程序化鎮(zhèn)靜的實施

1、ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛培訓(xùn)課件,1,,程序化鎮(zhèn)靜的實施,提 綱,ICU程序化鎮(zhèn)靜的重要性ICU程序化鎮(zhèn)靜的實施力月西?程序化鎮(zhèn)靜方案示例,2,,,,,,強調(diào)“ 適度” 的概念,遺忘效應(yīng),安全和舒適,適度的治療使患者處于“ 休眠” 狀態(tài)； 降低代謝和氧需氧耗， 減輕強烈病理因素所造成的損傷， 為器官功能的恢復(fù)贏得時間,不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物可能會加重患者譫妄癥狀，使之變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動延緩疾病的恢復(fù),沒有遺忘，會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激

2、綜合征（PTSD）,,ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的特點,,提出程序化鎮(zhèn)靜的需求,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,程序化鎮(zhèn)靜,定 義： 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括四個環(huán)節(jié),程序化鎮(zhèn)靜的意義,程序化鎮(zhèn)靜顯著降低ICU病人心理/生理不良經(jīng)歷的發(fā)生率程序化鎮(zhèn)靜顯著減少對不良經(jīng)歷的記憶程序化鎮(zhèn)靜顯著縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)程序化鎮(zhèn)靜顯著降低30天死

3、亡風(fēng)險程序化鎮(zhèn)靜改善患者的呼吸循環(huán),程序化鎮(zhèn)靜顯著降低ICU病人心理/生理不良經(jīng)歷的發(fā)生率,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,程序化鎮(zhèn)靜顯著減少對不良經(jīng)歷的記憶,n=24,n=58,n=20,n=54,P<0.001,中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,程序化鎮(zhèn)靜顯著縮短MV時間和ICU留治時間,Mascia MF, CCM 2000,（天）,機械通氣時間,（小時）,ICU留治時間,程

4、序化鎮(zhèn)靜縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù),Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,程序化鎮(zhèn)靜顯著降低30天死亡風(fēng)險,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,程序化鎮(zhèn)靜改善患者的呼吸循環(huán),程序化鎮(zhèn)靜前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化表,,華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）,提 綱,ICU程序化鎮(zhèn)靜的重要性ICU程序化鎮(zhèn)靜的實施力月西?程序化鎮(zhèn)靜方案示例,

5、12,,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜撤離,程序化鎮(zhèn)靜的實施,鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計原則,多學(xué)科協(xié)作與實施（醫(yī)生、護士和和藥劑師）設(shè)定可以經(jīng)常重新評估的治療目的和特殊目標(biāo)應(yīng)用正確的疼痛、躁動和鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)進行監(jiān)測基于重要的患者特征和證據(jù)來選擇藥物和治療（ 包括對危險人群的安全篩查）預(yù)防過度鎮(zhèn)靜，并且控制疼痛和躁動促進多學(xué)科接受鎮(zhèn)靜方案并整合至常規(guī)護理中,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-

6、15.,15,個體化評估是實施程序化鎮(zhèn)靜的重要環(huán)節(jié)必須評估患者的循環(huán)狀態(tài)、呼吸機水平中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)、肝腎功能等，根據(jù)患者的實際情況制定系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜方案,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計關(guān)鍵—個體化評估,,30~70%的危重病人存在疼痛不良感受,手術(shù)傷口疼痛,氣管插管有創(chuàng)操作,創(chuàng)面換藥,制 動,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的基礎(chǔ)—鎮(zhèn)痛,通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)： 病人安靜、易被喚醒、并保持正常的睡眠—覺醒周期所期望的鎮(zhèn)靜目標(biāo)：應(yīng)在開始實施鎮(zhèn)靜時確定，并且常規(guī)根據(jù)病人臨床情況的變化

7、進行調(diào)整,17,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的終點 —鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計的終點 —鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定,鎮(zhèn)靜目標(biāo): Ramsay’s：3-4級( 高呼吸機支持條件1-2級） 鎮(zhèn)痛目標(biāo): NRS：>6 強鎮(zhèn)痛 (芬太尼0.05-0.1mg/h) 3-5 中度鎮(zhèn)痛(芬太尼0.03-0.0.05mg/h )

8、 <3 輕度鎮(zhèn)痛 (芬太尼0.01-0.03mg/h),鎮(zhèn)靜方案設(shè)計,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜撤離,程序化鎮(zhèn)靜的實施,患者安靜合作 Ramsay′s評分3-4級無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標(biāo),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估意義,（1）明顯降低ICU病人的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥總用量（2）提高病人的滿意度（3）縮短病人在ICU中的停留時間,Chanques G. Crit

9、Care Med. 2006 ;34(6):1691-9.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估意義縮短ICU 留治時間,理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng),簡便、便于記錄確切條款準確描述鎮(zhèn)靜和躁動程度指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對ICU病人具有有效性和可靠性,23,鎮(zhèn)靜評估,主觀評價鎮(zhèn)靜評價量表客觀評價,SAS (Sedation-Agitation Scale) （鎮(zhèn)靜和躁動評分）,VICS (Vancouver Interaction and

10、Calmness Scale) ( Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評分）,MAAS (Motor Activity Assessment Scale) （肌肉運動評估評分）,Ramsay (Ramsay Score),,腦電圖（BIS）,心率變異性,食道下段收縮性,,Ramsay鎮(zhèn)靜評分,級別　　　 　描 述　?、窦墶　〔∪私箲]，煩躁不安 ?、蚣墶　“察o合作，

11、定向準確?、蠹墶　H對指令有反應(yīng)?、艏墶　∈人?，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷?、跫墶　∈人?，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲鈍?、黾墶　∈人?，無反應(yīng),26,Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）,惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,美國指南強調(diào)應(yīng)該對病人鎮(zhèn)靜深度和治療反應(yīng)全面記錄，鎮(zhèn)靜監(jiān)測有利于達到預(yù)先確定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，指導(dǎo)鎮(zhèn)靜用藥，建議使用BIS監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度BIS監(jiān)測簡單方便，床旁監(jiān)護同步快捷，為客觀指標(biāo)，可以克服主觀評分的

12、人為差誤，直觀、數(shù)字化，是ICU鎮(zhèn)靜治療較好的監(jiān)測手段,ACCM：美國危重病醫(yī)學(xué)院 SCCM：危重病醫(yī)學(xué)會,BIS （腦電雙頻指數(shù)）,BIS （腦電雙頻指數(shù)）,BIS是一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)，分析腦電信號的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)， 1997年被美國FDA批準作為麻醉和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標(biāo),應(yīng)用范圍: 評判麻醉深度和意識狀態(tài)

13、指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，鎮(zhèn)靜評分 控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量 診斷腦死亡，評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等,BIS （腦電雙頻指數(shù)）,BIS值是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍 0~100 100：清醒狀態(tài) 65~85：患者處睡眠狀態(tài) 40~65：處于全麻狀態(tài)

14、 ＜ 40：大腦皮層處于抑制狀態(tài) 0：完全無腦電活動,疼痛評估,最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述疼痛評估應(yīng)包括疼痛部位、特點、加重及減輕的因素和強度疼痛強度的評估（一維法）語言評分法(VRS)：視覺模擬法(VAS)：數(shù)字評分法(NRS)面部表情評分法（FPS),語言評分法(Verbal rating scale, VRS),,31,,視覺模擬法(Visual analog s

15、cale, VAS),32,面部表情評分法（Faces Pain Scale，F(xiàn)PS）,,,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍 由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度 FPS與VAS、 NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,NRS,

16、數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS),推 薦,應(yīng)該選擇一種適合病人群體的疼痛評估方法，并且系統(tǒng)地對疼痛程度及治療效果進行評估和記錄(C級推薦)任何時候，患者的主訴都是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的可靠標(biāo)準。推薦臨床使用NRS法來評估疼痛(B級疼痛)不能交流的病人，應(yīng)通過觀察其疼痛相關(guān)的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且檢測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化來評估(B級推薦),34,鎮(zhèn)

17、靜方案設(shè)計,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,程序化鎮(zhèn)靜的實施,每日喚醒的概念,每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注,直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動,重新以原鎮(zhèn)靜劑量的1.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）,待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜,2000年由Kress提出,每日喚醒指南推薦,2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量

18、或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級）；2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）；,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日喚醒的意義——降低MV時間、ICU留治時間和住院時間,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.,每日喚醒的意義

19、 ——減少MV相關(guān)并發(fā)癥,P=0.04,每日喚醒時需觀察的指標(biāo),病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射 生命體征 ：心率、血壓高低及波動幅度 脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等呼吸機的工作狀況和使用的模式、參數(shù)鎮(zhèn)靜藥物用法及用量,每日喚醒的缺點,喚醒可能引起應(yīng)激和躁動喚醒可能引起人機不協(xié)調(diào)或應(yīng)激性高血壓等喚醒可能引起病人自行拔除氣管插管，動靜脈插管或其他裝置,對于高危人群，如哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴重ARDS、酒精戒斷、高

20、血壓危象或心肌缺血等一般不適合進行每日喚醒,鎮(zhèn)靜方案設(shè)計,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,程序化鎮(zhèn)靜的實施,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離,大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物可導(dǎo)致戒斷癥狀，具體表現(xiàn)如下：阿片類鎮(zhèn)痛藥: 瞳孔擴大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛、心動過速、呼吸急促、不安苯二氮卓類: 煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作異丙酚：戒斷癥狀和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似,2002

21、 美國鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜指南推薦,大劑量或大約超過7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及異丙酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（推薦等級＝B）,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離,小 結(jié),程序化鎮(zhèn)靜的核心是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的評價，必須根據(jù)深度的評價來調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，程序化鎮(zhèn)靜必須聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療 程序化鎮(zhèn)靜的有效實施有賴于醫(yī)護密切配合,45,46,ICU鎮(zhèn)靜—身心無限關(guān)懷讓病人得到舒適的治