綜合性醫(yī)院門診常見神經(jīng)癥及治療問題

1、綜合醫(yī)院門診常見神經(jīng)癥及治療問題,北京大學(xué)第一醫(yī)院心理科 汪士昌教授,一、綜合醫(yī)院門診常見神經(jīng)癥,分類：未分化的神經(jīng)癥特定的神經(jīng)癥,1、未分化的神經(jīng)癥,中國稱神經(jīng)衰弱；ICD-10也有神經(jīng)衰弱的診斷類別；美國稱之為未分化的神經(jīng)癥；在許多國家亦不再用此作診斷類別了,臨床表現(xiàn)：有下列8個癥狀中的4-5個,煩惱：內(nèi)容很現(xiàn)實(shí)，持久性，自知力完好精神興奮性增高，急躁，易生氣精神易疲勞睡眠障礙：主要為入睡困難心情緊張，無法放松

2、注意力難集中，感覺到記憶力下降由心理因素所致的頭痛頭暈，腰背疼痛，食欲不振，胃部不適疑病傾向,臨床表現(xiàn)：,沒有器質(zhì)病變的證據(jù)不夠其他特定神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)病程超過三個月,2、特定的神經(jīng)癥,抑郁性神經(jīng)癥焦慮性神經(jīng)癥社交恐怖癥強(qiáng)迫性神經(jīng)癥,抑郁性神經(jīng)癥,很常見，在我院約占1/4，居第一位；由軀體疾病繼發(fā)和因社會心理應(yīng)激所致的占大多數(shù)，而內(nèi)源性者較少；當(dāng)然后者不在抑郁性神經(jīng)癥之列,焦慮性神經(jīng)癥,在我院心理門診中占20％左右，居第二

3、位；包括廣泛性焦慮癥和驚恐障礙。驚恐障礙在心內(nèi)科急診中常見。,社交恐怖癥,又稱社交焦慮障礙，約10％，居第四位,強(qiáng)迫性神經(jīng)癥,約占8％，居第五位反復(fù)洗滌，反復(fù)檢查癥狀容易被臨床醫(yī)生識別；強(qiáng)迫觀念容易漏診占第三位的是焦慮和抑郁的混和狀態(tài),二、治療問題,藥物治療心理治療藥物治療與心理治療相結(jié)合：效果較好,1、藥物治療,分類：抗焦慮藥抗抑郁藥,抗焦慮藥的發(fā)展歷史,鴉片溴劑苯巴比妥類：20世紀(jì)50年代苯二氮卓類：療效肯定，起效

4、快，副作用輕，依從性好，價格便宜；耐受性、依賴作用及鎮(zhèn)靜作用日益成為醫(yī)生和患者所關(guān)注的問題抗抑郁藥：也具有抗焦慮作用，且不依賴；20世紀(jì)80年代,抗抑郁藥,經(jīng)典的抗抑郁藥 三環(huán)類：丙米嗪；阿米替林；多慮平；氯丙米嗪 四環(huán)類：馬普替林新型抗抑郁藥SSRI類：氟西汀；帕羅西汀；舍曲林；有取代經(jīng)典抗抑郁藥之勢，但價格較貴5-HT和NE雙重再攝取抑制劑（SNRI）：萬拉法新（博樂欣）,抗抑郁藥,用藥原則： 選擇適應(yīng)癥劑量、療程

5、的個體化原則服用方法： 從小劑量開始，逐漸加量停藥原則： 漸進(jìn)性的進(jìn)行其他注意事項： 注意合并用藥的問題對老年人更要精心,2、心理治療,支持性心理治療亞專業(yè)性心理治療專業(yè)性的心理治療,支持性心理治療,耐心解釋病的性質(zhì)緩解不良情緒鼓勵患者采取有效行動去面對困境建議患者采取健康的生活方式，積極參加文娛體育活動和社會交往傳授放松方法 總之，關(guān)心、鼓勵、勸導(dǎo)和幫助均屬支持性心理治療。臨床醫(yī)生容易掌

6、握，實(shí)際上相當(dāng)多的醫(yī)生運(yùn)用很成功。,亞專業(yè)性心理治療,具備下列三個條件：懂得與患者建立良好關(guān)系的重要性，并具有這種溝通能力了解心理治療的一般技術(shù)醫(yī)生本人有良好的心理素質(zhì),第一、良好醫(yī)患關(guān)系的要點(diǎn),——不批評、不代替做決定、不偏倚——尊重、理解、同情、接納——避免說教、避免夸夸其談 良好的醫(yī)患關(guān)系是心理治療的基礎(chǔ)，良好關(guān)系就是一種新型的、親密的、有建設(shè)性的關(guān)系,第二、一般技術(shù),——傾聽：專心地聽，不隨意

7、打斷病人的談話，舍得花時間和充分的耐心——提問：開放式與封閉式提問相結(jié)合，問如何和過程，慎問為什么——營造寬松的會談氣氛：無拘無束、親熱友好、相互信任的氣氛對心理治療很重要 語言技術(shù)、口頭語言與身體語言都要得當(dāng)：醫(yī)生說話的用詞、音量、語調(diào)、語速對患者均有影響，醫(yī)生表情平和與穩(wěn)定能使患者有信任感和安全感。,第三、醫(yī)生的良好心理素質(zhì),——同情心、責(zé)任感——醫(yī)學(xué)與心理學(xué)知識扎實(shí)——對社會、文化傳統(tǒng)的了解較多

8、——人生閱歷和體驗(yàn)豐富——心態(tài)平和穩(wěn)定、善解人意 具備了上述條件，雖然還不能稱之為專業(yè)性的心理治療，但它卻是專業(yè)心理治療的基礎(chǔ)。這是可以在醫(yī)療實(shí)踐中、在自我學(xué)習(xí)中獲得的。,專業(yè)性的心理治療,主要有以下三種，都需要經(jīng)過專門的培訓(xùn)：精神分析行為治療認(rèn)知治療,精神分析,為弗洛伊德創(chuàng)立，現(xiàn)在流派不少強(qiáng)調(diào)潛意識對人的影響注重對幼年體驗(yàn)的發(fā)現(xiàn)由于費(fèi)時多，花銷大，在綜合醫(yī)院中難以推廣使用,行為治療,為華生、巴甫

9、洛夫、斯金納等創(chuàng)立和發(fā)展屬于一種學(xué)習(xí)理論強(qiáng)調(diào)可觀察到的行為表現(xiàn)認(rèn)為心理障礙是后天學(xué)習(xí)來的可通過學(xué)會適應(yīng)性行為而改變系統(tǒng)脫敏、系統(tǒng)放松、厭惡療法、生物返能等在綜合醫(yī)院運(yùn)用較為常用,認(rèn)知治療,強(qiáng)調(diào)認(rèn)知對情感和行為的重要性認(rèn)為情感障礙和行為障礙與歪曲的認(rèn)知有關(guān)治療的重點(diǎn)是要發(fā)現(xiàn)患者的歪曲認(rèn)知模式，從而糾正之心理學(xué)上的認(rèn)知與日常生活中說的認(rèn)知不是一碼事,心理治療是一種科學(xué)，而且博大精深，輕蔑它是不對的，神秘化也是不對的。對于臨