǎng)老金： （一）達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡； （二）本人從業(yè)期間按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費(fèi)； （三）繳納年限（包括視同繳費(fèi)年限）滿15年。,社會保險的內(nèi)容-基本養(yǎng)老保險,基本養(yǎng)老保險金的領(lǐng)?。涸禄攫B(yǎng)老金=上年省社會月平均工資×20%＋本人指數(shù)化月平均繳費(fèi)工資×建立個人帳戶前的視同繳費(fèi)年限×1.4%＋個人帳戶儲存額÷120+25（元） 被保險人在職或者退休后死亡，個

5、人帳戶余額中的個人繳費(fèi)部分及其利息可以繼承，其余部分并入養(yǎng)老保險基金。,社會保險的內(nèi)容-基本養(yǎng)老保險,試算例: 20XX年社會月平均工資:2362元，如某人今年退休,（1）他上年工資為600元以下，他可領(lǐng)取的養(yǎng)老金大概為會接近原工資;（2）他上年工資為2362元以下，他可領(lǐng)取的養(yǎng)老金大概為1300元左右;（3）他上年工資為7086元以下，他可領(lǐng)取的養(yǎng)老金大概為2800元左右。（以個人當(dāng)年社會保險中心計算為準(zhǔn)）,養(yǎng)老保險

6、金計算案例:以一個女職工為例,假設(shè)她55歲退休時,向社會養(yǎng)老保險繳費(fèi)滿25年,則她的養(yǎng)老保險待遇為:,計算公式:月基本養(yǎng)老金=基礎(chǔ)養(yǎng)老金+個人賬戶養(yǎng)老金 上一年在崗職工月平均工資 X繳費(fèi)年數(shù)X1% 3813元X25%X1%=953元 個人賬戶繳費(fèi)的積累額計算

7、 假定:女職工個人賬戶累計額是8萬元, 那么:8萬*170個月的計發(fā)月數(shù)=個人賬戶 的養(yǎng)老金待遇,即80000*170=470元 這樣,女職工退休時每個月起碼可以領(lǐng)取953元+470元=1423元的養(yǎng)老金.,

8、,,,基本醫(yī)療保險,社會保險——醫(yī)療保險,基本構(gòu)成：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,,您為什么應(yīng)該購買商業(yè)健康保險？,有醫(yī)保就不需要商業(yè)保險了么？,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)職工：上一年月平均工資的2%，用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的8%，大額醫(yī)療各承擔(dān)48元 個人賬戶=個人繳費(fèi)+0.8%+利息靈活就業(yè)人員：上年市職工月平均工資的10%或6.8%，選擇后不能變更。按6.8

9、%繳費(fèi)的退休后建立個人賬戶。大額醫(yī)療每年96元。累計繳費(fèi)年限：25年,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,繳費(fèi)年限：最低25年市內(nèi)五區(qū)及于洪區(qū)、東陵區(qū)符合參保條件的靈活就業(yè)人員須從2004年1月1日起補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)；沈北新區(qū)、蘇家屯區(qū)符合參保條件的靈活就業(yè)等人員須從2009年1月1日起補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)；新民市、遼中縣、法庫縣、康平縣符合參保條件的靈活就業(yè)人員須從2010年1月1日起補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)。其中，領(lǐng)取過失業(yè)保險金、在全日制學(xué)校就學(xué)、參軍

10、、年齡未滿25周歲和戶口后遷入本統(tǒng)籌地區(qū)等人員，在此期間不補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)。也可選擇退休時一次性補(bǔ)繳，自繳費(fèi)到帳次月起滿三個月后，享受醫(yī)療保險待遇。申請退休時補(bǔ)繳須以上年全市職工月平均工資為基數(shù)，一次性補(bǔ)繳（應(yīng)補(bǔ)繳年限為首次應(yīng)參保之日起至辦理參保手續(xù)之日止）一次性補(bǔ)繳，補(bǔ)繳的費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,個人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用； 到定點零售藥店購藥的費(fèi)用； 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起

11、付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用； 超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)， 按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用： 參保人員按規(guī)定比例報銷的住院費(fèi)用 ； 部分特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用 ； 家庭病床醫(yī)療費(fèi)用 。,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例一覽表,醫(yī)保起付線： 按“醫(yī)?；鹋c參保人員個人共同負(fù)擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)”的醫(yī)保制度原則，參保人員在

12、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險“目錄”范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)保基金才按規(guī)定比例支付。初衷： 住院時設(shè)費(fèi)用門檻，防止“門診轉(zhuǎn)住院” 避免小病大看。,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,醫(yī)大一院、二院、陸軍總院起付標(biāo)準(zhǔn)2000--3000元；1年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15％，但最多不得超過2次；患有精神病、急慢性肝炎、浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核的參保人員在?？漆t(yī)院住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，

13、個人自負(fù)比例不變。惡性腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)籌基金年最高支付限額為10萬元。,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用： 企業(yè)職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)用；職工生育醫(yī)療費(fèi)用；未經(jīng)批準(zhǔn)到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用或者到非定點藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因自殺、自殘或違法斗毆、酗酒、吸毒等行為行為造成傷病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；非本人主要責(zé)任造成的交通事故所

14、發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的費(fèi)用；特殊醫(yī)療費(fèi)用中因病情需要進(jìn)行器官、組織移植，其購買器官、組織的費(fèi)用以及使用超出醫(yī)療報銷范圍外的抗排斥藥品美容、健康體檢未按照規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；參保人員出國及在港、澳、臺期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,甲類藥品：是指由國家統(tǒng)一制定的、臨床治療必需，使用廣泛、療效好，同類藥物中價格低的藥物。甲類藥品100%按照報

15、銷比例報銷。乙類藥品：基本醫(yī)療保險基金有能力支付部分費(fèi)用的藥物。使用這類藥品產(chǎn)生的費(fèi)用先由參保人員自付一定比例的費(fèi)用后，再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍。丙類藥品：一般為保健品，新出的藥品，還有高檔藥。根據(jù)國家醫(yī)保政策是不予報銷的。,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,醫(yī)保支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)符合本市規(guī)定的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。,參保人員住院醫(yī)療費(fèi)個人承擔(dān)的計算：起付標(biāo)準(zhǔn)（絕對不報銷）+應(yīng)

16、由個人承擔(dān)比例部分（一定有一部分不能報銷）+完全由個人支付費(fèi)用（不在報銷范圍內(nèi)）例：某職工在三級甲等醫(yī)院住院總費(fèi)用10000： 起付線2500，丙類藥500,自付比例14%，醫(yī)保可報銷：（10000－2500起付線-500)×86% =6020元個人總花費(fèi)：10000-6020=3980元,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,例：某職工在三甲醫(yī)院住18天院總費(fèi)用21358： 起付線2500，自付比例14%

17、，自費(fèi)2555該員工擁有康寶綜合住院保險10000\150醫(yī)保報銷：10265中宏補(bǔ)償： 1） 150×18天=元 2）（21358-10265已報銷-2555）×90%= 元補(bǔ)償總計：,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，特病包括六個特殊病種：糖尿?。ň哂泻喜Y之一者）：合并神經(jīng)病變，以周圍神經(jīng)為主、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病慢性視網(wǎng)膜

18、病變、合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病腎??；高血壓病（三期）；冠心病陳舊性心梗；尿毒癥透析治療（存在原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾?。?；器官移植術(shù)后抗排斥治療（以病志有手術(shù)記錄為主）；惡性腫瘤放、化療。  門診特病自付比例:在職職工為25％，退休人員為15％。,大額醫(yī)療補(bǔ)充保險 (大德)參加基本醫(yī)療保險的單位和個人都必須參加大額醫(yī)療補(bǔ)充保險。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元，單位和個人各負(fù)擔(dān)50%；當(dāng)參保人員年累計超出最

19、高限額之后，由大額醫(yī)療賠付90%（轉(zhuǎn)達(dá)外地就醫(yī)為85%） 。最高限額35萬。,醫(yī)保內(nèi)容-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,醫(yī)保范圍內(nèi),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,適用范圍：沈陽市范圍內(nèi)的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生；具有沈陽市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民；具有沈陽市城鎮(zhèn)戶籍并符合參加沈陽市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險條件的人員可以自愿選擇參加居民醫(yī)療保險；外埠人員在沈陽市購買商品房的，房

20、主及其在同一戶口簿的配偶、雙方父母和子女符合居民參保條件的，可以參加我市居民醫(yī)療保險。(注：在異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入沈陽市的人員，不屬于居民醫(yī)療保險的參保范圍。),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：每年沈陽市范圍內(nèi)的全日制中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生:40+10元學(xué)齡前兒童及未滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民：100+10元 特別是準(zhǔn)新生兒18周歲以上非在校學(xué)生，男60周歲女50

21、周歲以下成年人：455元男60周歲（含60）以上，女50周歲（含50）以上老年人：360元辦理時間：1、1~8月的20日前辦理當(dāng)年截止12月31日的業(yè)務(wù)，2、10月辦理次年業(yè)務(wù)，次年4月1日生效，12月31日截止3、懷孕28周持《孕婦保健手冊》、母親的戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，到生育定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)為準(zhǔn)新生兒辦理參保手續(xù)。出生三個月內(nèi)新生兒持新生兒戶口簿原件復(fù)印件到社區(qū)辦參保手續(xù)。經(jīng)辦時間：每年1-8月份的1-20

22、日辦理當(dāng)年新生兒、準(zhǔn)新生兒參保業(yè)務(wù)；每年9-11月的1-20日辦理當(dāng)年及下一年度新生兒、準(zhǔn)新生兒參保業(yè)每年12月份的1-15日辦理當(dāng)年及下一年度新生兒、準(zhǔn)新生兒參保業(yè)務(wù)。,,,,1、成年居民及老年居民： 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為8萬元； 大額補(bǔ)助醫(yī)療保險年最高賠付限額10萬元。2、在校學(xué)生及未滿18周歲非在校居民統(tǒng)籌基金年最高支付限額12.5萬元。,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,常見問題——,問答時間,