骨科術(shù)后疼痛治療骨科講課

1、骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛,德宏州第二人民醫(yī)院外三科張炳志,組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。 ——世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究協(xié)會(huì),急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng),疼痛定義及危害,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,疼痛治療的含義：,是指對(duì)臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能障礙疾病或體征，

2、采用藥物，神經(jīng)阻滯，微創(chuàng)介入各種綜合治療方法，達(dá)到治愈的目的。,疼痛,外科手術(shù)的本質(zhì)是對(duì)病人有益的損傷醫(yī)生控制下的損傷 選擇性，序貫性,圍手術(shù)鎮(zhèn)痛是提高手術(shù)療效的重要手段,外科擇期手術(shù) 75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛 , 92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛 , 80%病人反映鎮(zhèn)痛不足 , 50%以上病人術(shù)后 72 h仍疼痛不止 。,常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度,中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,,術(shù)后疼痛 ------ 急

3、性疼痛 致痛因素： 化學(xué)因素 --- 內(nèi)源性致痛物質(zhì) --- 降低痛閾的物質(zhì) 物理因素 --- 腫脹、牽拉、攣縮、 張力、感染、炎癥等,內(nèi)源性生化物質(zhì)： 乙酰膽堿、5-HT、組胺、 前列腺素、P物質(zhì)、緩激肽…… 神經(jīng)遞質(zhì) 內(nèi)源性致痛因子,疼痛不僅僅是生理性的,,常

4、用鎮(zhèn)痛藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥,對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs),局麻藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥概述,阿片類藥物的應(yīng)用,,,,,最大鎮(zhèn)痛作用,不產(chǎn)生嚴(yán)重 副作用,平衡,阿片類藥物作用特點(diǎn)和應(yīng)用限制,Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:2

5、3-50.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.,,阿片類藥物的問題,長期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴性對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限 （只對(duì)靜止時(shí)疼痛有效）突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征 多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療資源消耗,特殊問題,呼吸抑制 惡心、嘔吐和便秘 鎮(zhèn)靜與感覺異常尿潴留瘙癢、皮疹,副作用,,,,,,,,1 More

6、land LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2 Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3 Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.,,Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3)

7、:159-80,,,阿片類藥物PCA給藥,阿片類藥物硬膜外給藥,呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重 ),瘙癢癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡),尿潴留,不良事件發(fā)生率(%),胃腸道(惡心嘔吐最常見),阿片類藥物靜注/肌注,,圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng),圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差，不利于術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)。,NSAIDs兼?zhèn)滏?zhèn)痛抗炎作用，臨床應(yīng)用廣泛,,NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、

8、疼痛和炎癥的對(duì)癥治療1全球每天服用此類藥物的患者達(dá)3400萬1在我國，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物1,,,,對(duì)乙酰氨基酚,NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚),臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛,阿片類藥物,鎮(zhèn)痛+抗炎,徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:132-133孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:28-29,具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用。具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)慢性鈍痛效果好。不產(chǎn)生欣快癥

9、、無成癮性。,18,非甾體抗炎藥,NSAIDs常見不良反應(yīng),,Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):7.,,,,,,,前列腺素,前列腺素,傳統(tǒng)NSAIDs,抗炎鎮(zhèn)痛,傳統(tǒng)NSAIDs在抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)造成消化道損傷和血小板功能抑制,選擇性COX-2抑制劑（治療劑量）,前列腺素正常分泌,前列腺素,,選擇性COX-2抑制劑,抗炎鎮(zhèn)痛,選擇性COX-2抑制

10、劑與傳統(tǒng)NSAIDs相比顯著降低胃腸道損傷和血小板 功能抑制,,,,,,,,,,消化道損傷血小板功能抑制,,,消化道、血小板功能正常,傳統(tǒng)NSAIDs(治療劑量),NSAIDs藥物作用機(jī)制,重視患者的GI風(fēng)險(xiǎn),高齡1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用激素1—如脊髓損傷，脊柱術(shù)后患者使用抗凝藥物1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍,,使用NSAID的高危人群,,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì) 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,非選擇性

11、NSAIDs 會(huì)增加 胃腸道潰瘍、出血風(fēng)險(xiǎn),這時(shí)使用非選擇性NSAIDs是否會(huì)成為壓倒駱駝的最后一根稻草？,1.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,正常疼痛感受曲線,,,,,,刺激強(qiáng)度,,痛覺異常,,,,,,,,刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×

12、疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng),刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng),,,×,痛覺超敏,,,COX-2抑制劑,,9.2,0.9,5.5,,10,8,6,4,2,0,痛覺敏化,抑制痛覺超敏,疼痛強(qiáng)度,選擇性COX-2抑制劑抑制痛覺超敏,提高痛閾,COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛,骨科手術(shù)患者術(shù)后疼痛特點(diǎn),疼痛強(qiáng)度大, 8-10分；術(shù)后疼痛出現(xiàn)早局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈：可加重疼痛需盡早功能鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高，時(shí)間長（10-14

13、d）各年齡段，創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，關(guān)節(jié)置換者多為老年人，胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較高硬膜外麻醉與抗凝劑或影響血小板功能藥物的平衡,術(shù)后藥物止痛要求,起效快、持續(xù)時(shí)間長滿足術(shù)后管理要求病人舒適度藥物的安全性給藥途徑方便盡量減少嗎啡類用量,,86.27°,91.54°,VS.,P＜0.05,術(shù)后48小時(shí),研究表明：帕瑞昔布顯著增加術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度,武小波,楊宇君,向川等. 中國醫(yī)療前沿. 2010;5(23)

14、:64-65.,一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入60位于2009.6-2010.5間行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)均分為帕瑞昔布組和安慰劑組，術(shù)前1h帕瑞昔布40mg IM，術(shù)后6h再次給予帕瑞昔布40mg IM，兩組均于術(shù)后即刻靜脈使用PCIA。,VS.,P＜0.05,術(shù)后24小時(shí),76.24°,82.23°,,疼痛VAS評(píng)分(0-10),安慰劑組,帕瑞昔布組,,,所有患者(n=120),椎間盤切除術(shù)(n=40)

15、,脊柱減壓術(shù)(n=40),脊柱融合術(shù)(n=40),*,*,*P<0.05,,,,18%,*,*,*,14%,16%,23%,Jirarattanaphochai K,et al. Spine. 2008 Jan 15;33(2):132-9.,顯著降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛,COX-2抑制劑的益處,中樞外周雙重止痛機(jī)制抑制痛覺超敏，減少阿片類藥物用量及副作用降低慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用小對(duì)出血及骨愈合無影響

16、促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者滿意度,,1. Gottschalk A et al. Nature.20012. 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范培訓(xùn)3. Reuben SS, et al. Can J Anaesth. 2005;52(5):506-124. Simon LS et al. Arthritis Rheum. 1998;41: 1591-16025. Ekman Ef, et al. Arthroscopic and Relate

17、d Surgery,2006;635-42.,術(shù)后應(yīng)用與注意事項(xiàng),,中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用,,NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用,主要指征,注意事

18、項(xiàng),,,Question?,多模式鎮(zhèn)痛,聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。,臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合： NSAIDs、局麻藥和阿片類,多模式鎮(zhèn)痛：特耐聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量,顯著減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng),,,對(duì)照組(n=89),惡心 嘔吐 排尿困難 四肢無力/虛弱 瘙癢,帕瑞昔布/伐地昔布組(n

19、=104),*P<0.05 P<0.01,*,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,14,8,11,43,11,6,0,1,30,2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,,T. J. GAN,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1194-1207,阿片類相關(guān)不良事件(例),?,?,?,?,聯(lián)合PCA顯著減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng),34,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,基本原則：1.按階梯給藥2.口服/無創(chuàng)給藥3.按時(shí)給藥4.個(gè)體化

22、5.注意具體細(xì)節(jié) 重度 強(qiáng)阿片類藥物+非阿片類藥物 +鋪助藥物 中度 弱阿片

23、類藥物+非阿片類藥物 +鋪助藥物輕度 非阿片類藥物+鋪助藥物,,,第一階梯：非阿片類藥物多指NSAID藥物（非甾類抗炎藥），該藥物為非處方藥且對(duì)輕度疼痛有肯定療效。但當(dāng)使用一種NSAID藥物，疼痛得不到緩解時(shí)，不宜再換用其他類藥物，而就直接升到第二階梯用藥。,第二階梯：首次使用弱阿片類藥物加NSAID可產(chǎn)生良好的止疼效果。

24、但當(dāng)疼痛不再能控制時(shí)應(yīng)選用第三階梯用藥。,第三階梯:強(qiáng)效阿片類藥物以嗎啡為代表。長期應(yīng)用阿片類藥物可引起欣快癥和成癮性。,遵循三階梯治療原則-1,口服給藥方面-能口服的盡量口服；隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇-警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法,遵循三階梯止痛原則-2,按時(shí)給藥-按照藥物半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解-反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑 既要有長期醫(yī)囑

25、，也要有臨時(shí)醫(yī)囑,遵循三階梯止痛原則-3,按階梯給藥-根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物-反對(duì)無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配-要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)-強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限： 藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物,遵循三階梯止痛原則-4,用藥個(gè)體化-藥物的選擇，必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理-根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的

26、選擇藥物，確定劑量,遵循三階梯止痛原則-5,注意具體細(xì)節(jié)：-目的：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量-密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng),強(qiáng)調(diào)綜合治療,疼痛涉及的情況較為復(fù)雜，既有病理生理因素，又有心理因素，在治療上不能片面強(qiáng)調(diào)某一療法的獨(dú)特性，要采取多元化治療。,總結(jié),圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來的不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是防止外周及中

27、樞敏化的發(fā)生。 超前鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia） 采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛覺敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia) 聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低。,多家建設(shè)無痛病房醫(yī)院共同推薦,,長期醫(yī)囑：術(shù)前3天，塞來

28、昔布 200mg，BID； (術(shù)前1小時(shí)/手術(shù)結(jié)束縫皮前,靜注 帕瑞昔布 40mg)術(shù)后，鹽酸布桂嗪50mg 肌注 BID 連用3-5天 帕瑞昔布 40mg BID 靜注 × 3天 重度疼痛：地佐辛 10mg 肌注 BID 連用3天繼續(xù)序貫 塞來昔布 200mg，BID >2-3周西樂葆+特耐 是無痛病房疼痛控制的基礎(chǔ)用藥，加用阿片類藥及鎮(zhèn)痛泵。根據(jù)疼痛的控制情況，調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑。,契

29、合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念，從容應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求,外三科鎮(zhèn)痛方案NSAIDs類 阿片類 輔助用氯諾昔康 嗎啡 神經(jīng)妥樂平雙氯芬酸鈉 哌替啶 卡馬西平塞來昔布

30、 布桂嗪 加巴噴丁 地佐辛 乙哌立松,備注：選用帕瑞昔布需使用奧美拉唑40mg QD ×3天 選用此鎮(zhèn)痛方案患者需注意保持通便，酌情使用通便藥物酌情使用輔助藥物,,,入院前疼痛宣教及評(píng)分,住院期間疼痛評(píng)分,,住院期間超前鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛治療后,緩解疼痛也是實(shí)