綜合醫(yī)院常見心理問(wèn)題的診斷及治療

1、綜合醫(yī)院常見心理問(wèn)題的診斷與治療,功能性軀體癥狀：內(nèi)容提要,功能性軀體癥狀：一般信息功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)功能性軀體癥狀：心理機(jī)制功能性軀體癥狀：治療原則,功能性軀體癥狀：概念,綜合醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生常常碰到這樣一些病人：　　?。?、有一種或多種主觀軀體不適體驗(yàn)；　　?。病⒌w檢時(shí)缺乏相應(yīng)的體征；　　　３、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無(wú)相應(yīng)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?！　　∵@類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀，稱為功能性軀體癥狀。,就診者中真正有軀體疾

2、病者所占比例,,大約三分之一的就醫(yī)者并無(wú)任何軀體疾?。?綜合醫(yī)院心理行為問(wèn)題,功能性軀體癥狀：臨床特征,１、描述模糊２、常有波動(dòng)３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性,功能性軀體癥狀伴隨心理學(xué)癥狀?。?、焦慮癥狀　　　２、恐怖癥狀　３、抑郁癥狀　　?。?、疑病癥狀?。怠⑵渌Y狀等,功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn),焦慮癥狀（Lewis，1957）Ａ、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；Ｂ、主觀上有不

3、祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ、客觀上并無(wú)相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；Ｄ、指向未來(lái)的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生；Ｅ、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ、伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。Ｇ、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）,功能性軀體癥狀：心理癥狀,恐　怖　癥　狀１、害怕與處境不相稱：即對(duì)大多數(shù)人不感到害怕　　處境感到害怕，或者害怕的程度超過(guò)一般人的　平均水平；２、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功　　能障礙；３、回避害怕的

4、回避，并直接造成社會(huì)功能損害；　　許又新認(rèn)為：正常人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人　　回避現(xiàn)實(shí)，是兩者的最大區(qū)別。４、主要類型：?jiǎn)我豢植?、其他恐?功能性軀體癥狀：心理癥狀,抑　郁　癥　狀Ａ、心理癥狀：主觀抑郁體驗(yàn)　　　　　　　客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ、生理癥狀：　　睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、　　軀體功能異常等,功能性軀體癥狀：心理癥狀,疑　病　癥　狀Ａ、對(duì)自身健康或疾病過(guò)分擔(dān)心；Ｂ、對(duì)某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解

5、釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對(duì)理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；Ｆ、對(duì)輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。,功能性軀體癥狀：心理癥狀,睡眠障礙１、難以入睡２、早醒３、易于驚醒、多夢(mèng)４、睡不解乏５、睡眠感缺乏６、睡眠時(shí)相延遲等。,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,,Athens失眠量表：睡眠時(shí)間縮短,中國(guó)失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002,N=10079,功

6、能性軀體癥狀：軀體癥狀,Athens失眠量表：睡眠質(zhì)量下降,中國(guó)失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002,N=10079,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,一般對(duì)照,慢性失眠,Balter & Uhlenhuth， J Clin Psychiatry， 1992,過(guò)去１年中發(fā)生嚴(yán)重意外的百分比,,,2%,9.5%,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,慢性疲勞綜合征（chronic fat

7、igue syndrome，CFS）以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛。,深圳：你現(xiàn)在壓力大嗎？,N=1641,深圳人心理壓力調(diào)查，2005,％,未經(jīng)許可請(qǐng)勿復(fù)制,深圳：是否已到壓力極限？,N=1622,深圳人心理壓力調(diào)查，2005,％,未經(jīng)許可請(qǐng)勿復(fù)制,深圳：今后幾年壓力會(huì)怎樣？,N=1629,深圳人心理壓力調(diào)查，2005,％,未經(jīng)許可請(qǐng)勿復(fù)制

8、,深圳：你感到身心疲憊嗎？,N=1624,深圳人心理壓力調(diào)查，2005,％,中國(guó)：你感到疲勞嗎？,％,中國(guó)都市生活滿意度調(diào)查，2005,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個(gè)部位長(zhǎng)期疼痛不適常見的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。,功能性軀體癥狀：軀體癥狀,植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)兩類表現(xiàn)，常見的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。,功能性軀體癥狀：軀體癥

9、狀,功能性消化不良綜合征　　　常見的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；　　　但查無(wú)消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,第三狀態(tài)假說(shuō)　　　在健康與疾病之間，存在一個(gè)既稱不上健康也不能說(shuō)是疾病的所謂第三種狀態(tài)（亞健康狀態(tài)）。第三狀態(tài)假說(shuō)認(rèn)為，功能性軀體癥狀是人體第三種狀態(tài)的主要表現(xiàn)。據(jù)預(yù)測(cè)，腦力勞動(dòng)者中呈第三狀態(tài)者高達(dá)80%以上，而一般中年人中，也有近50%呈第三狀態(tài)。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,人

10、體三種機(jī)能狀態(tài)　—————————————————　致病因素　機(jī)體抵抗力　機(jī)體狀態(tài)　—————————————————　　無(wú)　　　　有　　　　　健康　　弱　　　　強(qiáng)　　　　　第三狀態(tài)　　弱　　　　弱　　　　　第三狀態(tài)　　強(qiáng)　　　　強(qiáng)　　　　　第三狀態(tài)　　強(qiáng)　　　　弱　　　　　疾病　—————————————————,軀體化假說(shuō)　　　軀體化（somatization）是一種心理防御機(jī)制，病人通過(guò)這種機(jī)制，用軀體癥狀來(lái)

11、表達(dá)和解釋個(gè)人和人際間的種種問(wèn)題。即：表面訴說(shuō)的或反映出來(lái)的是軀體癥狀，而內(nèi)在的、本質(zhì)的、核心的卻是社會(huì)心理方面的問(wèn)題。也就是說(shuō)，軀體癥狀是由心理問(wèn)題引起的，但病人避開心理問(wèn)題而執(zhí)著地關(guān)注軀體癥狀。軀體化成為病人應(yīng)付社會(huì)心問(wèn)題的一種方式，而且是退行到兒童早年的一種方式。按照這種解釋，功能性軀體癥狀可以視為內(nèi)在心理沖突的一種表達(dá)方式。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,軀體化障礙的心理學(xué)意義首先，軀體化的出現(xiàn)，說(shuō)明個(gè)體遇到了難以逾越的心理困

12、難，心理功能面臨崩潰的危險(xiǎn)。其次，軀體化的出現(xiàn)雖然暫時(shí)緩解了心理沖突，但病人的心理問(wèn)題并沒有獲得解決，而且軀體化還會(huì)帶來(lái)其他一些心理問(wèn)題。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,森田學(xué)說(shuō)　　　日本學(xué)者森田正馬認(rèn)為，具有疑病素質(zhì)的人求生欲望很強(qiáng)，希望健康，追求完美，習(xí)慣內(nèi)省，對(duì)自己的健康狀況、生命安全和精神安寧過(guò)分擔(dān)心。他們的軀體和內(nèi)臟感受器往往特別敏感，感受非常敏銳，因而常常把一般人在某些場(chǎng)合可能產(chǎn)生的感覺如用腦過(guò)度時(shí)的頭昏、緊張時(shí)的心悸等

13、正常生理范圍內(nèi)的變化誤認(rèn)為是疾病的表現(xiàn)而恐懼、緊張。結(jié)果，他們就更容易把自己的注意力集中在所謂的“癥狀”上。注意越是集中，感覺越是敏銳，“癥狀”也就越嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象稱精神交互作用。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,森田學(xué)說(shuō)　　　按照森田的解釋，各種功能性軀體癥狀可以看做是在疑病素質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過(guò)精神交互作用而產(chǎn)生的。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,隱匿性抑郁（Masked Depression）１、一種不典型抑郁癥，以功

14、能性軀體癥狀為主要表現(xiàn)，而　抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋；２、以反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)各種軀體主觀不適和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥　狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木和惡　心、嘔吐等癥狀，少數(shù)病人可以表現(xiàn)為貪食或厭食、體　重增加或減輕，癥狀多變；３、軀體檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，易誤為神經(jīng)癥或其他軀體疾??；４、這類病人往往不找精神科醫(yī)生，而去看非精神專科；５、對(duì)癥治療往往無(wú)效，抗抑郁劑可能取得戲劇性效果。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,隱匿性抑郁

15、　　　　一些西方學(xué)者認(rèn)為：東方文化及其決定的行為準(zhǔn)則鼓勵(lì)軀體癥狀的表達(dá)，習(xí)慣用軀體語(yǔ)言或軀體癥狀來(lái)表達(dá)抑郁等情緒?！　　∵@種觀點(diǎn)受到許多中國(guó)學(xué)者的反對(duì)。,功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋,實(shí)際上：軀體癥狀只是外表現(xiàn)象　　　　情緒抑郁是內(nèi)在本質(zhì),,心理壓力　　心理應(yīng)激,全身適應(yīng)綜合征General adaptive syndrome，GAS,腎上腺素分泌增加,皮質(zhì)激素分泌增加,生理心理應(yīng)激反應(yīng),,,,,功能性軀體癥狀：生理學(xué)解釋,日本：

16、九成以上的人感到精神疲倦,精神疲倦調(diào)查,偶爾有,經(jīng)常有,是否由于壓力而感到精神疲勞？,無(wú)回答,沒有,總是有,某個(gè)民間調(diào)查組織以年齡20－70歲之間的1，000名男、女為對(duì)象進(jìn)行了調(diào)查，對(duì)于是否感到精神疲勞這一問(wèn)題， 9成以上的患者感到精神疲勞。,日本：壓力與身體不適的關(guān)系,,最近身體不適與壓力的關(guān)系,至今所患疾病與壓力的關(guān)系,,無(wú)回答5,,無(wú)回答1,,與壓力有關(guān)420,,與壓力無(wú)關(guān)218,,無(wú)回答9,,1000人,,1000人

17、,,最近無(wú)身體不適,346,,最近感到身體不適,649,,身體不適與壓力的關(guān)系,,至今為止所患疾病與壓力的關(guān)系,,所患疾病與壓力有關(guān)517,,所患疾病與壓力無(wú)關(guān)474,最近身體（腹痛、腹瀉、頭痛、肩酸等）的人當(dāng)中三分之二（66.3%)回答稱與壓力有關(guān),半數(shù)以上的人認(rèn)為至今所患的疾病與壓力有關(guān),功能性軀體癥狀可能的內(nèi)科診斷１、睡眠障礙２、慢性疲勞綜合征３、慢性疼痛綜合征４、植物神經(jīng)功能紊亂綜合征５、功能性消化不良綜合征６

18、、內(nèi)臟神經(jīng)官能癥７、其他：神經(jīng)衰弱等,功能性軀體癥狀：內(nèi)科診斷,抑郁障礙：抑郁發(fā)作、惡劣心境焦慮癥：驚恐發(fā)作、廣泛焦慮障礙恐怖癥：場(chǎng)所恐怖癥、社交恐怖癥等強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫思維／行為／表象／沖動(dòng)軀體形式障礙：軀體化障礙、疑病癥等適應(yīng)性障礙：與緊張刺激和心理壓力有關(guān),功能性軀體癥狀：精神科診斷,臨床上所見功能性軀體癥狀，多為抑郁－焦慮障礙！,通科醫(yī)師對(duì)心理障礙的識(shí)別率,據(jù)90年代我國(guó)綜合性醫(yī)院的調(diào)查，在1673例連續(xù)內(nèi)科門診病人中，

19、抑郁和焦慮等心理障礙的發(fā)生率達(dá)9.7%，就診的理由90%以上是軀體癥狀；內(nèi)科醫(yī)師對(duì)心理障礙的識(shí)別率為15.9%，有84.1%被診斷為軀體疾病。漏診的主要原因是內(nèi)科醫(yī)師缺少心理訓(xùn)練，而美國(guó)的內(nèi)科醫(yī)師的識(shí)別能力達(dá)到60%（2000年）。,WHO：心理行為問(wèn)題的處理至少耗費(fèi)了全球年衛(wèi)生資源的30%。,A.軀體疾病38%,B.心身疾病32%,C.心理行為問(wèn)題30%,Sartorius，1986,綜合醫(yī)院心理行為問(wèn)題,要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)

20、現(xiàn)心理行為問(wèn)題的線索！,抑郁焦慮障礙時(shí)軀體癥狀的伴發(fā)率,抑郁焦慮障礙：常見類型,神經(jīng)衰弱　　?。?、衰弱癥狀　　　２、興奮癥狀　　?。?、情緒癥狀　　　４、緊張性疼痛　　　５、睡眠障礙等　　　診斷要求：至少具備上述五項(xiàng)癥狀中的三項(xiàng)，且癥狀妨礙社會(huì)功能；癥狀持續(xù)至少三個(gè)月。,惡劣心境（舊稱抑郁性神經(jīng)癥）１、興趣減退但不消失；２、對(duì)前途悲觀失望但不絕望；３、自覺疲乏無(wú)力、精神不振但無(wú)精神運(yùn)動(dòng)性抑制；４、自我評(píng)價(jià)降低但愿

21、意接受鼓勵(lì)或贊揚(yáng)；５、不愿主動(dòng)與人交往但被動(dòng)接觸良好，且愿意別人給予　　真心實(shí)意的同情；６、有想死的念頭但內(nèi)心顧慮重重；７、自認(rèn)病情嚴(yán)重但又希望能治好且主動(dòng)求治。,抑郁焦慮障礙：常見類型,８、沒有下列任何癥狀：　?。痢⒚黠@的精神運(yùn)動(dòng)性抑制；　?。?、早醒和癥狀早重晚輕；　?。?、嚴(yán)重的內(nèi)疚甚至自罪；　?。?、持續(xù)的食欲減退或體重減輕但無(wú)軀體疾??；　　Ｅ、不止一次自殺未遂；　?。?、躁狂發(fā)作；　　Ｇ、生活不能自理；　?。取?/p>

22、幻覺或妄想；　?。?、自知力嚴(yán)重缺損。,抑郁焦慮障礙：常見類型,９、診斷要求：具有上述特點(diǎn)，且：　?。痢⒚黠@妨礙社會(huì)功能；　?。?、癥狀至少存在兩年，全病程至少四分　　　　之三的日子存在抑郁癥狀。如果有相　　　　對(duì)正常的間歇期，每次最長(zhǎng)不超過(guò)兩　　　　個(gè)月。,抑郁焦慮障礙：常見類型,廣泛性焦慮　　　１、焦慮情緒　　?。?、伴有植物神經(jīng)癥狀　　?。?、伴有運(yùn)動(dòng)性不安　　　診斷要求：緊張不安伴植物神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)不安，至少持續(xù)

23、一個(gè)月。并可排除陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖等軀體疾病。,抑郁焦慮障礙：常見類型,驚恐發(fā)作１、在沒有任何客觀危險(xiǎn)的環(huán)境下發(fā)作，或者發(fā)作無(wú)明顯　　而固定的誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測(cè)；２、發(fā)作間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯的癥狀３、發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼、嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不安，伴　　有植物神經(jīng)癥狀４、突然發(fā)作，十分鐘左右達(dá)高峰，一般不超過(guò)一小時(shí)?！　“l(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能完全回憶發(fā)作經(jīng)過(guò)。,抑郁焦慮障礙：常見類型,

24、驚恐發(fā)作　　?。?、診斷要求：一個(gè)月內(nèi)有三次發(fā)作，或一次典型發(fā)作后繼之以再害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個(gè)月。并可排除二尖瓣脫垂、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖等軀體疾病。,抑郁焦慮障礙：常見類型,抑郁癥：臨床癥狀群,抑郁癥：臨床癥狀群之一：動(dòng)力缺乏癥狀群之二：焦慮激越癥狀群之三：功能性軀體癥狀群,抑郁癥：動(dòng)力缺乏癥狀群,１、缺乏精力２、遲滯３、缺乏興趣４、無(wú)樂趣５、絕望６、無(wú)助７、無(wú)價(jià)值８、自罪感９、抑郁心

25、境,抑郁癥：激越焦慮癥狀群,1、激越２、焦慮３、緊張４、不安５、恐懼６、強(qiáng)迫７、責(zé)備他人,抑郁癥：功能性軀體癥狀群,１、睡眠障礙：早醒２、體重減輕：無(wú)器質(zhì)性原因３、慢性疼痛：頭、頸、腰、背、腿等４、功能性消化不良：厭食、便秘/腹瀉　　食欲不振等５、植物神經(jīng)功能紊亂：心悸、尿急等６、性欲降低７、內(nèi)分泌紊亂,抑郁焦慮障礙：常見類型,軀體形式障礙１、以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，至少有下列之一　?。?、對(duì)軀體健康過(guò)分擔(dān)心

26、；　　Ｂ、對(duì)軀體癥狀過(guò)分擔(dān)心；　?。?、反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)　　　　果和醫(yī)生的合理解釋均不能消除其疑慮２、社會(huì)功能受損３、癥狀持續(xù)至少三個(gè)月４、類型：軀體化障礙，疑病癥等,抑郁焦慮障礙：常見類型,軀體化障礙以軀體癥狀為主要表現(xiàn)癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化無(wú)相應(yīng)軀體疾病的依據(jù)癥狀涉及：消化、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、皮膚及疼痛等患者感到痛苦，反復(fù)求醫(yī)或要求各種檢查，但結(jié)果陰性和醫(yī)生的解釋無(wú)法消除其疑慮癥狀持

27、續(xù)至少兩年,疑病性神經(jīng)癥１、表現(xiàn)形式：以疑惑而不是以軀體癥狀為主　?。?、過(guò)分擔(dān)心身體健康，其嚴(yán)重程度與實(shí)　　　　際情況很不相稱?！　。隆?duì)經(jīng)常出現(xiàn)的異常感覺和/或生理現(xiàn)　　　　象作出疑病性解釋?！　。?、有牢固的疑病觀念，雖缺乏充分依據(jù)　　　　但懷疑身患某種疾病。,抑郁焦慮障礙：常見類型,２、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助　　檢查。３、陰性檢查及醫(yī)生的解釋難以讓患者信服。４、對(duì)輔助檢查表現(xiàn)出病態(tài)的興趣，但往往不

28、　　愿接受治療。５、診斷要求：排除軀體疾病，癥狀至少持續(xù)　　三個(gè)月,抑郁焦慮障礙：常見類型,抑郁焦慮障礙：常見類型,排查軀體疾病心理治療藥物治療　抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等　抗抑郁劑：如SSRIs等　β-受體阻滯劑：心得安等 　其他：中醫(yī)中藥等,功能性軀體癥狀：治療原則,黛力新的主要適應(yīng)癥：焦慮抑郁障礙,藥物治療：苯二氮卓類,１、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等２、優(yōu)　　點(diǎn)：對(duì)焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快　　　　　

29、　　主要用于GAD、PD的治療３、缺　　點(diǎn)：　　對(duì)合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用　　認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語(yǔ)、操作等　　過(guò)度鎮(zhèn)靜作用　　交通意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍　　肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）　　促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合并酒精依賴　　長(zhǎng)期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等,藥物治療：丁螺環(huán)酮,1986年作為抗焦慮藥物而問(wèn)世屬5-HT1A部分激動(dòng)劑，主要用于治療GAD作用：治療GAD；減輕

30、焦慮癥狀；　　　　　　　抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特點(diǎn)（五無(wú)）：　　無(wú)鎮(zhèn)靜作用，無(wú)認(rèn)知功能損害　　無(wú)性功能障礙副作用，無(wú)濫用風(fēng)險(xiǎn)　　與酒精無(wú)相互作用,藥物治療：β-阻滯劑,常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優(yōu)　　點(diǎn)：對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有效缺　　點(diǎn)：　　　　　誘發(fā)支氣管哮喘　　　　　誘發(fā)心功能衰竭　　　　　加重房室傳導(dǎo)阻滯　　　　　需要監(jiān)測(cè)心率血壓　　　　　藥物相互作用復(fù)雜應(yīng)　　用：控制焦慮癥狀的輔助

31、藥物,藥物治療：抗抑郁劑,１、環(huán)類抗抑郁藥　　阿米替林、多慮平、氯丙米嗪、麥普替林２、選擇性5HT再攝取抑制劑　　帕羅西汀等３、其他新型抗抑郁藥　　曲唑酮、萬(wàn)拉法新、米氮平、米安舍林、納　　發(fā)唑酮等,* Finley PR. Ann Pharmacother 1994;28(12):1359-69.,１、叔胺類　　阿米替林、丙米嗪、多慮平、氯丙米嗪２、仲胺類　　去甲替林、去甲米嗪３、四環(huán)類　　馬普替林、米安舍林,藥

32、物治療：環(huán)類藥物,PD：丙咪嗪、氯丙咪嗪OCD：氯丙咪嗪SAD：療效尚缺乏足夠資料證實(shí)GAD：療效尚缺乏足夠資料證實(shí)PTSD：療效尚缺乏足夠資料證實(shí),藥物治療：環(huán)類藥物,SRI,NRI,M1,H1,TCA,藥物治療：環(huán)類藥物,藥物治療：環(huán)類藥物,★優(yōu)點(diǎn)：療效確實(shí)，價(jià)格低廉　★缺點(diǎn)　　抗膽堿副作用，心臟毒性，過(guò)度鎮(zhèn)靜　　體位性低血壓，誘發(fā)癲癇　　劑量滴定過(guò)程復(fù)雜★禁忌癥?。?、心血管疾?。弧。病d癇?。场⒓毙郧喙庋?；　

33、４、尿潴留?。?、前列腺肥大；?。?、孕婦,藥物治療：環(huán)類藥物,★低劑量無(wú)治療作用　★高劑量產(chǎn)生毒副作用　★致死量?jī)H為治療劑量的3-5倍　★服毒藥物中排名第四（美國(guó)）　★70%送到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)死亡（Kulig，1986）　★55%在入院6小時(shí)內(nèi)死亡（Callaham，1985）★許多專家建議：將環(huán)類藥物列為三線抗抑郁藥,ＳＳＲＩs ：五朵金花,百優(yōu)解（氟西汀） 　——美國(guó)禮來(lái)賽樂特（帕羅西?。　　鹛m素史克左洛復(fù)

34、（舍曲林） 　——大連輝瑞蘭釋（氟伏沙明）　　　——比利時(shí)蘇威喜普妙（西酞普蘭） 　——丹麥靈北,ＳＳＲＩs ：共性,廣譜性：對(duì)各種抑郁癥均有效高效性：療效相當(dāng)，有效率均在60－70％緩效性：起效時(shí)間均為2－3周方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量依從性：依從性好，間接提高治療成功率　　　　　TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用　　　　　導(dǎo)致不少病人自行停藥或減少劑量　　　　　不少病人不能加藥到最佳治療劑量安

35、全性：副作用少，耐受性好，安全性高,1997年調(diào)查研究的結(jié)果表明專家對(duì)以下疾病一線治療方案的首選藥物為SSRIs,抗焦慮治療的最佳選擇SSRIs　或　SSRIs＋BZD,8. International study of expert judgment on therapeutic use of BZ and other psychotherapeutic medications: VI. Trends in recommendati

36、ons for the pharmacotherapy of anxiety disorders, 1992-1997. E. H. Uhlenhuth, Mitchell B. Balter, Thomas A. Ban, Kenneth Yang, ECNP, Vienna, Austria, September 13, 1997,,,,,,,6050403020100,人數(shù)百分率(%),任一傳統(tǒng)抗抑郁藥任一SSRI,

37、,,廣場(chǎng)恐怖癥 驚恐障礙 廣泛性焦慮 社交焦慮 單純恐怖 強(qiáng)迫癥,【成分與結(jié)構(gòu)】　　黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。,抑郁焦慮障礙：使用黛力新,【黛力新綜合作用】,黛力新的藥理作用,黛力新是小劑量的氟哌噻噸和小劑量的四甲蒽丙胺(美利曲辛)的合劑,黛力新的作用機(jī)理,氟哌噻噸的作用,大劑量：拮抗突觸后膜多巴胺受體，降低多巴胺活性,小劑量：作用突觸前膜多巴胺D2受 體， 促進(jìn)多巴胺的合成

38、和 釋放，增加突觸間隙多巴 胺含量,四甲蒽丙胺作用：抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上 腺素和五羥色氨在攝取，從而提高突觸間隙單胺物質(zhì)含量,,,黛力新的藥代動(dòng)力學(xué),氟哌噻噸4小時(shí)達(dá)血峰值，T1/235h，四甲蒽丙胺3.5h達(dá)血峰值，T1/219h。,國(guó)外學(xué)者已將黛力新應(yīng)用于治療混合型焦慮，抑郁障礙MADD的理想藥物，具有明顯的抗焦慮作用和一定的抗抑郁作用。是一種起效快，副作用小，安全性高，服用方便，依從性好的新一代治療神經(jīng)

39、癥的藥物,Mixed Anxietu-depressive disorders with psychosomatic sympfomatilogy.proceedings.of a symosiumhold in copenhagen.september 2nd 1985.45.,黛力新的適應(yīng)癥,泛發(fā)性或單純性焦慮癥 社交焦慮 學(xué)習(xí)焦慮 工作焦慮 焦慮性睡眠障礙—入睡困難疑病性焦慮焦

40、慮性神經(jīng)癥—心身疾病聯(lián)合抗抑郁藥物治療混合性焦慮抑郁綜合征,競(jìng)爭(zhēng)性焦慮情感焦慮應(yīng)激性焦慮,,,,,黛力新起效快于SSRIs藥物，但一般也要一周見效，兩周效果明顯。一個(gè)月左右療效才較肯定。所以用藥前要與患者交代清楚，以免三天無(wú)效就停服。,起效時(shí)間、療程與減、停藥,按照推薦，治療期為6個(gè)月，鞏固期6個(gè)月，維持期6個(gè)月?？偟寞煶虨橐荒臧搿５灿蟹眠_(dá)7年的患者。 據(jù)報(bào)道黛力新停服沒有撤藥反應(yīng)。我們體會(huì)停藥快易引起復(fù)發(fā)或復(fù)燃。建

41、議停藥過(guò)程要緩慢。甚至每次只減1/4片。,起效時(shí)間、療程與減、停藥,生理依賴：由于反復(fù)用藥所造成的適應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為耐受性增加和停藥或減藥后的戒斷癥狀。心理依賴：用藥后使患者產(chǎn)生一種愉快滿足或欣快感，驅(qū)使患者為了滿足這種感覺，不擇手段的去獲得和使用該藥物。 在使用黛力新的患者中，未見有戒斷反應(yīng)。只見減停藥后癥狀的再現(xiàn)或加重。被稱為復(fù)發(fā)和復(fù)燃。此外只見有患者擔(dān)心用藥成癮，而未見患者為獲得黛力新而不擇手段。,藥物依賴問(wèn)題,說(shuō)明書指出不要與