章體液葡萄糖測(cè)定

1、第九章體液葡萄糖檢驗(yàn),糖的生理功能：提供能量，人體60%以上的能量來(lái)自于糖的氧化分解；構(gòu)成人體的組織結(jié)構(gòu)，如糖蛋白構(gòu)成結(jié)締組織和細(xì)胞間質(zhì)，也參與細(xì)胞間的信息傳遞，與細(xì)胞免疫和識(shí)別有關(guān)；糖脂是神經(jīng)組織和細(xì)胞膜的重要組分糖的存在形式：多糖-淀粉，雙糖-蔗糖、乳糖和麥芽糖等，單糖-葡萄糖、果糖等。,糖的消化和吸收,食物中的糖類必須經(jīng)過(guò)消化道水解酶分解為單糖才能被吸收。唾液和胰液中含有a-淀粉酶，催化淀粉水解生成麥芽糖，在小腸內(nèi)淀粉可完全水

2、解成葡萄糖；食物中的蔗糖、乳糖被相應(yīng)的酶作用生成葡萄糖、果糖和半乳糖。食物中的糖類水解為單糖，在小腸上段吸收，吸收方式有主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、單純擴(kuò)散和異化擴(kuò)散。,葡萄糖吸收后的代謝狀況,葡萄糖經(jīng)過(guò)門靜脈入肝，部分經(jīng)肝靜脈入體循環(huán)，運(yùn)輸?shù)礁鹘M織進(jìn)行代謝。進(jìn)入肝細(xì)胞的葡萄糖大部分合成肝糖原而儲(chǔ)存，一部分分解氧化供肝細(xì)胞所需能量，還可轉(zhuǎn)化為脂肪和非必需氨基酸。肝糖原可分解為葡萄糖再進(jìn)入血液。血糖隨血流進(jìn)入組織，一部分氧化利用，一部分轉(zhuǎn)變成糖原而儲(chǔ)存

3、。,血糖的來(lái)源,食物中糖的消化和吸收：主要來(lái)源；肝糖原的分解：空腹時(shí)血糖的直接來(lái)源；糖異生：禁食時(shí)，肝臟可將甘油、有機(jī)酸和生糖氨基酸的非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖。單糖轉(zhuǎn)化：肝臟可以將其他的己糖如果糖、半乳糖等轉(zhuǎn)化為葡萄糖。,血糖的去路,在組織細(xì)胞內(nèi)氧化供能，為主要去路。在肝臟、肌肉等組織合成糖原。轉(zhuǎn)變?yōu)榉翘俏镔|(zhì)，如甘油、脂肪酸和非必需氨基酸等以合成脂肪和蛋白質(zhì)等。轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麊翁羌捌溲苌?，如核糖、脫氧核糖等?血糖濃度的調(diào)節(jié)途徑,

4、肝臟的調(diào)節(jié):神經(jīng)-激素-酶（雙相調(diào)節(jié)）糖降低時(shí)通過(guò)肝糖原分解和糖原異生而升高，反之，肝糖原合成和轉(zhuǎn)變非糖物質(zhì)而降低。神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：通過(guò)下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)控制激素的分泌。激素的調(diào)節(jié)：降糖激素（胰島素）和升糖激素,胰島素（insulin）,生物學(xué)活性 由B細(xì)胞分泌的蛋白類激素，51個(gè)氨基酸殘基組成的兩條多肽鏈，以單肽鏈前胰島素形式合成并儲(chǔ)存，在酶作用下產(chǎn)生活性胰島素和無(wú)活性的C-肽釋放入血。首先與靶細(xì)胞膜表面特異性受體結(jié)合，改變結(jié)

5、構(gòu)，觸發(fā)第二信使內(nèi)化學(xué)改變，促使葡萄糖進(jìn)入靶細(xì)胞，并增強(qiáng)其活性，促進(jìn)糖原合成，轉(zhuǎn)變成其他物質(zhì)而降低血糖。,胰島素的作用,加快葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的轉(zhuǎn)化速率促進(jìn)糖原的合成加速糖的氧化分解促進(jìn)糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹疽种铺钱惿?胰島素生物學(xué)活性的影響因素,靶細(xì)胞膜上胰島素受體數(shù)目(相對(duì)/絕對(duì))到達(dá)靶細(xì)胞膜的胰島素濃度胰島素與靶細(xì)胞受體的親和力胰島素與受體結(jié)合后細(xì)胞內(nèi)的改變情況,升高血糖的激素及作用,胰高血糖素：a細(xì)胞分泌多肽類激素。腎上腺素：

6、胺類激素。都能促進(jìn)肝糖原分解和糖異生加強(qiáng)，使血糖升高。糖皮質(zhì)激素：類固醇激素，促進(jìn)糖異生和單糖的吸收。甲狀腺素：氨基酸類激素。促進(jìn)單糖吸收、加速糖原分解和糖異生作用；促進(jìn)糖酵解和有氧氧化。總趨勢(shì)使血糖升高。,高血糖癥和糖尿病,概念:FPD>7.0mmol/L分類：生理性和病理性（糖尿病）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.癥狀+隨機(jī)血糖>=11.1mmol/L2.空腹血糖>=7.0mmol/L3.OGTT2h血糖>

7、;=11.1mmol/L癥狀不典型，需再次證實(shí)。,糖尿病的分類,胰島素依賴型糖尿病（insulin dependent diabetes millitus，IDDM）1型，青春期。胰島素非依賴型糖尿?。╪oninsulin de-pendent diabetes millitus，IDDM）2型，中年肥胖，受體數(shù)減少或缺陷，不敏感。繼發(fā)性糖尿?。菏茹t細(xì)胞瘤、庫(kù)欣病等。,糖尿病的代謝變化,三大代謝均發(fā)生改變，表現(xiàn)為高血糖：肝糖原分

8、解加強(qiáng)，蛋白質(zhì)動(dòng)員加強(qiáng)，糖異生加強(qiáng)，血糖來(lái)源增加(組織對(duì)糖的攝取減少)，去路減少。糖尿(超過(guò)腎糖閾)、多尿(高滲性利尿)。高脂血癥和高膽固醇血癥。酮血癥。乳酸血癥,低血糖癥,概念：血糖<2.2mmol/L.出現(xiàn)相應(yīng)征候群。原因：來(lái)源<去路.激素效應(yīng)：胰島素分泌過(guò)多，腎上腺皮質(zhì)功能和垂體功能低下，生長(zhǎng)激素缺乏；肝病變-肝糖原減少，糖異生障礙；長(zhǎng)期饑餓或劇烈運(yùn)動(dòng)。分類：空腹性低血糖-高胰島素血癥、內(nèi)分泌疾病和自身免疫

9、性疾病；刺激性低血糖-外源性、反應(yīng)性、酒精性等。,酮體,概念：原因：糖尿病、糖攝取不足、糖原儲(chǔ)積病和堿中毒等。生成測(cè)定方法:氧化鐵試驗(yàn)-乙酰乙酸;硝普鈉反應(yīng)-乙酰乙酸高出丙酮2-~30倍臨床意義,半乳糖血癥,Galactosemia：機(jī)體不能利用半乳糖及其中間代謝產(chǎn)物的一種常染色體隱性遺傳病。特征：血、尿半乳糖增高。原因：酶缺乏.半乳糖和半乳糖-1-磷酸沉積于晶狀體，使之腫大混濁引起白內(nèi)障，沉積于腎臟引起腎性氨基酸尿和腎性酸

10、中毒等。,血糖測(cè)定方法的種類,無(wú)機(jī)化學(xué)法有機(jī)化學(xué)法酶法,無(wú)機(jī)化學(xué)法（Folin-Wu法1926）,原理：葡萄糖的醛基具有還原性，與堿性銅試劑共熱，可使Cu 2+還原成Cu+，后者使磷鉬酸還原成藍(lán)色化合物，其顏色的深淺與葡萄糖的含量成正比。特點(diǎn)：特異性差，容易受還原性物質(zhì)的影響，現(xiàn)已被淘汰。,有機(jī)化學(xué)法,利用糖的醛基與有機(jī)試劑（鄰甲苯胺、鄰苯胺、氨基聯(lián)苯等）反應(yīng)。鄰甲苯胺法：在熱醋酸溶液中，葡萄糖的醛基與鄰甲苯胺的氨基縮合脫水，生

11、成藍(lán)綠色化合物，其顏色的深淺在一定范圍內(nèi)與血糖含量成正比。 縮合-脫水-重排-藍(lán)綠色化合物鄰甲苯胺+葡萄糖-葡萄糖基胺-希夫氏堿,方法學(xué)評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)：較Folin-Wu法特異，試劑的性能好，價(jià)格低廉，測(cè)定結(jié)果與GOD-POD相同。回收率為98%，CV在2~4%之間。線性范圍在2.2mmol/L以上。易受多因素的干擾，血紅蛋白、膽紅素、麝香草酚、EDTA（>1mg/ml）、氟化鈉 （>5mg/ml）等均可

12、影響測(cè)定結(jié)果。,酶法（GOD、HK和GLU-LD）,HK HK催化標(biāo)本中的GLU與ATP反應(yīng)，生成ADP 和G-6-P，后者在G-6-PD存在時(shí)，與NADP+作用，產(chǎn)生6-磷酸葡萄糖酸內(nèi)酯及NADPH。GLU+ATP----G-6-P+ADPG-6-P+ NADP+-6-磷酸葡萄糖酸內(nèi)酯及NADPH。NADPH在340nm處有最大吸收峰特異性高，敏感度高，干擾因素少，試劑昂貴。,GOD法,GLU+O2+H2O--GOD--葡萄

13、糖酸內(nèi)酯+H2O2H2O2+4-AAP+酚--POD--紅色醌類化合物操作簡(jiǎn)單，特異性較高，是血糖測(cè)定的首選方法，但溶血和還原性物質(zhì)可致負(fù)偏差。線性范圍可達(dá)19mmol/L，回收率94%~105%，CV<3%。,臨床意義,生理性或暫時(shí)性高血糖（餐后情緒激動(dòng)）病理性高血糖（糖尿病、其他內(nèi)分泌疾病、應(yīng)激性高血糖、脫水血液濃縮、肝臟?。┥硇曰驎簳r(shí)性低血糖（饑餓-劇烈運(yùn)動(dòng)）病理性低血糖藥物,糖耐量試驗(yàn)（glucose to

14、lerance test）,耐糖現(xiàn)象糖耐量降低糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn),OGTT適應(yīng)癥,空腹血糖在臨界值（6~7mmol/L）而疑為糖尿病者；空腹或餐后血糖正常，但有發(fā)展為糖尿病可能的人群；糖耐量試驗(yàn)異常的危險(xiǎn)人群妊娠性糖尿病的診斷；臨床出現(xiàn)腎病、神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病而又無(wú)法解釋者；流行病學(xué)研究,糖耐量試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化（WHO）,試驗(yàn)前3天，受試者每日食物含糖量不應(yīng)低于150g，且維持正?；?/p>

15、動(dòng)。在3天前停用影響糖的藥物，且空腹10~16h。坐位取血后5min內(nèi)飲入250ml含75g的溫水；妊娠婦女用100g，兒童按1.75g/kg體重，最多不能超過(guò)75g。,糖耐量試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化（WHO）,服糖后分別于30、60、120和180min各取血一次，共4次。每隔1h留取尿標(biāo)本1次。試驗(yàn)過(guò)程中禁止吸煙、喝咖啡或進(jìn)食。以測(cè)定血糖的時(shí)間為橫坐標(biāo)，血糖濃度為縱坐標(biāo)，繪制曲線。,糖耐量試驗(yàn)的臨床意義,糖尿病性糖耐量：曲線延遲恢復(fù)至空

16、腹水平糖耐量受損：2h后仍在8~11mmol/L之間，稱為亞臨床DM或無(wú)癥狀DM。妊娠性糖尿病（肥胖、直系親屬有糖尿病、流產(chǎn)、滯胎或畸胎）24~28周，口服50g測(cè)定1h血糖>7.0mmol/L，OGTT：100g，3h。,乳糖耐量試驗(yàn)（galactose tolerance test）,目的：評(píng)價(jià)乳糖的不耐受性方法：同OGTT判斷標(biāo)準(zhǔn)：比空腹血糖高出1.7mmol/L為正常；低于1.1mmol/L可能為乳糖酶缺乏癥。,血

17、清糖化血紅蛋白測(cè)定,血紅蛋白的種類：HbA，HbA1、HbA2和HbF，其中HbA1 又包括HbA1a、HbA1b和HbA1c。 HbA1a又分為 HbA1a1和 HbA1a2。紅細(xì)胞內(nèi)的Hb緩慢與糖類結(jié)合形成糖化血紅蛋白（glycosylated-hemoglobin，GHb），該過(guò)程是不可逆的。,糖化血紅蛋白的形成：,HbA1c的B鏈N-末端纈氨酸氨基與葡萄糖醛基通過(guò)非酶促反應(yīng)而連接； HbA1a1和的N-末端可連接1，6-二磷酸

18、果糖；HbA1a2可與葡萄糖6-磷酸連接；Hb與糖結(jié)合的形成過(guò)程稱為糖基化作用， GHb是HbA1c的合成后化學(xué)修飾的結(jié)果。,GHb的形成,GHb的形成取決于血糖濃度及血糖與Hb的接觸時(shí)間，其生成量與血糖濃度成正比。其濃度可反映測(cè)定前1~2個(gè)月受試者的血糖平均水平，而與血糖的短期波動(dòng)無(wú)關(guān)。,GHb的測(cè)定方法,層析法、電泳法、比色法和RIA法等。目前推薦的常規(guī)方法是親和層析法和控制溫度的離子交換層析微柱法，HPLC列為參考方法。,GHb

19、的測(cè)定方法,離子交換層析微柱法：Bio-Rex70陽(yáng)離子交換樹脂帶有負(fù)電荷，與標(biāo)本中帶有正電荷的HbA和HbA1有親和力，由于HbA1的兩個(gè)B鏈N末端正電荷被糖基清除，正電荷比HbA少，二者對(duì)樹脂的親和力不同，用適當(dāng)?shù)碾x子強(qiáng)度和pH的緩沖液先將帶正電荷較少、吸附力較弱的HbA1的洗脫下來(lái)，用分光光度計(jì)測(cè)定。,離子交換層析微柱法：,特點(diǎn)：簡(jiǎn)單快速，15min可完成。 微柱可重復(fù)使用。 不精密度在2

20、%~16%之間。 應(yīng)控制標(biāo)本量和分離時(shí)的溫度。 HbF可引起正干擾。 有準(zhǔn)確的pH和離子強(qiáng)度的緩沖液和優(yōu)質(zhì)樹脂,GHb的測(cè)定方法,瓊脂糖凝膠電泳：快速準(zhǔn)確分離和定量GHb，防止微柱分離法出現(xiàn)的問(wèn)題，但HbF的遷移率與HbA1相同，產(chǎn)生正干擾。RIA法：靈敏、特異，準(zhǔn)確度高，但抗體制備較難，試劑昂貴，需專門儀器。,GHb的測(cè)定方法,化學(xué)法：可用于自動(dòng)化分析，結(jié)果用果糖或5-羥甲基糠甲

21、醛（5-HMF）校準(zhǔn)，不受非糖化血紅蛋白和不穩(wěn)定血紅蛋白中間產(chǎn)物的影響。但費(fèi)用高，標(biāo)本用量大，CV為4%~18%。,GHb測(cè)定的臨床意義,糖尿病患者GHb含量與空腹血糖和病程成正相關(guān)。作為糖尿病長(zhǎng)期控制的良好指標(biāo)，反映測(cè)定前1~2個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平。鑒別糖尿病高血糖和應(yīng)激性高血糖，前者GHb水平升高，而后者正常。,血清糖化白蛋白測(cè)定,血清中的各種蛋白質(zhì)與葡萄糖發(fā)生糖基化反應(yīng)（生成酮胺化合物），其產(chǎn)物稱為糖化血清蛋白（Glucosy

22、lated serum protein-GSP），主要與白蛋白結(jié)合，所以GSP又可稱為糖化白蛋白，其結(jié)構(gòu)類似于果糖胺，GSP測(cè)定又稱為果糖胺測(cè)定。,血清糖化白蛋白測(cè)定方法,比色法：糖化蛋白質(zhì)中的酮胺與弱酸共熱，轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥甲基糖酐，再與硫代巴比妥酸顯色，在445nm處比色測(cè)定，靈敏度和特異度較差。親和層析法：選擇性結(jié)合糖化衍生物，洗脫分離糖化蛋白質(zhì)，用溴甲酚綠法測(cè)定微量白蛋白，誤差較大。,血清糖化白蛋白測(cè)定方法,免疫化學(xué)法：免疫電泳（

23、能準(zhǔn)確定量，但難以大批量測(cè)定）和免疫比濁法（放射免疫比濁和激光免疫比濁，對(duì)設(shè)備要求較高。果糖胺法：利用果糖胺中的酮胺基能還原四氮唑藍(lán)（NBT），生成紫紅色化合物，在530nm處有作大吸收峰。易進(jìn)行自動(dòng)化，不受溶血、脂血和黃疸的干擾。但應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)化。,血清糖化白蛋白測(cè)定的臨床意義,用于糖尿病的篩選：與空腹血糖呈明顯的正相關(guān)，且不受飲食的影響。用于糖尿病近期療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，測(cè)定結(jié)果可有效反映糖尿病患者過(guò)去1~2周的平均血糖水平。用于妊

24、娠糖尿病與孕期高血糖的鑒別。糖尿病并發(fā)癥的預(yù)測(cè)和防治。,胰島素測(cè)定和胰島素釋放試驗(yàn),胰島素測(cè)定用于了解胰島B細(xì)胞的合成和分泌功能，在肝、腎組織中滅活，受血糖濃度調(diào)控，檢查胰島素分泌功能用于診斷1型糖尿病。胰島素釋放試驗(yàn)：反映胰島B細(xì)胞的儲(chǔ)備能力，與OGTT方法相同。,胰島素測(cè)定方法和臨床意義,胰島素測(cè)定方法RIA、時(shí)間分辨熒光法和化學(xué)發(fā)光免疫比濁法臨床意義1型糖尿病，無(wú)論空腹或餐后，胰島素水平均明顯降低。進(jìn)餐后呈低平曲線。長(zhǎng)期

25、使用胰島素可產(chǎn)生胰島素抗體，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定C肽和胰島素抗體。2型糖尿病，空腹胰島素正?；蚵愿哂谡?，但餐后胰島素釋放遲緩，，其峰值多延至1.5h以后，比正常人晚1h以上。肥胖、肝腎疾病或排泄受阻時(shí)胰島素增高。,C-肽測(cè)定,C-肽是胰島素產(chǎn)生過(guò)程中分離出來(lái)的產(chǎn)物，與胰島素以等摩爾從B細(xì)胞釋放，其半衰期-11min）比胰島素長(zhǎng)（4.8min），且不被肝臟破壞，只經(jīng)腎臟代謝，尤其對(duì)胰島素治療的病人，更能準(zhǔn)確反映胰島功能。甲苯磺丁脲可決定是否

26、用胰島素。5min以后超過(guò)20.4微克/L不用；低于1.9微克/L則用胰島素治療。,C-肽測(cè)定臨床意義,用于糖尿病的分型：1型糖尿病C-肽減少或測(cè)不出；2型糖尿病正?；蚱?，但高峰遲緩。判斷胰島功能。長(zhǎng)期接受胰島素治療，產(chǎn)生抗體，C-肽不受影響，了解胰島的功能。鑒別內(nèi)源性和外源性低血糖。前者（胰島B細(xì)胞瘤）胰島素和C-肽均升高，后者（注射胰島素過(guò)量），胰島素升高，而C-肽降低。監(jiān)測(cè)胰島切除-升高提示未完全切除或易復(fù)發(fā)。,尿糖測(cè)定,