老年醫(yī)學概述

1、老年醫(yī)學概述,浙江醫(yī)院老年病科浙江省老年醫(yī)學研究所浙江省老年醫(yī)學重點實驗室,王國付,提 綱,我國老齡化&發(fā)展老年醫(yī)學的緊迫性老年醫(yī)學的基本原則老年醫(yī)學的三大核心美國老年醫(yī)學現(xiàn)狀：Johns Hopkins 我國老年醫(yī)學現(xiàn)狀浙江醫(yī)院老年醫(yī)學實踐老年醫(yī)學發(fā)展方向,中國的老齡化,1999年進入老齡化社會老年人口基數(shù)大： 1.78億、13.26%--- 2010年第六次人口普查老年人口增長速度

2、快： 2000-2050年世界65歲以上老年人口比例將由6.9%上升到15.9%，升高9.0個百分點 同期中國將由6.96%上升到23.07%，升高16.11個百分點高出世界7.11個百分點 未富先老,發(fā)展老年醫(yī)學迫在眉睫,老年人群的特殊性---高度異質(zhì)性： 慢性病程、多種疾病共存、多重用藥、癥狀不典型&易變化、精神和心理的影響老年人群的醫(yī)療負擔：我國養(yǎng)老模式： 社會結構的轉變 空

3、巢老人增多 社會保障制度不健全,老年醫(yī)學的目的,不是為了治愈疾病而是為老年患者提供全面、合理的治療與預防 保健服務，最大限度地維持和恢復患者功 能狀態(tài)和生活質(zhì)量,老年人，尤其是高齡老年人健康的最佳指標是其功能狀態(tài)。,J Am Geriatr Soc 2005;53(6 Suppl):S245,老年醫(yī)學的基本原則,老年醫(yī)學的整體性： ---不是針對某個器官的疾病 ---以病人

4、為中心，注重病人的整體功能和生活質(zhì)量老年醫(yī)學的連續(xù)性： ---從低齡（65 ~ 74）、中齡（75 ~ 84）到高齡（≥85）各年齡段的醫(yī)療保健服務與管理的連續(xù)性 ---老年科醫(yī)生統(tǒng)一管理患者每次就診（門急診和住院）和 醫(yī)療保健干預（康復、疫苗接種）等,老年醫(yī)學的三大核心,老年綜合征 （Geriatric syndrome）老年綜合評估 (Comprehensive Geriatric Assessm

5、ent,CGA)老年醫(yī)學多學科團隊 (Geriatric Interdisciplinary teams, GITs),三者是相互交叉、相互滲透的,什么是老年綜合征？,老年綜合征指老年人由多種病因共同作用而引起同一種臨床表現(xiàn)或問題的癥候群。常見的有癡呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、譫妄、多重用藥、睡眠紊亂（失眠等）、壓瘡等等,老年綜合征的形成,傳統(tǒng)的綜合征：一種病因→一種綜合征老年綜合征：多種病因→一種綜合征,老年綜

6、合征的危害,多種病因引起老年綜合征，后者導致老年人衰弱；衰弱反過來又加重病因和老年綜合征。形成惡性循環(huán)導致運動能力下降、依賴、醫(yī)療需求增加、死亡,老年綜合評估（CGA）,老年醫(yī)學的新技術 --Epstein, Ann Intern Med, 1987“A Multidimensional, interdisciplinary diagnostic pr

7、ocess to identify care needs, plan care, and improve outcomes of frail older people.” 一個多層面、多學科的診斷程序，用來確定需要照顧，護理計劃，以提高衰弱老人的預后,老年綜合評估（續(xù)）,有不同的定義也存在不同的評估方法對老年人多方面的評估:醫(yī)療，認知，心理，社會，物理等各方面也包括對照顧著和居住環(huán)境的評估強調(diào)功能的最優(yōu)化和健康壽命的增加,

8、老年綜合評估的作用,提高診斷的準確性優(yōu)化治療改善治療的預后功能和生活質(zhì)量的改善居住環(huán)境的優(yōu)化減少不必要的醫(yī)療相關服務長期個案管理計劃的制定,老年綜合評估的方法,,身體健康狀態(tài)評估疾病史、體格檢查、實驗室檢查等特異性疾病嚴重程度指標更強調(diào)用藥史功能狀態(tài)評估ADL & IADL量表其他的功能量表 例如：生活質(zhì)量(quality of life，QOL)心理健康認知和情感功能量表社會-環(huán)境評估

9、社會網(wǎng)絡與支持經(jīng)濟保障環(huán)境安全與需求,篩選和評估工具（續(xù)）,軀體功能自理量表(日常生活活動,ADLs) 洗澡?穿衣?如廁行走?大小便控制?進食生活用具使用能力量表(IADLs)購物,打電話,做飯,整理家務洗衣,理財,服藥,使用交通工具,篩選和評估工具（續(xù)）,視力評估問題“你是否由于視力低下（即使視力矯正后）而難以從事駕駛 、看電視、閱讀或日常活動?”遠視力 近視力聽力評估耳語測試聽力障礙量表,篩

10、選和評估工具（續(xù)）,營養(yǎng)不良問題“你是否在過去的6個月里體重減輕10英鎊?”BMI 測定營養(yǎng)健康檢查表MiNi營養(yǎng)評估（MNA）量表活動性跌倒問題“在過去的一年里是否摔倒過地上?”計時起立-行走試驗步態(tài)&平衡試驗 (Tinetti評價工具),篩選和評估工具（續(xù)）,癡呆 mini-Cog3個無關聯(lián)性物品名稱的記憶畫鐘表盤試驗(CDT)抑郁問題“你是否經(jīng)常感覺悲傷或抑郁?”老年抑郁量表

11、 (簡化版),,,19,現(xiàn)代老年醫(yī)學的誕生,Ignatz Leo Nascher: The Diseases of Old Age and Their Treatment in 1914,美國老年醫(yī)學發(fā)展歷史,Edmund Vincent Cowdry – The Problems of Ageing: Biological and Medical Aspects, in 1939Leslie Libow at Jewish Home

12、 and Hospital for the Aged in New York,美國老年醫(yī)學會 (AGS) – 1942《美國老年醫(yī)學會雜志》 – 1946 美國老年學學會（GSA）– 1945 《老年學雜志 》– 1946,美國老年醫(yī)學---現(xiàn)狀(一),國立衰老研究院 (NIA)：1974 在退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教學和臨床中心(GRECCs) ：1976 全面的老年人服務項目(PACE)： 在一個社區(qū)為老

13、年人提供包括急性和慢性長期醫(yī)療和社會支持服務獨立的醫(yī)學專科:全美內(nèi)科資格認證考核 (ABIM) 增加老年醫(yī)學?？瀑Y格認證：1988獨立的亞?？疲?2006,美國老年醫(yī)學---現(xiàn)狀(二),老年病房(ACE或GEM)亞急性和轉診醫(yī)療(subacute and transitional care) 退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療模式(Continuing Care Retirement Community,CCRC),美國老年醫(yī)學模式（一）：

14、 霍普金斯醫(yī)院為例,全職工作人員: 35, 兼職人員: 39博士后臨床&研究人員: 15250床位兩個獨立的衰老研究中心: -The Johns Hopkins Center on Aging and Health-The Johns Hopkins Older American Independent Center (“Pepper’ Center) by NIA 服務對象： 各年齡段的健

15、康、亞健康和患有一種或多種疾病、衰弱、 部分功能殘缺和生活不能自理的老年患者,美國老年醫(yī)學模式（一）： 霍普金斯醫(yī)院為例,門診： 老年醫(yī)學綜合門診專病門診（骨質(zhì)疏松等）老年綜合征（癡呆、尿失禁等 ）門診老年綜合評估全面的老年人服務項目（PACE）,美國老年醫(yī)學模式（一）： 霍普金斯醫(yī)院為例,住院:亞急性診療老年康復中心住院會診老年髖部骨折專診壓瘡診療老年精神和心理病癥診治長期住院

16、診療保?。╨ong term care）,美國老年醫(yī)學模式（一）： 霍普金斯醫(yī)院為例,其他服務項目：上門診療家庭老年醫(yī)療保健服務……,髖部骨折病房,髖部骨折病房：縮短術前準備時間,Miura LN, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57:159,髖部骨折病房：縮短住院時間、減少醫(yī)療支出,美國老年醫(yī)學模式（總結）： 霍普金斯醫(yī)院為例,美國老年醫(yī)學模式（二）： 其他醫(yī)院為

17、例,Steven R. Counsell Division of General Internal Medicine and Geriatrics, School of Medicine, Indiana UniversityBruce R Troen Division of General Internal Medicine and Geriatrics, School of Medicine, University

18、 of Miami,會診門診GRECC:GRACE: Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders,GRACE model,我國老年醫(yī)學現(xiàn)狀,源于保健醫(yī)學整體起步晚、水平參差不齊很多醫(yī)院未設立老年病科，病人分散到各個?？浦丶毙云谥委煛⑤p視長期照護、忽略亞急性治療：,,2010年. 建設衛(wèi)生部危重病重點專科,,,浙江省老年醫(yī)療中心,,我們的老年醫(yī)學學科發(fā)展,老年醫(yī)

19、學：我們的經(jīng)驗,老年病多學科團隊門診： 借鑒了國內(nèi)外老年醫(yī)學發(fā)展的先進經(jīng)驗 與美國霍普金斯醫(yī)院老年病科專家合作 于2011年8月底運行 老年綜合示范病房 與社區(qū)醫(yī)院、長期照護機構的合作： 老年醫(yī)療服務的延伸老年醫(yī)學科研促進老年醫(yī)學臨床： 失智老人長期照護網(wǎng)絡建設關鍵技術研究 老年病新藥臨床評價研究技術平臺 干細胞研究

20、 抗衰老研究,老年病多學科團隊門診,人員組成： 2～3名高級職稱的老年病專業(yè)醫(yī)生、心理精神病專家、臨床藥師、營養(yǎng)師、護理人員、理療師、個案管理人員等 職責： 對每一位老年就診者經(jīng)過綜合評估和針對性檢查后制定一個綜合的、長期照料計劃；并建立電子病歷檔案、長期隨訪。,多學科團隊門診,老年綜合示范病房,多學科團隊查房： 老年病專業(yè)醫(yī)生、心理精神病專家、臨床藥師、營養(yǎng)師、理療師、護理人員等 職責： 老年綜合評估

21、、出院后定期隨訪。,多學科團隊查房,我國老年醫(yī)學未來的方向（一）,老年專科醫(yī)師的培訓與資格認證： ---中華醫(yī)學會牽頭 ---可以先在某些地區(qū)試行大學院校中老年醫(yī)學?？普n程的設置: ---增加老年醫(yī)學專業(yè) ---增加老年醫(yī)學選修課程老年醫(yī)學高級人才的培訓： ---請進來 ---送出去,我國老年醫(yī)學未來的方向（二）,合作開展老年醫(yī)學研究（國際合作）老年醫(yī)學的繼續(xù)醫(yī)學教育強化老年醫(yī)學的

22、連續(xù)性： 急性期治療、亞急性治療（中期照護）和長期照護并重：,體系的建設！,我國老年醫(yī)學未來的方向（三）,如何將醫(yī)學相關領域的最新成果應用于老年醫(yī)學、為老年朋友造福： 轉化醫(yī)學（干細胞移植）老年癡呆（失智）患者的長期照護： 早期干預--中長期照護、有中國特色全程管理模式和體系的建立 探討適合亞洲人尤其是中國人常見老年綜合征診斷標準 衰弱&少肌癥診斷標準、正常骨密度值常見老年病管理指南的制定

23、 糖尿病、慢性心衰、高血壓、COPD等,典型病例（I）,沈xx、 男、73歲，就診日期2011-9-29既往診斷：2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、冠心病。糖尿病以控制飲食、改變生活方式為主，無口服降糖藥和胰島素的使用；高血壓用雷米普利片2.5mg, 每日一次；及可定、阿司匹林、倍他樂克治療；血壓、血脂、血糖控制達標 近二月來覺乏力，耳鳴，舌唇發(fā)麻，晚上12點到早上6點出現(xiàn)心慌、出汗、疲乏等癥狀,患者診治過程,,已測凌晨2點血糖排除低血

24、糖反應,DCG等檢查正常,經(jīng)過老年綜合評估后診斷：軀體形式障礙,治療：心理醫(yī)生每兩周給予沈老心理咨詢 ； 黛力新 1片qd、米氮平30mg qd,隨訪：夜間不舒服感明顯減輕，精神狀態(tài)好轉；黛力新目前減量中,先后輾轉多家省市級大醫(yī)院多個?？崎T診就診,啟 示,,被普通醫(yī)院?？崎T診的醫(yī)生忽視,被患者及其家屬忽視,老年綜合評估&老年病多學科團隊模式：有效解決辦法,老年人的心理及精神問題很普遍：團隊門診就診者50%,心理

25、及精神問評估應列為老年人常規(guī)評估內(nèi)容,典型病例（II）,男，81歲，2012-1-5就診診斷：冠心病，PTCA術后，慢性心衰；高血壓；糖尿?。恢委熡盟帲喊莅⑺酒チ?、波立維、代文、絡活喜、倍他洛克、依姆多各一片；拜糖平、二甲雙胍、萬爽力；中成藥（穩(wěn)心顆粒、速效救心丸）4月28號復診：病情穩(wěn)定，近三個月無任何不適。血壓130/70mmHg、脈搏72次/分左右---病人很滿意治療方案合適嗎？,停用絡活喜，倍他洛克加量停用依姆多和萬爽

26、力停用中藥,典型病例（III）,女，83歲，2012-5-17就診診斷：糖尿病、骨質(zhì)疏松、高血壓、冠心病、動脈硬化、胃炎目前用藥：諾和龍、二甲雙胍、福善美、鈣爾奇D、阿法D3、科索亞、萬爽力、拜阿司匹林、尼膜同、洛賽克、維骨力、立普妥；中藥（復方丹參滴丸）血壓、血糖控制可；常有胃部不適，無其他癥狀是否需要優(yōu)化治療方案？,停用萬爽力、尼膜同、洛賽克、維骨力停用中藥福善美改為密固達,老年醫(yī)學：任重而道遠,,,,,0,,,76,