綜合醫(yī)院常見心理問題的診斷及治療

1、綜合醫(yī)院常見心理問題的診斷與治療,功能性軀體癥狀：內(nèi)容提要,功能性軀體癥狀：一般信息功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)功能性軀體癥狀：心理機制功能性軀體癥狀：治療原則,功能性軀體癥狀：概念,綜合醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生常常碰到這樣一些病人：　　?。薄⒂幸环N或多種主觀軀體不適體驗；　　　２、但體檢時缺乏相應(yīng)的體征；　　?。?、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)?！　　∵@類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀，稱為功能性軀體癥狀。,就診者中真正有軀體疾

2、病者所占比例,,大約三分之一的就醫(yī)者并無任何軀體疾??！,綜合醫(yī)院心理行為問題,功能性軀體癥狀：臨床特征,１、描述模糊２、常有波動３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性,功能性軀體癥狀伴隨心理學(xué)癥狀?。薄⒔箲]癥狀　　?。?、恐怖癥狀?。场⒁钟舭Y狀　　?。?、疑病癥狀　５、其他癥狀等,功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn),焦慮癥狀（Lewis，1957）Ａ、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗；Ｂ、主觀上有不

3、祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ、客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險；Ｄ、指向未來的，預(yù)感某種威脅或危險即將發(fā)生；Ｅ、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ、伴有明顯運動不安。Ｇ、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）,功能性軀體癥狀：心理癥狀,恐　怖　癥　狀１、害怕與處境不相稱：即對大多數(shù)人不感到害怕　　處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的　平均水平；２、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功　　能障礙；３、回避害怕的

4、回避，并直接造成社會功能損害；　　許又新認(rèn)為：正常人面對現(xiàn)實，而恐怖癥病人　　回避現(xiàn)實，是兩者的最大區(qū)別。４、主要類型：單一恐怖、其他恐怖,功能性軀體癥狀：心理癥狀,抑　郁　癥　狀Ａ、心理癥狀：主觀抑郁體驗　　　　　　　客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ、生理癥狀：　　睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、　　軀體功能異常等,功能性軀體癥狀：心理癥狀,疑　病　癥　狀Ａ、對自身健康或疾病過分擔(dān)心；Ｂ、對某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解

5、釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；Ｆ、對輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。,功能性軀體癥狀：心理癥狀,睡眠障礙１、難以入睡２、早醒３、易于驚醒、多夢４、睡不解乏５、睡眠感缺乏６、睡眠時相延遲等。,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,,Athens失眠量表：睡眠時間縮短,中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002,N=10079,功

6、能性軀體癥狀：軀體癥狀,Athens失眠量表：睡眠質(zhì)量下降,中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002,N=10079,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,一般對照,慢性失眠,Balter & Uhlenhuth， J Clin Psychiatry， 1992,過去１年中發(fā)生嚴(yán)重意外的百分比,,,2%,9.5%,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,慢性疲勞綜合征（chronic fat

7、igue syndrome，CFS）以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛。,深圳：你現(xiàn)在壓力大嗎？,N=1641,深圳人心理壓力調(diào)查，2005,％,未經(jīng)許可請勿復(fù)制,深圳：是否已到壓力極限？,N=1622,深圳人心理壓力調(diào)查，2005,％,未經(jīng)許可請勿復(fù)制,深圳：今后幾年壓力會怎樣？,N=1629,深圳人心理壓力調(diào)查，2005,％,未經(jīng)許可請勿復(fù)制

8、,深圳：你感到身心疲憊嗎？,N=1624,深圳人心理壓力調(diào)查，2005,％,中國：你感到疲勞嗎？,％,中國都市生活滿意度調(diào)查，2005,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個部位長期疼痛不適常見的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢兩類表現(xiàn)，常見的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。,功能性軀體癥狀：軀體癥

9、狀,功能性消化不良綜合征　　　常見的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；　　　但查無消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,第三狀態(tài)假說　　　在健康與疾病之間，存在一個既稱不上健康也不能說是疾病的所謂第三種狀態(tài)（亞健康狀態(tài)）。第三狀態(tài)假說認(rèn)為，功能性軀體癥狀是人體第三種狀態(tài)的主要表現(xiàn)。據(jù)預(yù)測，腦力勞動者中呈第三狀態(tài)者高達(dá)80%以上，而一般中年人中，也有近50%呈第三狀態(tài)。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,人

10、體三種機能狀態(tài)　—————————————————　致病因素　機體抵抗力　機體狀態(tài)　—————————————————　　無　　　　有　　　　　健康　　弱　　　　強　　　　　第三狀態(tài)　　弱　　　　弱　　　　　第三狀態(tài)　　強　　　　強　　　　　第三狀態(tài)　　強　　　　弱　　　　　疾病　—————————————————,軀體化假說　　　軀體化（somatization）是一種心理防御機制，病人通過這種機制，用軀體癥狀來

11、表達(dá)和解釋個人和人際間的種種問題。即：表面訴說的或反映出來的是軀體癥狀，而內(nèi)在的、本質(zhì)的、核心的卻是社會心理方面的問題。也就是說，軀體癥狀是由心理問題引起的，但病人避開心理問題而執(zhí)著地關(guān)注軀體癥狀。軀體化成為病人應(yīng)付社會心問題的一種方式，而且是退行到兒童早年的一種方式。按照這種解釋，功能性軀體癥狀可以視為內(nèi)在心理沖突的一種表達(dá)方式。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,軀體化障礙的心理學(xué)意義首先，軀體化的出現(xiàn)，說明個體遇到了難以逾越的心理困

12、難，心理功能面臨崩潰的危險。其次，軀體化的出現(xiàn)雖然暫時緩解了心理沖突，但病人的心理問題并沒有獲得解決，而且軀體化還會帶來其他一些心理問題。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,森田學(xué)說　　　日本學(xué)者森田正馬認(rèn)為，具有疑病素質(zhì)的人求生欲望很強，希望健康，追求完美，習(xí)慣內(nèi)省，對自己的健康狀況、生命安全和精神安寧過分擔(dān)心。他們的軀體和內(nèi)臟感受器往往特別敏感，感受非常敏銳，因而常常把一般人在某些場合可能產(chǎn)生的感覺如用腦過度時的頭昏、緊張時的心悸等

13、正常生理范圍內(nèi)的變化誤認(rèn)為是疾病的表現(xiàn)而恐懼、緊張。結(jié)果，他們就更容易把自己的注意力集中在所謂的“癥狀”上。注意越是集中，感覺越是敏銳，“癥狀”也就越嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象稱精神交互作用。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,森田學(xué)說　　　按照森田的解釋，各種功能性軀體癥狀可以看做是在疑病素質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過精神交互作用而產(chǎn)生的。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,隱匿性抑郁（Masked Depression）１、一種不典型抑郁癥，以功

14、能性軀體癥狀為主要表現(xiàn)，而　抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋；２、以反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)各種軀體主觀不適和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥　狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木和惡　心、嘔吐等癥狀，少數(shù)病人可以表現(xiàn)為貪食或厭食、體　重增加或減輕，癥狀多變；３、軀體檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，易誤為神經(jīng)癥或其他軀體疾??；４、這類病人往往不找精神科醫(yī)生，而去看非精神?？?；５、對癥治療往往無效，抗抑郁劑可能取得戲劇性效果。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,隱匿性抑郁

15、　　　　一些西方學(xué)者認(rèn)為：東方文化及其決定的行為準(zhǔn)則鼓勵軀體癥狀的表達(dá)，習(xí)慣用軀體語言或軀體癥狀來表達(dá)抑郁等情緒?！　　∵@種觀點受到許多中國學(xué)者的反對。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,實際上：軀體癥狀只是外表現(xiàn)象　　　　情緒抑郁是內(nèi)在本質(zhì),,心理壓力　　心理應(yīng)激,全身適應(yīng)綜合征General adaptive syndrome，GAS,腎上腺素分泌增加,皮質(zhì)激素分泌增加,生理心理應(yīng)激反應(yīng),,,,,功能性軀體癥狀：生理學(xué)解釋,日本：

16、九成以上的人感到精神疲倦,精神疲倦調(diào)查,偶爾有,經(jīng)常有,是否由于壓力而感到精神疲勞？,無回答,沒有,總是有,某個民間調(diào)查組織以年齡20－70歲之間的1，000名男、女為對象進(jìn)行了調(diào)查，對于是否感到精神疲勞這一問題， 9成以上的患者感到精神疲勞。,日本：壓力與身體不適的關(guān)系,,最近身體不適與壓力的關(guān)系,至今所患疾病與壓力的關(guān)系,,無回答5,,無回答1,,與壓力有關(guān)420,,與壓力無關(guān)218,,無回答9,,1000人,,1000人

17、,,最近無身體不適,346,,最近感到身體不適,649,,身體不適與壓力的關(guān)系,,至今為止所患疾病與壓力的關(guān)系,,所患疾病與壓力有關(guān)517,,所患疾病與壓力無關(guān)474,最近身體（腹痛、腹瀉、頭痛、肩酸等）的人當(dāng)中三分之二（66.3%)回答稱與壓力有關(guān),半數(shù)以上的人認(rèn)為至今所患的疾病與壓力有關(guān),功能性軀體癥狀可能的內(nèi)科診斷１、睡眠障礙２、慢性疲勞綜合征３、慢性疼痛綜合征４、植物神經(jīng)功能紊亂綜合征５、功能性消化不良綜合征６

18、、內(nèi)臟神經(jīng)官能癥７、其他：神經(jīng)衰弱等,功能性軀體癥狀：內(nèi)科診斷,抑郁障礙：抑郁發(fā)作、惡劣心境焦慮癥：驚恐發(fā)作、廣泛焦慮障礙恐怖癥：場所恐怖癥、社交恐怖癥等強迫癥：強迫思維／行為／表象／沖動軀體形式障礙：軀體化障礙、疑病癥等適應(yīng)性障礙：與緊張刺激和心理壓力有關(guān),功能性軀體癥狀：精神科診斷,臨床上所見功能性軀體癥狀，多為抑郁－焦慮障礙！,通科醫(yī)師對心理障礙的識別率,據(jù)90年代我國綜合性醫(yī)院的調(diào)查，在1673例連續(xù)內(nèi)科門診病人中，

19、抑郁和焦慮等心理障礙的發(fā)生率達(dá)9.7%，就診的理由90%以上是軀體癥狀；內(nèi)科醫(yī)師對心理障礙的識別率為15.9%，有84.1%被診斷為軀體疾病。漏診的主要原因是內(nèi)科醫(yī)師缺少心理訓(xùn)練，而美國的內(nèi)科醫(yī)師的識別能力達(dá)到60%（2000年）。,WHO：心理行為問題的處理至少耗費了全球年衛(wèi)生資源的30%。,A.軀體疾病38%,B.心身疾病32%,C.心理行為問題30%,Sartorius，1986,綜合醫(yī)院心理行為問題,要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)

20、現(xiàn)心理行為問題的線索！,抑郁焦慮障礙時軀體癥狀的伴發(fā)率,抑郁焦慮障礙：常見類型,神經(jīng)衰弱　　?。?、衰弱癥狀　　?。病⑴d奮癥狀　　?。?、情緒癥狀　　　４、緊張性疼痛　　　５、睡眠障礙等　　　診斷要求：至少具備上述五項癥狀中的三項，且癥狀妨礙社會功能；癥狀持續(xù)至少三個月。,惡劣心境（舊稱抑郁性神經(jīng)癥）１、興趣減退但不消失；２、對前途悲觀失望但不絕望；３、自覺疲乏無力、精神不振但無精神運動性抑制；４、自我評價降低但愿

21、意接受鼓勵或贊揚；５、不愿主動與人交往但被動接觸良好，且愿意別人給予　　真心實意的同情；６、有想死的念頭但內(nèi)心顧慮重重；７、自認(rèn)病情嚴(yán)重但又希望能治好且主動求治。,抑郁焦慮障礙：常見類型,８、沒有下列任何癥狀：　?。?、明顯的精神運動性抑制；　?。?、早醒和癥狀早重晚輕；　?。谩?yán)重的內(nèi)疚甚至自罪；　?。?、持續(xù)的食欲減退或體重減輕但無軀體疾病；　?。拧⒉恢挂淮巫詺⑽此?；　?。?、躁狂發(fā)作；　　Ｇ、生活不能自理；　?。取?/p>

22、幻覺或妄想；　?。?、自知力嚴(yán)重缺損。,抑郁焦慮障礙：常見類型,９、診斷要求：具有上述特點，且：　?。?、明顯妨礙社會功能；　　Ｂ、癥狀至少存在兩年，全病程至少四分　　　　之三的日子存在抑郁癥狀。如果有相　　　　對正常的間歇期，每次最長不超過兩　　　　個月。,抑郁焦慮障礙：常見類型,廣泛性焦慮　　　１、焦慮情緒　　?。?、伴有植物神經(jīng)癥狀　　?。?、伴有運動性不安　　　診斷要求：緊張不安伴植物神經(jīng)癥狀或運動不安，至少持續(xù)

23、一個月。并可排除陣發(fā)性心動過速、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖等軀體疾病。,抑郁焦慮障礙：常見類型,驚恐發(fā)作１、在沒有任何客觀危險的環(huán)境下發(fā)作，或者發(fā)作無明顯　　而固定的誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測；２、發(fā)作間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯的癥狀３、發(fā)作時主要表現(xiàn)為強烈的恐懼、嚴(yán)重的運動不安，伴　　有植物神經(jīng)癥狀４、突然發(fā)作，十分鐘左右達(dá)高峰，一般不超過一小時?！　“l(fā)作時意識清晰，事后能完全回憶發(fā)作經(jīng)過。,抑郁焦慮障礙：常見類型,

24、驚恐發(fā)作　　?。?、診斷要求：一個月內(nèi)有三次發(fā)作，或一次典型發(fā)作后繼之以再害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個月。并可排除二尖瓣脫垂、陣發(fā)性心動過速、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖等軀體疾病。,抑郁焦慮障礙：常見類型,抑郁癥：臨床癥狀群,抑郁癥：臨床癥狀群之一：動力缺乏癥狀群之二：焦慮激越癥狀群之三：功能性軀體癥狀群,抑郁癥：動力缺乏癥狀群,１、缺乏精力２、遲滯３、缺乏興趣４、無樂趣５、絕望６、無助７、無價值８、自罪感９、抑郁心

25、境,抑郁癥：激越焦慮癥狀群,1、激越２、焦慮３、緊張４、不安５、恐懼６、強迫７、責(zé)備他人,抑郁癥：功能性軀體癥狀群,１、睡眠障礙：早醒２、體重減輕：無器質(zhì)性原因３、慢性疼痛：頭、頸、腰、背、腿等４、功能性消化不良：厭食、便秘/腹瀉　　食欲不振等５、植物神經(jīng)功能紊亂：心悸、尿急等６、性欲降低７、內(nèi)分泌紊亂,抑郁焦慮障礙：常見類型,軀體形式障礙１、以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，至少有下列之一　?。?、對軀體健康過分擔(dān)心

26、；　?。?、對軀體癥狀過分擔(dān)心；　?。谩⒎磸?fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)　　　　果和醫(yī)生的合理解釋均不能消除其疑慮２、社會功能受損３、癥狀持續(xù)至少三個月４、類型：軀體化障礙，疑病癥等,抑郁焦慮障礙：常見類型,軀體化障礙以軀體癥狀為主要表現(xiàn)癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化無相應(yīng)軀體疾病的依據(jù)癥狀涉及：消化、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、皮膚及疼痛等患者感到痛苦，反復(fù)求醫(yī)或要求各種檢查，但結(jié)果陰性和醫(yī)生的解釋無法消除其疑慮癥狀持

27、續(xù)至少兩年,疑病性神經(jīng)癥１、表現(xiàn)形式：以疑惑而不是以軀體癥狀為主　?。?、過分擔(dān)心身體健康，其嚴(yán)重程度與實　　　　際情況很不相稱?！　。?、對經(jīng)常出現(xiàn)的異常感覺和/或生理現(xiàn)　　　　象作出疑病性解釋?！　。?、有牢固的疑病觀念，雖缺乏充分依據(jù)　　　　但懷疑身患某種疾病。,抑郁焦慮障礙：常見類型,２、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助　　檢查。３、陰性檢查及醫(yī)生的解釋難以讓患者信服。４、對輔助檢查表現(xiàn)出病態(tài)的興趣，但往往不

28、　　愿接受治療。５、診斷要求：排除軀體疾病，癥狀至少持續(xù)　　三個月,抑郁焦慮障礙：常見類型,抑郁焦慮障礙：常見類型,排查軀體疾病心理治療藥物治療　抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等　抗抑郁劑：如SSRIs等　β-受體阻滯劑：心得安等 　其他：中醫(yī)中藥等,功能性軀體癥狀：治療原則,黛力新的主要適應(yīng)癥：焦慮抑郁障礙,藥物治療：苯二氮卓類,１、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等２、優(yōu)　　點：對焦慮癥狀療效確實，起效快　　　　　

29、　　主要用于GAD、PD的治療３、缺　　點：　　對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用　　認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等　　過度鎮(zhèn)靜作用　　交通意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍　　肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）　　促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合并酒精依賴　　長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等,藥物治療：丁螺環(huán)酮,1986年作為抗焦慮藥物而問世屬5-HT1A部分激動劑，主要用于治療GAD作用：治療GAD；減輕

30、焦慮癥狀；　　　　　　　抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特點（五無）：　　無鎮(zhèn)靜作用，無認(rèn)知功能損害　　無性功能障礙副作用，無濫用風(fēng)險　　與酒精無相互作用,藥物治療：β-阻滯劑,常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優(yōu)　　點：對植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效缺　　點：　　　　　誘發(fā)支氣管哮喘　　　　　誘發(fā)心功能衰竭　　　　　加重房室傳導(dǎo)阻滯　　　　　需要監(jiān)測心率血壓　　　　　藥物相互作用復(fù)雜應(yīng)　　用：控制焦慮癥狀的輔助

31、藥物,藥物治療：抗抑郁劑,１、環(huán)類抗抑郁藥　　阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、麥普替林２、選擇性5HT再攝取抑制劑　　帕羅西汀等３、其他新型抗抑郁藥　　曲唑酮、萬拉法新、米氮平、米安舍林、納　　發(fā)唑酮等,* Finley PR. Ann Pharmacother 1994;28(12):1359-69.,１、叔胺類　　阿米替林、丙米嗪、多慮平、氯丙米嗪２、仲胺類　　去甲替林、去甲米嗪３、四環(huán)類　　馬普替林、米安舍林,藥

32、物治療：環(huán)類藥物,PD：丙咪嗪、氯丙咪嗪OCD：氯丙咪嗪SAD：療效尚缺乏足夠資料證實GAD：療效尚缺乏足夠資料證實PTSD：療效尚缺乏足夠資料證實,藥物治療：環(huán)類藥物,SRI,NRI,M1,H1,TCA,藥物治療：環(huán)類藥物,藥物治療：環(huán)類藥物,★優(yōu)點：療效確實，價格低廉　★缺點　　抗膽堿副作用，心臟毒性，過度鎮(zhèn)靜　　體位性低血壓，誘發(fā)癲癇　　劑量滴定過程復(fù)雜★禁忌癥?。?、心血管疾??；?。?、癲癇?。?、急性青光眼；　

33、４、尿潴留?。?、前列腺肥大；　６、孕婦,藥物治療：環(huán)類藥物,★低劑量無治療作用　★高劑量產(chǎn)生毒副作用　★致死量僅為治療劑量的3-5倍　★服毒藥物中排名第四（美國）　★70%送到醫(yī)院時已經(jīng)死亡（Kulig，1986）　★55%在入院6小時內(nèi)死亡（Callaham，1985）★許多專家建議：將環(huán)類藥物列為三線抗抑郁藥,ＳＳＲＩs ：五朵金花,百優(yōu)解（氟西?。?　——美國禮來賽樂特（帕羅西?。　　鹛m素史克左洛復(fù)

34、（舍曲林） 　——大連輝瑞蘭釋（氟伏沙明）　　　——比利時蘇威喜普妙（西酞普蘭） 　——丹麥靈北,ＳＳＲＩs ：共性,廣譜性：對各種抑郁癥均有效高效性：療效相當(dāng)，有效率均在60－70％緩效性：起效時間均為2－3周方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量依從性：依從性好，間接提高治療成功率　　　　　TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用　　　　　導(dǎo)致不少病人自行停藥或減少劑量　　　　　不少病人不能加藥到最佳治療劑量安

35、全性：副作用少，耐受性好，安全性高,1997年調(diào)查研究的結(jié)果表明專家對以下疾病一線治療方案的首選藥物為SSRIs,抗焦慮治療的最佳選擇SSRIs　或　SSRIs＋BZD,8. International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendati

36、ons for the pharmacotherapy of anxiety disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 1997,,,,,,,6050403020100,人數(shù)百分率(%),任一傳統(tǒng)抗抑郁藥任一SSRI,

37、,,廣場恐怖癥 驚恐障礙 廣泛性焦慮 社交焦慮 單純恐怖 強迫癥,【成分與結(jié)構(gòu)】　　黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。,抑郁焦慮障礙：使用黛力新,【黛力新綜合作用】,黛力新的藥理作用,黛力新是小劑量的氟哌噻噸和小劑量的四甲蒽丙胺(美利曲辛)的合劑,黛力新的作用機理,氟哌噻噸的作用,大劑量：拮抗突觸后膜多巴胺受體，降低多巴胺活性,小劑量：作用突觸前膜多巴胺D2受 體， 促進(jìn)多巴胺的合成

38、和 釋放，增加突觸間隙多巴 胺含量,四甲蒽丙胺作用：抑制突觸前膜對去甲腎上 腺素和五羥色氨在攝取，從而提高突觸間隙單胺物質(zhì)含量,,,黛力新的藥代動力學(xué),氟哌噻噸4小時達(dá)血峰值，T1/235h，四甲蒽丙胺3.5h達(dá)血峰值，T1/219h。,國外學(xué)者已將黛力新應(yīng)用于治療混合型焦慮，抑郁障礙MADD的理想藥物，具有明顯的抗焦慮作用和一定的抗抑郁作用。是一種起效快，副作用小，安全性高，服用方便，依從性好的新一代治療神經(jīng)

39、癥的藥物,Mixed Anxietu-depressive disorders with psychosomatic sympfomatilogy.proceedings.of a symosiumhold in copenhagen.september 2nd 1985.45.,黛力新的適應(yīng)癥,泛發(fā)性或單純性焦慮癥 社交焦慮 學(xué)習(xí)焦慮 工作焦慮 焦慮性睡眠障礙—入睡困難疑病性焦慮焦

40、慮性神經(jīng)癥—心身疾病聯(lián)合抗抑郁藥物治療混合性焦慮抑郁綜合征,競爭性焦慮情感焦慮應(yīng)激性焦慮,,,,,黛力新起效快于SSRIs藥物，但一般也要一周見效，兩周效果明顯。一個月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無效就停服。,起效時間、療程與減、停藥,按照推薦，治療期為6個月，鞏固期6個月，維持期6個月?？偟寞煶虨橐荒臧?。但也有服用達(dá)7年的患者。 據(jù)報道黛力新停服沒有撤藥反應(yīng)。我們體會停藥快易引起復(fù)發(fā)或復(fù)燃。建

41、議停藥過程要緩慢。甚至每次只減1/4片。,起效時間、療程與減、停藥,生理依賴：由于反復(fù)用藥所造成的適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和停藥或減藥后的戒斷癥狀。心理依賴：用藥后使患者產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快感，驅(qū)使患者為了滿足這種感覺，不擇手段的去獲得和使用該藥物。 在使用黛力新的患者中，未見有戒斷反應(yīng)。只見減停藥后癥狀的再現(xiàn)或加重。被稱為復(fù)發(fā)和復(fù)燃。此外只見有患者擔(dān)心用藥成癮，而未見患者為獲得黛力新而不擇手段。,藥物依賴問題,說明書指出不要與