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文檔簡介
1、老年患者骨科術后認知狀況評定與治療,,主要內容,術后認知功能障礙術后譫妄術后認知功能障礙診斷及評定術后認知功能障礙的治療、預防,概念,術后認知功能障礙(postoperation congonjtive dysfunction,POCD)是指在接受大手術或急診手術后的老年患者常出現中樞神經系統的并發(fā)癥,這種術后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為術后認知功能障礙。其診斷需經神經心理學測試。其臨床特點為認知能力減退、焦慮、記憶
2、受損、語言理解能力和社會融合能力減退。,,近年來隨著高齡手術患者的增多,術后神經系統并發(fā)癥越來越多,老年人POCD也逐漸被人們所重視。論文、綜述等,,國內有研究顯示,老年患者非心臟、非神經外科手術術后l周內POCD的發(fā)病率為25.0%~40.5%。在美國,每年因POCD所導致的附加醫(yī)療費用將增加到20~40億美元,可見減少和預防POCD的發(fā)生已經成為一個亟待解決的問題,POST影響因素,POCD的影響因素很多,包括麻醉因素、年齡、遺
3、傳、智力水平、受教育程度、術前身體狀況及性格特征心理因素等,特別是術前基礎疾病等在許多研究中已顯示,POST影響因素,麻醉藥物:目前研究已證實極低的麻醉藥殘余可影響認知功能。研究證明正常人吸入一定量笑氣和氟烷后,對聽覺和視覺信號的反應以及記憶數字廣度和復述詞語對的能力都明顯降低。術前應用東莨菪堿可有明顯的遺忘效果,阿托品可使數字回憶能力明顯降低,苯二氮卓類可明顯影響認知功能,異丙酚和異氟醚麻醉都會影響患者精神運動功能。,麻醉過程中病理生
4、理因素:過度通氣.低氧、低血壓及嚴重失血等。,POST影響因素,手術類型:許多研究表明心臟手術后認知功能明顯下降,其不良影響包括:術前大魑功能損害、米中齄血管自我調節(jié)能力不足,低氧血癥、術中低血壓、波動性血流缺失和空氣栓塞等因素。,病理因素:老年人POCD可能與腦內乙酰膽堿含量、膽堿能神經元退化以及突觸前膽堿受體的數目減少等有關。其他因素:老年人POcD還與年齡增加,麻醉時間延長、教育水平低、二次手術、術后感染和驕都并發(fā)癥等有關。,術
5、后譫妄,譫妄(delirium)表現為急性腦功能下降,伴認知功能改變和意識障礙,也稱急性意識混亂。以急性發(fā)作、日輕夜重、病程波動、意識改變和認知障礙為特征。在綜合醫(yī)院發(fā)生率高,尤其多見于骨科、ICU和老年科,常伴發(fā)于軀體疾病加重、感染、缺血、缺氧狀態(tài),多發(fā)生于手術時或手術后,常被漏診、誤診和誤治。,譫妄與癡呆的相關性,髖部骨折老年人急性期發(fā)生譫妄和隨后癡呆發(fā)生的相關性。前瞻性隨訪老年人髖部骨折前無癡呆病史118例。通過對患者家屬或照顧
6、者的老年人認知功能減退問卷調查,評估骨折前的認知功能水平。住院期間的譫妄診斷標準是譫妄評定方法(CAM)。術后6個月,以DSM -IV為診斷標準,通過5種認知測試再次評估是否患有癡呆。--中華老年醫(yī)學雜志2014年10月第30卷第10期,譫妄與癡呆的相關性,結果:32例(27%)在骨折術后急性期發(fā)生了譫妄,其中有12例(38%)在術后6個月的隨訪中達到了癡呆的診斷標準。而在急性期沒有發(fā)生譫妄的86例(73%)中,僅6例(7%)在術后6
7、個月隨訪中診斷為癡呆(P<0.001)。結論:沒有癡呆病史的老年人髖部骨折術后譫妄可被認為是半年后發(fā)生癡呆事件的主要的預測指標--中華老年醫(yī)學雜志2014年10月第30卷第10期,臨床表現,主要表現為手術后數天至數周出現記力、精神集中能力、語言理解力的受損,社會適應能力下降,甚至發(fā)展為永久性的認知障礙,喪失獨立生活的能力。臨床表現 夜重晝輕。,診斷與評定,按照北美精神障礙診斷和統計手冊對認知障礙的分類,POCD屬于輕度
8、神經認知障礙,其特征是由一般的醫(yī)療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型,其診斷需經神經心理學測試。臨床上用于評價的方法很多,但主要依靠神經心理學檢查,其中以記憶力測試最為敏感。,診斷與評定,最常用的方法為簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE),該域表是一種篩選試驗,通過詢問患者對時間的判斷力、注意力、計算能力、短期回顧力等11個問題,定量地評價認知功能。最高分為30分,小于
9、23分為判斷認知功能損害的指標。本方法側首于大腦功能的認知方面,排除情緒和神志異常等因素的干擾,具有較高的有效性和可信性,且簡便易行,適用于老年患者POSD的評價??紤]到教育程度對認知功能障礙的影響,在進行MMsE量表測定時結合受教育程度進行綜合評估。,治療與預防,對于老年人POCD的處理,應以預防為主,加強術前心理治療及術后隨訪有利于及時診斷治療,圍麻醉期合理用藥,注意維持足夠高的血壓,保持適當的通氣和氧供,預防和治療低氧血癥及低血
10、壓,維持營養(yǎng)、體液及電解質平衡,調控機體處于生理或接近生理狀態(tài),并能滿足手術操作的需要。術后的有效鎮(zhèn)痛可對老年人POcD的發(fā)生起到預防作用。有學者報道隨著麻醉作用的消除,作為不良刺激的疼痛必然會對術后老年人的精神狀態(tài)產生消極的影響,所以術后完善的鎮(zhèn)痛有助于改善老年人的精神狀態(tài)¨,治療與預防,目前對于POCD的治療還沒有特效藥物,早期的診斷、預防和干預是最好的治療方案。藥物治療的主要目的在于最大限度地降低毒素的激活,提高內源神
11、經的保護作用機制。迄今為止,用于治療的藥物非常有限:(1)抑肽酶和絲氨酸蛋白酶。抑制劑具有重要的內環(huán)境穩(wěn)定作用及抗炎作用??山档托姆畏至餍g后中風的發(fā)生率,治療與預防,(2)肝素。其可改變生物相融性,降低表面接觸激活的炎癥應答反應??山档蜕窠浵到y功能障礙;(3)臨床表現輕、中度躁動者可使用鎮(zhèn)靜藥,躁動嚴重者可選用異丙酚,效果好,停藥后能及時清醒,不影響老年人的認知能力,用藥期間要嚴密監(jiān)測呼吸、血壓、血氧飽和度。對于術后數月內出現精神異
12、常、精神障礙健忘綜合征、不同程度人格改變的患者,予氯丙嗪及其他治療,癥狀會逐漸好轉。,譫妄的預防與治療,危險因素相應的預防措施認知功能 ●提供明亮的環(huán)境,提供時鐘和掛歷,鐘表和日期的數 字要求大號數字●反復介紹環(huán)境和人員,例如這里是哪里,你是誰,和定向主管醫(yī)護人員是誰●鼓勵患者進行益智活動,例如打牌,下棋,拼圖等●鼓勵患者的親屬和朋友探訪脫水和便秘●鼓勵多飲水。不能保證飲
13、水量時考慮靜脈輸液脫水和●如患者需要限制入量,考慮相關??频臅\意見便秘并保持出入量平衡●鼓勵進食蔬菜、水果等高纖維素食物,定時排便。,譫妄的預防與治療,低氧血癥及時發(fā)現評估低氧血癥,監(jiān)測患者的血氧水平,保持氧飽和度>90%活動受限及時尋找和治療感染;避免不必要的插管(例如尿管等);嚴格執(zhí)行院感控制措施(例如手衛(wèi)生等)。多藥共用在臨床藥師的參與下評估藥物;減少患者用藥種類;避免引起譫妄會加重的藥物(例如哌替啶、抗精神
14、病藥物、苯二氮革類藥物)。,,疼痛:正確評估患者疼痛水平,對不能言語溝通的患者使用身體特征、表情等進行評估;對任何懷疑有疼痛的患者要控制疼痛,避免治療不足或者過度治療。營養(yǎng)不良:在營養(yǎng)師的參與下改善營養(yǎng)不良;保證患者的假牙正常。聽力和視覺障礙:解決可逆的聽覺和視覺障礙;提供助聽器或老花鏡;檢查助聽器或老花鏡處于正常狀態(tài)。睡眠障礙:避免在夜間睡眠時間醫(yī)護活動;調整夜間給藥時間避免打擾睡眠; 睡眠時間減少走廊的噪聲。,譫妄的預防與治療
15、,非藥物治療由于譫妄病因復雜,危險因素多,因此治療強調針對病因的綜合治療措施,優(yōu)先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病,明確病因,針對病因進行綜合治療,同樣強調多學科干預,醫(yī)護團隊和家屬共同參與治療,非常類似于譫妄的預防措施。,譫妄的預防與治療,目前所有的證據均提示,譫妄的治療效果遠遠不如預防效果。一旦發(fā)生譫妄,患者很難逆轉不良預后,因此,早期發(fā)現、早期治療甚至在未發(fā)生譫妄進行有效的預防,是醫(yī)生最明智的選擇。,,譫妄
16、的預防與治療,藥物治療原則:①單藥治療比聯合藥物好,可以降低藥物不良反應和藥物相互作用;②從小劑量開始;③選擇抗膽堿能活性低的藥物;④盡可能快地停藥,主要糾正引起譫妄的潛在原因;⑤持續(xù)應用非藥物干預措施。許多抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有導致或加重譫妄的可能,并且目前證據提示藥物(包括抗膽堿酯酶藥物、抗精神病藥物及苯二氮革類藥物)治療譫妄沒有明確的療效,有些藥物反而會增加死亡率。在通常情況下,我們不提倡使用藥物治療譫妄,譫妄的預防與治療,目
17、前美國FDA沒有批準任何一種藥物可以用于治療譫妄。藥物治療僅限于患者出現激越行為,威脅到自身或他人安全,并且在非藥物治療無效時使用。目前可以使用短效的抗精神病藥物,例如氟哌啶醇改善患者的精神行為異常。常用的譫妄治療藥物包括氟哌啶醇、苯二氮革類等。,譫妄的預防與治療,氟哌啶醇(haloperid01) 僅用于嚴重激越的患者,在所有主要神經鎮(zhèn)靜藥物中,抗膽堿能活性最低,藥效高,可以1:3服和肌注。方法:①預防譫妄。術前24 h內小劑量氟哌啶
18、醇可以減輕和縮短髖骨骨折術后的譫妄,證據顯示每治療5.6個患者有1例患者可以從中獲益。,譫妄的預防與治療,②治療譫妄。推薦小劑量口服或肌注,用于控制患者的精神癥狀,靜脈使用會引起Q—T間期延長,因此應慎用。初始劑量0.5~1.0 mg,逐漸滴定,每2~4 h再增加劑量,最大劑量為4 mg/d,當劑量>4.5 mg/d,椎體外系和心血管的不良反應增加??梢员憩F為心律失常、心電圖異常、高血壓或低血壓;抑郁焦慮、激越、靜坐不能等;此外還
19、有皮炎、口干、腹瀉、便秘、惡心等。帕金森病、重度抑郁、骨髓抑制、嚴重心臟和肝臟疾病、昏迷的患者禁用。一旦治療有效后,逐漸減量或停藥。,譫妄的預防與治療,苯二氮革類(benzodiazepines) 通常應該避免使用,因其本身可能易導致譫妄和增加患者躁動。最佳適應證是酒精和苯二氮革類撤出后或者癲癇導致的譫妄發(fā)作,相對適應證是肝性腦病所致譫妄。起效較其他藥物迅速,一般靜脈注射5 min后即起效,代表藥物有羅拉西泮(0.5—1.0 mg口服
20、或靜脈給藥),其半衰期為15~20 h。有時候也會作為抗精神病藥物的輔助以加強鎮(zhèn)靜及減少錐體外系不良反應。,譫妄的預防與治療,新型的抗精神病藥物抗精神病藥物是控制激惹癥狀很重要的一類藥物。但是目前證據表明該類藥物治療譫妄療效不確定。另外,所有的抗精神病藥物均有可能增加患者死亡和癡呆患者腦卒中的可能性,因此都推薦短期謹慎使用。這類藥物療效與氟哌啶醇相當,但錐體外系不良反應少,因此安全性較好。代表藥物有奧氮平,口服或舌下含服,起始劑量1.
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