綜合醫(yī)院中抑郁焦慮障礙的診斷與藥物治療

1、綜合醫(yī)院中抑郁/焦慮障礙的診斷與藥物治療,,這些病人往往重復(fù)訴述各種軀體不適，反復(fù)要求醫(yī)療檢查，但軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查卻查不出相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)；即使存在某些軀體疾患也不能解釋病人癥狀的性質(zhì)或病人的痛苦,臨床現(xiàn)象,病例-1,女性，52歲，近20余年來長期腰背疼痛、頭痛和失眠，反復(fù)就醫(yī)診治。糖尿病史5年，室性早博3年，藥物控制基本良好。近8個(gè)月來上述體訴癥狀加重，伴食欲下降、體重減輕，時(shí)常徹夜不眠和疼痛難忍。消極自殺觀念1月，跳樓自殺未遂

2、。,感到困惑的問題,非精神科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中有無認(rèn)識(shí)抑郁和焦慮的必要（診斷與治療）危言聳聽？心理疾病，與己無關(guān)嗎？與軀體疾病無關(guān)嗎？診斷與治療的臨床技巧如何快速得到診斷需要的信息（問診，癥狀特點(diǎn)）診斷什么（與軀體疾病的關(guān)系）治療的必要性與風(fēng)險(xiǎn)（安全性）,認(rèn)識(shí)抑郁和焦慮的必要性,人性化醫(yī)療病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思維、情感、需求抑郁和焦慮障礙是內(nèi)科門診的常見疾患（軀體癥狀掩蓋情緒癥狀）軀體疾患與抑郁和焦慮

3、綜合證（狀態(tài)）并存（共病）大多數(shù)不復(fù)雜的抑郁和焦慮障礙可由非精神科醫(yī)師處理,Wells et al. JAMA 1989; 262; 914-919.,抑郁與慢性內(nèi)科疾病對日常生活影響的對比,抑郁癥狀與軀體疾病共病的關(guān)系,綜合醫(yī)院的兩種情況：有軀體疾病也有抑郁或焦慮，抑郁或焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果（特別是軀體疾病老年患者），抑郁或焦慮加重軀體疾病的痛苦是抑郁或焦慮，但以軀體癥狀或大量的植物神經(jīng)癥狀來表現(xiàn)（植物神經(jīng)紊亂，假

4、性癡呆等）軀體疾病以抑郁/焦慮等癥狀表現(xiàn)出來,綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抑郁障礙的診斷,僅15.2%被診斷情緒障礙大多數(shù)被診斷為神經(jīng)衰弱（神經(jīng)科）消化系統(tǒng)疾?。ㄒ钟簦┖粑到y(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病（焦慮）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病,基本特點(diǎn),1）軀體化必然有軀體不適或癥狀的感知，并以此作為求醫(yī)原因2）軀體癥狀的感受、表達(dá)受心理社會(huì)文化因素的影響3）軀體癥狀不能以軀體疾病來解釋,軀體化可分為三種形式,醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀（medica

5、lly unexplained symptoms）：通過必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。 疑病性的軀體化（hypochondriacal somatization）：身體不適并過分擔(dān)憂可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。 精神障礙的軀體表現(xiàn)（somatic presentation of psychiatric disorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形勢障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。,臨床常見慢性

6、內(nèi)科病人的主訴,基層醫(yī)療保健中，主訴癥狀對精神障礙診斷的影響,Bridges KW, Goldberg DP. J Psychosom Res. 1985;29:563-569.,N=500,Patients withPsychiatric Disorders (%),Correct Diagnosis (%),Correct Diagnosis,Presenting Complaint,綜合醫(yī)院醫(yī)師診斷抑郁的簡易技巧,簡易（mini

7、）診斷性檢查注意軀體主訴多而器質(zhì)性病因不明顯的病人掌握問診和幾個(gè)主要癥狀認(rèn)識(shí)癥狀的特點(diǎn)（情緒與軀體）知道軀體癥狀可作為抑郁患者的主訴告訴病人的“問題”是對身體的過分擔(dān)憂嚴(yán)重“自殺”病人轉(zhuǎn)診精神科,溝通的技巧——問診,知道中國人不善于表述情感癥狀的特點(diǎn)開放式關(guān)心由淺入深（自殺問題）由易而難（軀體－失眠－焦慮－抑郁）避免言語刺激（偏見與歧視）“情緒障礙”，避免戴“精神病”帽子,問什么：抑郁障礙 的臨床表現(xiàn)（關(guān)鍵癥狀

8、第1，2條）,心境和情感(抑郁，不高興，缺乏愉快感，對生活感到悲觀）興趣減少思維認(rèn)知（自責(zé)，自罪，自殺，思維困難，猶豫不決）,抑郁障礙 的臨床表現(xiàn),軀體癥狀 （4條）性欲減退體重減輕或增加厭食或多食疲勞睡眠障礙（早醒，入睡困難）便秘，口干疼痛、頭痛,問持續(xù)時(shí)間：至少2周以上問痛苦程度：感到痛苦，影響工作、學(xué)習(xí)、生活有自殺，轉(zhuǎn)診,,,,,焦慮概念,焦慮 指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗(yàn)。,,

9、過度擔(dān)心,,,核心癥狀,緊張,恐懼,心率增加,肌緊張,失眠,,,,不安,胸悶,出汗,焦慮的心理癥狀,緊張和害怕內(nèi)心緊張和不安煩躁注意力集中困難警覺反應(yīng)增強(qiáng)對軀體感覺敏感性增高失眠,焦慮的軀體癥狀,肌肉緊張，導(dǎo)致局部肌肉疼痛，震顫和抖動(dòng)出汗心慌胸悶不適呼吸急促口干,吞咽困難腹瀉手足無搓性欲減退頭暈喃喃自語疲乏,診斷為“什么病”,與軀體疾病的關(guān)系（重要）情緒障礙下什么診斷好？？抑郁狀態(tài)（綜合征）焦慮狀

10、態(tài)（綜合征）,抑郁與焦慮: 癥狀之間的關(guān)系,,,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry. 1993; 54 (suppl 1): 33-38.,,抑郁癥共病焦慮癥（A+D）,焦慮癥共病抑郁癥狀（A+d）,抑郁癥共病焦慮癥狀（a+D）,抑郁癥狀共病焦慮癥狀（a+d）,慢性疼痛的臨床特征,“The disease of the Ds”能力喪失

11、 （Disability）功能退縮 （Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain）藥物不恰當(dāng)使用 （Drug misuse）逛醫(yī)生商場 （

12、Doctor shopping）依賴 （Dependency/ emotional）道德感減退 （Demoralization）抑郁癥 （Depression）過多的體訴不

13、適 （Dramatic accounts of illness）,病例-2,男性，32歲，發(fā)作性腹痛伴腹瀉、便秘3年余，近3周來癥狀加重急診入院。各項(xiàng)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查（GI、結(jié)腸鏡、胃腸血管照影、腹部CT）等皆正常。病前誘因單位工作崗位分配不滿意病前性格不和群、敏感、多疑、孤傲住院期間主任查房時(shí)疼痛主訴強(qiáng)烈，曾有1次院長來查房當(dāng)面用便盆大便不起，表情痛苦不堪；但其他同室病人告之，該病人其他時(shí)間如常，和女友同出同

14、進(jìn)。診斷：IBS；但病人揚(yáng)言欲上告是誤診。隨訪：2月后原單位辭職經(jīng)商，以后3年未再來醫(yī)院因此類問題就診,惡心、嘔吐,往往伴有情緒不佳，乏力，睡眠障礙，煩躁不安等表現(xiàn),患者反復(fù)以上主訴,癥狀與體征不符各項(xiàng)檢查未見異常,常規(guī)治療效果不佳,食欲下降,厭食,便秘,腹脹,腹痛,臨床上，抑郁和焦慮有許多相同和不同癥狀，合并消化系統(tǒng)癥狀明顯,賽樂特?目前唯一擁有最多抗抑郁焦慮適應(yīng)癥的SSRI2-8賽樂特?有效治療抑郁、焦慮癥狀9,抑郁,

15、對伴有軀體癥狀病人的精神檢查要點(diǎn),異常疾病行為的特征/體征病人描述其癥狀的性質(zhì)與癥狀發(fā)生有關(guān)的想法、行為和情緒情緒反應(yīng)的“度”（廣度/范圍、強(qiáng)度/嚴(yán)重程度）病人對其軀體癥狀的解釋，以及對檢查結(jié)果陰性的含義對內(nèi)科醫(yī)師的不正常敵意表現(xiàn),癥狀 = 疾病,,處理原則,重視解釋安排定期隨訪治療情緒抑郁和焦慮障礙減少多藥合用必要時(shí)給予特殊治療改變社會(huì)環(huán)境重新認(rèn)識(shí)和控制負(fù)性反應(yīng)和反移情,治療,治療抑郁治療焦慮（廣泛性

16、焦慮、驚恐發(fā)作）治療抑郁與焦慮并存的情況抗抑郁藥治療上述情況,醫(yī)學(xué)心理咨詢的溝通技巧,癥狀學(xué)分析：誘因、表現(xiàn)、后果(ABC)靶問題（主要、次要）明確治療目標(biāo)（先解決？ 后解決？）選擇治療方法（？藥物、？非藥物）安排家庭作業(yè),治療性醫(yī)患關(guān)系,傾聽理解肯定循序漸進(jìn)神入（empathy）共同參與,治療性 醫(yī)患關(guān)系（Physician-patient relationship）,父母成人兒童,父母

17、成人兒童,,,,,,,,,,,,醫(yī)生,患者,目的：健康+樂觀,目標(biāo)-1 目標(biāo)-2 目標(biāo)-3減輕抑郁/焦慮癥狀 改善胃腸功能和社會(huì)適應(yīng) 降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性 策略

18、 策略 策略 精神藥物治療 消化科常規(guī)+心理治療 長期隨訪 技術(shù) 技術(shù)

19、 技術(shù) 抗抑郁藥 必要的檢查+多維/多彩地 堅(jiān)持服藥SSRIs，NaSSA，SNRI 看待生活觀點(diǎn)的現(xiàn)實(shí)化 健康教育和定期隨訪,,,,,,,,,,,,,精神藥物的選用原則,STEPS原則 Safety（安全） Tolerability（耐

20、受） Efficacy（有效） Payment（經(jīng)濟(jì)） Simplicity（方便）,,,,,抑郁/焦慮治療（藥物是首選方法）安全第一，用藥簡便,治療,減輕/消除癥狀、體征,使復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)減少到最低程度,恢復(fù)角色功能,,,,打消患者和家屬對藥物的疑慮,擔(dān)心藥物成癮擔(dān)心藥物對大腦有不良影響，損害智力告訴病人和家屬需要2周才會(huì)顯效，不要著急或誤認(rèn)為無效而停用因?yàn)橐钟舭Y有反復(fù)發(fā)作的可能性，需要維持治療有復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀（連續(xù)幾

21、天睡眠差，明顯煩躁不安等），立即就診、服藥,6周評估：明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)治療6周,完全緩解？,繼續(xù)治療4-9月考慮維持治療,增加劑量或換藥或?qū)＜易稍?,,,,沒有,是,常用抗抑郁藥,SSRIs氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭,SNRIs怡諾思NaSSA米氮平,常用抗抑郁藥,TCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麥普替林,SRI,NRI,M1,H1,TCA,H1 inserted,M1 inserted,TC

22、A’s常見副反應(yīng),,SSRI’S(帕羅西汀),Bupropion,SNRI,NaSSA,奈法唑酮 X,,單一藥物治療 - 有4類，8個(gè)藥物,,二種不同機(jī)理藥物,其他抗抑郁藥,黛力新嗎氯貝胺 阿莫塞平曲唑酮達(dá)體朗路優(yōu)泰,黛力新——對輕度或早期焦慮和抑郁癥狀有效,小劑量三氟噻噸和四甲蒽丙胺的復(fù)方制劑。三氟噻噸劑量相當(dāng)于其抗精神病日劑量的1/15-1/40（每片0.5mg，每日2－3片）；四甲蒽丙胺相當(dāng)于其抗抑郁劑量的1/1

23、5-1/30 （每片10mg）。開發(fā)于60年代末。,不良反應(yīng),三氟噻噸+四甲蒽丙胺抗膽堿作用H1受體阻斷作用導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、困倦、注意力下降，認(rèn)知功能受損、體重增加Alpha受體阻斷作用（導(dǎo)致心血管功能障礙、頭暈等）。EPS:靜坐不能、帕金森綜合征、TD,新一代抗抑郁劑的優(yōu)點(diǎn)（SSRIs）,一線用藥具有同等的療效選擇性高，不良反應(yīng)少，藥物相互作用少毒性小，適用的病人范圍擴(kuò)大 治療依從性好 過量危險(xiǎn)性小，減少了使用

24、藥物自殺的成功率極少調(diào)節(jié)劑量，使用方便，起始劑量、治療劑量、維持劑量不需調(diào)整,SRI,NRI,m-ACh,NOS,CYP 2D6,帕羅西汀,SSRIs 治療適應(yīng)證,1. Dunbar GC, Claghorn JL, Kiev A, Rickels K, Smith WT. A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients. Acta Psychiatr

25、ica Scandinavica 1993; 87: 302-3052. Zohar, Judge. Br J Psychiatry 1996; 169: 468–743. Lecrubier et al. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 145–524. Stein et al. JAMA 1998; 280: 708–135. Bellew et al. APA, 20006. Data on

26、 file. GlaxoSmithKline7. Dunbar GC, Fuell D. The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients. International Clinical Psychopharmacology 1992; 6 (Suppl 4): 81-90,,,腸易激綜合征與帕羅西汀,帕羅西汀20-40m

27、g/d；12周；N=20在有或無焦慮障礙史的IBS患者中，其腹痛、便秘、腹瀉、排空不全及腹脹癥狀均得到改善帕羅西汀20mg/d或8個(gè)療程的心理治療；1年；N=191健康相關(guān)生活質(zhì)量的軀體方面得到改善；其醫(yī)療費(fèi)用較普通治療為少Creed et al. Gastroenterology. 2003;124:303.Masand et al. Psychosomatics. 2002;43:451.,先前存在焦慮的IBS患者對帕

28、羅西汀反應(yīng)良好,Masand et al. Psychosomatics. 2002;43:451.,先前存在焦慮障礙N=10,先前無焦慮障礙N=10,賽樂特?有效改善消化疾病患者的情緒及各種軀體癥狀,一項(xiàng)為期4周，有31例半年以上內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，經(jīng)“晤談法”確認(rèn)存在性格缺陷，其情緒障礙以抑郁癥狀為主(抑郁狀態(tài)問卷評分>40分)的患者的研究中，在繼續(xù)內(nèi)科治療的情況下加用賽樂特?，每日晨時(shí)口服10毫克-20毫克，有效改善患者情緒

29、及軀體癥狀，且耐受性好，副作用小。,消化性潰瘍(n=21),1.姚宏昌、馬桂風(fēng)等?，F(xiàn)代消化及介入診療雜志功能性胃腸病專輯1999;4:51.,,,,,,,,,,100806040200,90.5%,有效率(%),,85.7%,66.6%,賽樂特?治療療效分析,慢性胃炎(n=3),腸易激綜合征(n=7),賽樂特?有效改善“難治性”和“頑固性”胃腸疾病癥狀,在一項(xiàng)有433例經(jīng)臨床系統(tǒng)常規(guī)治療無效的胃腸疾病患者的試驗(yàn)中，加用賽

30、樂特?每日晨時(shí)口服20毫克進(jìn)行治療，取得了較好的效果。,,,,,,,,,,100806040200,84.6%,有效率(%),,87.5%,79.1%,賽樂特?治療胃腸道癥狀的療效分析,1.陶嘉詠、邵云弟等。鹽酸帕羅西汀(賽樂特?)片治療433例胃腸疾病的臨床報(bào)導(dǎo)?，F(xiàn)代消化及介入治療雜志功能性胃腸病專輯1999;4:53-5.,,,92.6%,100%,吞咽障礙或吞咽不協(xié)調(diào)(n=10),大便次數(shù)及習(xí)慣改變(n=43)

31、,噯氣(n=82),腹痛或腹部不適感(n=128),惡心、嘔吐(n=156),SSRI的不良反應(yīng),消化道：惡心，嘔吐，腹瀉，食欲下降。CNS興奮（早期）：焦慮、失眠、頭痛。性興奮抑制（慢性不良反應(yīng)）。撤藥反應(yīng)。,SSRIs的治療經(jīng)驗(yàn)（賽樂特）,減少早期不良反應(yīng)：開始3天至1周用半片，讓病人適應(yīng)治療失眠：非BZ與BZ處理一些焦慮癥狀：合用?受體拮抗劑處理不良反應(yīng),SSRIs 特異性反應(yīng)——中樞五羥色胺綜合癥,表現(xiàn)：

32、 高熱，出汗，心動(dòng)過速，血壓升高，震顫，共濟(jì)失調(diào)，強(qiáng)直，肌陣攣，巴氏征陽性，少數(shù)可有輕躁狂表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克，甚至死亡,抑郁與焦慮共病的臨床治療,SSRIs與TCAs比較 SSRIs療效與TCAs相當(dāng)或超出。許多隨機(jī)雙盲對照研究和Meta分析證實(shí)此點(diǎn)。SSRIs改善焦慮優(yōu)于TCAs。 SSRIs 對各種類型抑郁癥和抑郁伴焦慮有效 SSRIs 極大改善了病人的耐受性 SSRIs各種副反應(yīng)小、少，過量安全SSRIs（尤

33、其賽樂特）是一線用藥,SSRIs的總體療效優(yōu)于BZsBZs起效快活性物質(zhì)依賴者不易接受BZs治療，特別是長期服用BZs的患者 SSRIs每日一次服用簡便， 對共病的療效及長期使用的安全性加強(qiáng)了在焦慮方面的應(yīng)用,SSRIs vs BZs比較,抑郁與焦慮共病的臨床治療,使用SSRIs的經(jīng)驗(yàn),SSRIs起效慢要提高病人的依從性從半劑量開始，避免SSRIs在早期加重焦慮與失眠癥狀早期及短期合用小劑量BZ或 ?受體拮抗劑改善失眠癥

34、狀,帕羅西汀有效治療抑郁伴發(fā)焦慮癥狀,一項(xiàng)為期6周的隨機(jī)雙盲研究，4668名合并焦慮或激越癥狀的抑郁癥患者,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,1周,2周,4周,6周,,安慰劑,,TCAs,,帕羅西汀,平均百分比變化HAMD 焦慮項(xiàng)目的,* P<0.05# P<0.05,*,*#,*,*,*#,*#,*#,Sheehan Psychopharmacol Bull

35、1992;28(2);139-43,中間評價(jià)帕羅西汀對伴發(fā)于抑郁癥的焦慮癥狀的作用,慢性軀體疾病伴抑郁,精神障礙與軀體障礙診斷不互相排斥對軀體狀態(tài)和抑郁障礙均應(yīng)積極治療注意藥物交互作用（藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)）及時(shí)停藥，不強(qiáng)調(diào)長期用藥,抑郁癥和心梗后心血管疾病的死亡率：,校正后的相對危險(xiǎn)度: 在6個(gè)月時(shí) = 3.10; 在18個(gè)月時(shí) =3.64,Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;27

36、0:1819?1825. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:999?1005.,冠狀動(dòng)脈疾病的死亡%,短信互動(dòng)問答,關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科的抑郁和焦慮識(shí)別與治療，以上哪項(xiàng)是正確的： 1 患者的焦慮抑郁從負(fù)面影響患者對于軀體疾病治療結(jié)局的評價(jià) 2 單純治療軀體疾病并不能