肝膽脾胰解剖

1、肝、膽、胰、脾,,,肝　　肝是人體中最大的腺體。我國成年人肝的重量在男性為1230～1450g，在女性為1100～1300g?！簟「蔚男螒B(tài)　　　　 ◆　肝的位置及體表投影 ◆　肝的主要功能,肝的形態(tài)　　肝血液供應豐富，為棕紅色，質(zhì)軟而脆，受暴力打擊易破裂出血。肝呈楔形?？煞譃樯?、下兩面，前、后兩緣，左、右兩葉。　?、?肝的前緣銳利；肝的后緣鈍圓，后緣與脊柱相貼?！　、?肝的上面凸隆，貼膈；,③ 肝的下面

2、凹凸不平，與許多內(nèi)臟接觸。下面有略呈“H”形的左右兩條縱溝和一條橫溝。左縱溝的前部內(nèi)有肝圓韌帶；右縱溝的前部內(nèi)容納膽囊，右縱溝后部內(nèi)有下腔靜脈通過。連接左、右縱溝中份的橫溝為肝門，又稱第一肝門，有門靜脈、肝固有動脈、肝左右管、淋巴管和神經(jīng)等出入。,在膈面腔靜脈溝的上部，肝左、中、右靜脈出肝處稱第二肝門，被冠狀韌帶的上層所遮蓋。肝以其上面的肝鐮狀韌帶的附著線為界，分為左、右兩葉。左葉小而?。挥胰~大而厚。,,,肝的位置及體表投影　　肝主

3、要位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，只有小部分延伸至左季肋區(qū)，大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上區(qū)左、右肋弓間露出，并直接接觸腹前壁。,,肝的體表投影如下：　　1．肝上界和膈穹隆一致?！　、?在右腋中線上，起自第7肋，自此向左，　?、?在右鎖骨中線平第5肋，　　③ 在前正中線越過胸骨體和劍突結(jié)合處，　　④ 至左鎖骨中線止于第5肋間。,2 肝的下界和肝前緣一致　?、?與肝前緣一致。起自右肋弓最低點，　?、?沿右肋弓下緣向左上行，至第8、

4、9肋軟骨結(jié)合處離開肋弓，　?、?經(jīng)劍突下3～5cm斜向左上，　?、?至左肋弓第7、8肋軟骨結(jié)合處進入左季肋區(qū)，連上界左端。,,在成人腹上區(qū)劍突下3～5cm范圍內(nèi)，可能觸及肝的前緣，但在右肋弓下緣一般不應觸及，因此，在成人肝上界位置正常的情況下，如在右肋弓下觸及肝臟，則認為有病理性腫大。在小兒，肝下緣位置較低，露出于右肋弓下屬正常情況。,肝的主要功能　　肝的功能很復雜，其主要功能如下：　　1．參與物質(zhì)代謝　肝幾乎參與體內(nèi)的一切代謝

5、過程，人們稱它為物質(zhì)代謝的“中樞”。它是肝內(nèi)糖、脂類、蛋白質(zhì)等合成與分解，轉(zhuǎn)化與運輸，貯存與釋放的重要場所。也與激素和維生素的代謝密切相關(guān)。,2．分泌膽汁　肝細胞分泌膽汁，幫助腸道內(nèi)脂肪的消化和吸收，并促進脂溶性維生素的吸收。成人的肝每日可分泌膽汁500～1000ml。　　3．排泄吞噬功能　肝臟可以通過生物轉(zhuǎn)化作用對非營養(yǎng)性物質(zhì)（包括有毒物質(zhì)）進行排泄；對進入人體內(nèi)的細菌、異物進行吞噬，以保護機體。,肝臟血供,肝臟有雙重血液供應，這是

6、與腹腔內(nèi)其他器官不同的。肝動脈是來自心臟的動脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營養(yǎng)。,肝臟血液供應非常豐富，肝臟的血容量相當于人體總量的14%.成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml.肝的血管分入肝血管和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動脈和門靜脈，屬雙重血管供應。出肝血管是肝靜脈系。肝動脈是肝的營養(yǎng)血管，肝血供的1/4來自肝動脈進入肝臟后分為各級分支到小葉間動脈，將直接來自心臟的動脈血輸入肝臟，主要供給氧氣。門靜

7、脈是肝的功能血管；肝血供的3/4來自于門靜脈，門靜脈進入肝臟后分為各級分支到小葉間靜脈，把來自消化道含有營養(yǎng)的血液送至肝臟“加工”。肝血管受交感神經(jīng)支配以調(diào)節(jié)血量。,門靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成。門靜脈還與腔靜脈間存在側(cè)枝吻合，正常情況下，這些吻合枝是不開放的。由于上述血管間的聯(lián)系，當肝臟某些病理因素（如肝硬化）導致門靜脈循環(huán)障礙時，血流受阻，可引起脾臟淤血腫大。當側(cè)枝循環(huán)開放，如致食管靜脈淤血曲張，甚至破裂出血；如通過直腸靜脈

8、叢形成門靜脈和下腔靜脈吻合，可致此處靜脈叢破裂導致便血；如通過臍周靜脈叢形成門靜脈和上、下腔靜脈吻合，門靜脈高壓時，可出現(xiàn)臍周靜脈怒張。,肝動脈是肝臟的營養(yǎng)血管，內(nèi)含豐富的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，供給肝臟的物質(zhì)代謝，其血流量約占肝全部血流量的20%～30%，壓力較門靜脈高30～40倍。門靜脈是肝的機能血管，其血量占肝血供的70%～80%，壓力較低，其血液富含來自消化道及胰腺的營養(yǎng)物質(zhì)，當流經(jīng)竇狀隙時，即被肝細胞吸收，再經(jīng)肝細胞加工，一部分排入血液

9、供機體利用，其余暫時貯存在肝細胞內(nèi)，以備需要時利用。,這兩條血管均被包繞在結(jié)締組織鞘內(nèi)，經(jīng)肝門(或稱第一肝門)進入肝臟，以后就像樹枝分叉樣分布于腺泡內(nèi)。由肝腺泡邊緣肝小靜脈(即中央靜脈)匯合成較大的肝靜脈分支，最后匯合成的肝靜脈主干，進入下腔靜脈，稱第二肝門。肝靜脈分肝左靜脈、肝右靜脈和肝中靜脈。根據(jù)我國院的資料，肝左、中、右靜脈分別開口進入下腔靜脈者占56.3%，肝中靜脈與肝左靜脈形成共干后進入下腔靜脈者占40.6%，而同時有4個開口

10、于下腔靜脈者占3.1%，其中另一開口為左后上緣靜脈。,肝韌帶,鐮狀韌帶：位于膈肌與肝上面之間雙層腹膜結(jié)構(gòu)，大致呈矢狀位，居前正中線右側(cè)，側(cè)面觀呈鐮刀狀，其游離緣含肝緣韌帶。,,冠狀韌帶：位于肝臟上面和后面與膈肌之間，上、下兩層之間相距較遠，使肝后面無腹膜覆蓋，而形成肝裸區(qū)。,右三角韌帶：冠狀韌帶的右端，為一短小的V字形腹膜皺襞，連于肝右葉的后面與膈肌之間。左三角韌帶：位于肝左葉的上面與膈肌之間，變異較多，通常含有肝纖維附件，后者是新生

11、兒特有的肝殘留物，富血管和迷走肝管等結(jié)構(gòu)。,肝分葉,簡單分葉：左、右、方、尾狀4個葉根據(jù)定位診斷及手術(shù)治療需要及肝內(nèi)管道的配部情況分葉，肝內(nèi)管道可分肝靜脈系統(tǒng)（肝左、右、中靜脈，肝右后靜脈和尾狀葉靜脈）和Glisson系統(tǒng)兩部分，后者由血管周圍纖維囊（ Glisson 囊）包繞肝門靜脈、肝動脈和肝管形成，三者在肝內(nèi)分支及分布基本一致。肝段就是依照Glisson系統(tǒng)分支與分布和肝靜脈的走行劃分的。,,肝分左右葉及尾狀葉（段Ⅰ）；左半葉分

12、左外葉、左內(nèi)葉（段Ⅳ），左外葉分左外上葉（段Ⅱ）、左外下葉（段Ⅲ）；右半葉分右前葉、右后葉，右前葉分右前下段（段Ⅴ）、右前上段（段Ⅷ），右后葉分右后下葉（段Ⅵ）、右后上葉（段Ⅶ）。,,,,,,,在肝的葉間和段間存在缺少Glisson系統(tǒng)分布的裂隙，稱為肝裂，是肝葉之間、肝段之間的分界線。正中裂：內(nèi)有肝中靜脈走行，分肝為左、右半肝，直接分開相鄰的左內(nèi)葉與右前葉。 背裂：位于尾狀葉前方，將尾狀葉與左內(nèi)葉和右前葉分開 。左葉間裂：又稱

13、臍裂，內(nèi)有左葉間靜脈和肝門靜脈左支矢狀部走行，分開左內(nèi)葉和左外葉。,,,左段間裂：又稱左門裂，內(nèi)有肝左靜脈走行，分左外葉為左外上段和左外下段。右葉間裂：又稱右門裂，內(nèi)有肝右靜脈走行，分開右前葉與右后葉。右段間裂：又稱橫裂，相當于肝門靜脈右支主干平面，既分開右前上段和下段，又分開右后上段和下段。,X片 肝臟在X線平片上呈軟組織密度，難以區(qū)分病變或正常組織。 X線平片檢查價值有限。有時也可觀察胃腸道氣體、其能襯托肝臟下緣，借此了

14、解肝臟肝臟形態(tài)和大小。或者臟器內(nèi)有鈣化、膽囊內(nèi)有不透光結(jié)石可直接顯示出高密度陰影或臟器內(nèi)有氣體可見低密度陰影，從而有可能提示診斷。造影檢查對診斷有一定價值。,CT可以清楚地觀察肝膽脾胰這些實質(zhì)性臟器，并能將因病變而造成密度改變明顯反應出來。通過注射對比劑后增強CT掃描還能準確了解病變部位的血管情況。CT的安全性和可靠性已使它成為腹部實質(zhì)性臟器病變檢查的首選方法。,正常肝實質(zhì)密度均勻，CT值為40-60HU，高于脾臟、胰腺，更高于腎。

15、靜脈注射造影劑，肝實質(zhì)密度均勻增高。平掃時，正常肝內(nèi)的管道系統(tǒng)CT值均低于肝實質(zhì)，但受部分容積效應的限制，位于周邊的正常管道小分支CT上多不顯示。而位于肝門附近的門靜脈、膽管和肝動脈的主干叫粗大，則可明顯顯示為低密度樹枝狀陰影。,增強CT可使血管與膽道區(qū)分開，血管呈高密度而膽管呈低密度。雙期掃描時，動脈期可見肝動脈有對比劑而呈高密度，門靜脈期則門靜脈變成高密度影。肝門和肝韌帶裂，因有較多纖維和脂肪組織，均為低密度。,肝臟形態(tài)和顯示

16、的結(jié)構(gòu)依層面不同而異，要了解肝的全貌，需依次閱讀各層面圖像。以下介紹兩個重要層面：一 肝門層面約平T11、12椎體水平，這一層面可見門靜脈、肝動脈及膽管由肝門進入肝。平掃時這些管道均呈低密度；靜脈注射對比劑后增強掃描，門靜脈、肝動脈則表現(xiàn)為高密度分支狀陰影，而膽管仍是低密度。,三個管道以門靜脈最粗、較明顯，正常膽管、肝動脈進入肝以后其分支一般不能顯示。CT上肝的分葉一般是以膽囊窩與下腔靜脈的連線為界分為肝左、右葉。以肝縱韌帶或

17、圓韌帶裂再將左肝分為內(nèi)側(cè)段及外側(cè)段。經(jīng)門靜脈與下腔靜脈之間向內(nèi)突出的肝組織為尾葉。,,,為適合外科需要，進一步精確分段現(xiàn)都采用根據(jù)血管解剖的8段分法，既Couinaud肝臟分段法：以肝中靜脈將肝臟分為左、右葉；肝左靜脈為界分左葉為左肝內(nèi)、外側(cè)段；肝右靜脈為界分右葉為右肝前、后段；這四個段又以門靜脈左、右分支主干的橫線分為上、下段。,各段序號分別為：尾狀葉（段Ⅰ），左上外側(cè)段（段Ⅱ），左下外側(cè)段（段Ⅲ），左內(nèi)側(cè)段（段Ⅳ），右前下段（段Ⅴ）

18、，右后下段（段Ⅵ），右后上段（段Ⅶ），右前上段（段Ⅷ）。這8個節(jié)段序號從前面觀是順時針方向排列，而由下往頭側(cè)觀是繞著下腔靜脈呈逆時針排列。,,,二 第二肝門層面 約平T10、11椎體水平，肝與胸壁之間由含氣肺底組織（肋膈角）分開，肝的邊緣呈一光滑的連續(xù)弧線。在胸椎右前方肝臟邊緣可見橢圓形的下腔靜脈，有肝右、中、左靜脈匯入其中。,,,,,,MRI肝的正常MRI表現(xiàn)根據(jù)其質(zhì)子密度、流空效應及組織的弛豫時間，可以顯示肝的

19、輪廓及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在常規(guī)SE序列掃描時，正常肝組織的T1WI表現(xiàn)為均勻的中等信號，與胰腺信號相似，稍高于脾臟的信號；而T2WI肝臟信號明顯低于脾的信號。,門靜脈及其主要分支因流空效應而T1WI和T2WI均呈無信號的管狀影；肝內(nèi)動脈分支細小一般不能顯示。擴張的膽管在T1WI上也呈低信號，不易與門靜脈相區(qū)別，但在T2WI上，由于含有靜止的膽汁而呈高信號，與流空的血管截然不同，易于識別。,橫斷面MRI圖像不同層面顯示不同的解剖結(jié)構(gòu)，與CT掃描

20、所見相同。但MRI成像原理與CT不同，各種組織在MRI上反映的信號有其本身特點。例如脂肪組織MRI表現(xiàn)為高信號；液體成分MRI表現(xiàn)T1WI低信號，T2WI高信號。例如腹主動脈、下腔靜脈和肝靜脈、門靜脈及其主要分支由于快速血流的流空效應，常規(guī)的自旋回波（SE）序列成像，T1WI和T2WI均呈無信號的管狀影，但在梯度回波快速成像序列時這些大血管則均表現(xiàn)為高信號。,,,肝外膽道,膽汁由肝細胞產(chǎn)生，經(jīng)肝內(nèi)各級膽管收集，出肝門后，再經(jīng)肝外膽道輸送

21、至十二指腸。肝外膽道包括肝左管、肝右管、肝總管、膽囊、膽囊管級膽總管。,肝總管肝總管由肝左管與肝右管匯合而成，肝總管位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，其下端與膽囊管匯合呈膽總管。,膽囊膽囊是貯存和濃縮膽汁 的器官，呈長梨形，長約8-12cm，寬約3-5cm，容量約40-60ml，位于肝的膽囊窩內(nèi)，借結(jié)締組織與肝相連。,膽囊分底、體、頸3部，膽囊底是盲端，圓頓而略膨大，其指向前下方，多露出于肝下緣，并與腹前壁相接觸。體表投影位置在右腹直肌外側(cè)緣與

22、右側(cè)肋弓（第9肋軟骨）相交處。膽囊體與低無明顯分界。膽囊體相后逐漸變細為膽囊頸。膽囊頸細而彎曲，然后急轉(zhuǎn)向后下方與膽囊管相續(xù)。,膽囊管長約3-4cm，直徑約0.3cm，近膽囊頸一段粘膜形成螺旋狀皺襞，故膽結(jié)石常嵌頓于此。,膽囊管、肝總管和肝的臟面圍成的三角形區(qū)域呈膽囊三角（calot三角），是膽囊手術(shù)中尋找膽囊動脈的標志，因膽囊動脈一般在此三角內(nèi)通過（約61.7%），經(jīng)膽囊頸左緣至膽囊。,膽總管膽總管起自肝總管與膽囊管匯合點，向下與胰

23、管相匯合，長約4-8cm，管徑約3-6mm。膽總管起始段位于十二指腸上部上方，在肝十二指腸韌帶內(nèi)，然后居十二指腸上部后方，再向下，在胰頭與十二指腸降部之間或經(jīng)胰頭之后，最后斜穿十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁中，在此處與胰管匯合，形成較膨大的肝胰壺腹，開口于十二指腸大乳頭。,在肝胰壺腹周圍有肝胰壺腹括約肌包繞，其保持收縮狀態(tài)，由肝分泌的膽汁，經(jīng)肝左、右管，肝總管，膽囊管進入膽囊貯存。進食后，尤其進高脂肪食物，膽囊收縮，肝胰壺腹括約肌舒張，膽囊內(nèi)膽汁

24、經(jīng)膽囊管、膽總管排入十二指腸。,平片 膽囊及膽管呈軟組織密度，與周圍組織分界不清。膽道造影檢查 口服膽囊造影 靜脈膽管造影 因超聲、CT、MRI的應用更具正確性和敏感性，已逐漸取代。 直接膽系造影 PTC ERCP T管造影,CT膽囊：位置、大小和外形變異較大。正常時位于肝左內(nèi)葉（方葉）的下外側(cè)膽囊窩內(nèi)。CT可準確定位，可發(fā)現(xiàn)異位膽囊。，膽囊內(nèi)膽汁密度近于水，膽囊邊界清晰，膽囊壁

25、菲薄，厚約1-2mm，光滑銳利。,肝總管：左右肝管匯合而成肝總管在肝門部橫斷面可見呈一圓形低密度陰影，直徑約3-5mm位于門靜脈主干的前外側(cè)。往下各層肝總管逐漸向內(nèi)，并與膽囊管匯合形成膽總管。,膽總管：其下段位于胰頭內(nèi)及十二指腸降部內(nèi)側(cè)。在橫斷面上表現(xiàn)為在充滿對比劑的十二指腸與胰頭之間一個呈水樣低密度小圓形陰影，正常直徑約3-6mm，注射對比劑后，胰頭部實質(zhì)和血管增強，膽總管可顯示更為清晰。,胰腺是人體重要消化腺，由外分泌和內(nèi)分泌部分結(jié)

26、構(gòu)組成。胰液（外分泌）含多種消化酶，有分解消化蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的作用。內(nèi)分泌即胰島，散在于胰實質(zhì)內(nèi)（胰尾較多），主要分泌胰島素，參與調(diào)節(jié)糖代謝。,胰腺,胰腺是一狹長形腺體，全長14-20mm，胰體略呈三棱形，質(zhì)地柔軟，橫臥于腹后壁，約平L1-2椎體，分頭、體、尾3部，各部無明顯界限。,胰頭：胰右端膨大部分，其上下和右側(cè)被十二指腸包繞，膽總管在胰頭后面的溝內(nèi)或在胰頭與十二指腸降部之間經(jīng)過，因此胰頭癌可因腫塊壓迫膽總管而出現(xiàn)阻塞性黃疸。在

27、胰頭的下部有一向左后上方的鉤突，將腸系膜上動、靜脈夾在胰頭與鉤突之間，胰頭癌因腫塊壓迫門靜脈起始段，影響其血液回流，可出現(xiàn)腹水、脾腫大等癥狀。,胰體：位于胰頭與胰尾之間，較長，占胰的大部分。胰體的前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，故胃后壁的癌腫或潰瘍穿孔常與胰粘連。,胰尾：較細，向左上方抵達脾門。外科或局解所指的胰頸，為位于胰頭與胰體之間狹窄部分，長約2-2.5cm，胃幽門位于其前上方，腸系膜上靜脈和脾靜脈在其后方匯合呈門靜脈。胰管：位于胰實質(zhì)