肝硬化病歷模板

1、醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00000000姓名：性別：男年齡：54歲民族：漢族住址：婚姻：已婚出生日期：196306證件號(hào)碼：工作單位：暫無(wú)職業(yè)：詳細(xì)地址：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：關(guān)系：配偶入院日期：201761病歷完成日期：2017611病史申訴者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（—）入院記錄主訴主訴：再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力1周余。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者半年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無(wú)發(fā)熱及下肢水腫。未引起注意

2、和重視，后來(lái)上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，做相關(guān)系統(tǒng)檢查，報(bào)告結(jié)果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來(lái)院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來(lái)上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)，疑似肝病復(fù)發(fā)；遂即來(lái)我院門診，以“肝硬化”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無(wú)異常。即往史：即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾來(lái)院治療好轉(zhuǎn)后出院。否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其它傳染病史；無(wú)手術(shù)外傷輸血及獻(xiàn)血史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史。預(yù)防接種不

3、詳。個(gè)人史：個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史；無(wú)疫區(qū)疫水接觸史；無(wú)其它特殊不良嗜好?；橛坊橛罚哼m齡結(jié)婚，家庭和睦。家族史：家族史：父母已故，原因不詳。否認(rèn)家族中有遺傳性及傳染性疾病病史。體格檢查T36.5℃P80次分R20次分BP13080mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)較差，神志清，精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外

4、耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽(tīng)診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音。腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未

5、觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查醫(yī)院姓名：科室：中西科住院號(hào)：00000022201762110:50首次病程記錄患者，男，54歲，以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力1周余”為主訴入院?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀；無(wú)發(fā)熱及下肢水腫。未引起注意和重視，后來(lái)上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，做相

6、關(guān)系統(tǒng)檢查，報(bào)告結(jié)果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來(lái)院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來(lái)上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)，疑似肝病復(fù)發(fā)；遂即來(lái)我院門診，以“肝硬化”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無(wú)異常。入院查體：T36.5℃P80次分R20次分BP13080mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳

7、孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽(tīng)診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹

8、軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛()，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茰p查及輔助檢查同上。血常規(guī)：RBC3.961012LWBC6.8109LHb123.0gLPLT183109L，生化血示：ALT:125ULAST:131UL腹部彩超示：1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2.脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾靜脈擴(kuò)張，顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈

9、血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。初步診斷：肝硬化。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2.上腹不適、惡心、厭油、乏力。3.血常規(guī)：RBC3.961012LWBC6.8109LHb123.0gLPLT183109L，生化血示：ALT:125ULAST:131UL腹部彩超示：1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2.脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾靜脈擴(kuò)張，顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢，心電圖示：竇性心律，心電軸正常。鑒別診斷：診斷明確

10、，無(wú)需鑒別。診療計(jì)劃：1.患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.積極抗炎抗病毒治療；3.保肝降酶，以及免疫調(diào)節(jié)劑運(yùn)用；4.中成藥活血化瘀、疏肝理氣。5.支持及對(duì)癥療法。醫(yī)師：2017628：00今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀無(wú)明顯改變，仍然噯氣、腹脹。查體：T36.60C。生命體征平穩(wěn)，心肺功能無(wú)異常。神志清，精神差，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便質(zhì)稀。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸

11、型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯()。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。余無(wú)不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2017658：00今日查房，患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀較入院時(shí)有所減輕，仍然噯氣、腹脹。查體：T36.70C神志清，精神差，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。余無(wú)不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用