醫(yī)學(xué)影像學(xué)肝膽脾胰

1、影像診斷學(xué)實(shí)習(xí) —肝臟、膽系、胰和脾,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院,內(nèi) 容,正常影像表現(xiàn)基本病變疾病診斷,慨述,X線平片價(jià)值有限，僅能顯示明顯的鈣化結(jié)石。造影檢查對診斷有一定價(jià)值，檢出富血管腫瘤、介入治療。CT密度分辨率為平片10~25倍。CT安全性及可靠性使其成為腹部實(shí)質(zhì)性臟器及后腹膜病變檢查的首選方法。腹部檢查前的準(zhǔn)備。腹部增強(qiáng)CT的重要性：動態(tài)、多期增強(qiáng)掃描技術(shù)價(jià)值巨大，尤其在肝臟；能反映病變血供，

2、有助于診斷及鑒別診斷。,肝臟的正常CT表現(xiàn),實(shí)質(zhì)密度均勻，CT值40-60HU，密度高于脾、胰及腎。增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻。肝內(nèi)管道系統(tǒng)（包括肝動脈、肝靜脈、門靜脈）平掃呈低密度、樹枝狀，增強(qiáng)后血管明顯強(qiáng)化。肝動脈、膽管及門靜脈伴行。肝內(nèi)膽管：正常不顯示。肝門及肝韌帶裂呈低密度（纖維脂肪組織）。肝輪廓光滑，各層面形態(tài)各異。,肝內(nèi)膽管正常情況下不顯示，肝總管表現(xiàn)為肝門區(qū)環(huán)狀影，位于門靜脈右前方。 膽總管表現(xiàn)為胰頭或鉤突內(nèi)的環(huán)狀影，

3、位于下腔靜脈前方，內(nèi)徑6-8mm。 膽囊位于膽囊窩內(nèi)，呈卵圓形或圓形，橫徑2.5-3.5cm，大于4.5cm為增大；膽囊壁光滑，厚約1-2mm，厚薄均勻，超過3mm為異常增厚。,膽管及膽囊的正常CT表現(xiàn),肝臟正常CT表現(xiàn),第二肝門層面：肝靜脈匯入腔靜脈處。約胸10、11水平?？梢姼巫?、右、中靜脈。是上部肝臟分段的標(biāo)記。,肝臟正常CT表現(xiàn),肝門層面：肝動脈、膽管及門靜脈進(jìn)入肝臟處。約胸11、12水平。正常主要為門靜脈影像

4、。,肝臟正常MRI表現(xiàn),區(qū)分肝臟T1WI，T2WI常規(guī)SE序列，肝組織T1WI為中等均勻信號，與胰腺相似，稍高于脾；T2WI信號明顯低于脾。肝靜脈、門靜脈及主要分之呈無信號影。擴(kuò)張的膽管T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。脂肪組織表現(xiàn)為高信號。,正常肝臟、脾臟MRI,基本病變表現(xiàn),肝的大小與形態(tài)異常：大占位、硬化等肝的邊緣與輪廓異常：硬化；肝的彌漫性病變：變性、壞死，鐵過載肝的局灶性或占位性病變：肝血管異常：包括肝動脈、

5、肝靜脈和門靜脈異常。,胰腺正常CT表現(xiàn),是腹膜后器官，位于腎旁前間隙內(nèi)。位置與毗鄰關(guān)系：脾動脈下方、脾靜脈前方；胰頭被十二指腸包饒； 胰體向前突出呈弓形、于腸系膜上動脈起始部前方； 胰尾于脾門處，可稍屈曲、膨?。桓哂陬^部。形態(tài)：呈橫行帶狀，自頭部至尾部漸細(xì)、薄呈蝌蚪狀，個(gè)別胰體細(xì)呈啞鈴狀；腺實(shí)質(zhì)密度均勻，強(qiáng)化均勻。肥胖者邊緣呈羽毛狀。,胰腺正常CT表現(xiàn),大小：各部最大前后徑—頭部3.0cm，體部2.5cm，尾部2.0

6、cm。 與同層椎體橫徑之比—頭部1/2~1，體、尾部為1/3~2/3。 注意：胰后方脾靜脈，與年齡的關(guān)系，外形曲線的變化（光滑連續(xù)或局限突出）。邊緣：一般清楚可見，脂肪少者欠清。胰管：正常一般不顯示，主胰管《3mm。辨認(rèn)胰腺要點(diǎn)：腸系膜上動脈（前為胰體），左腎靜脈匯入下腔靜脈處前方為胰頭，脾靜脈。,脾臟正常CT表現(xiàn),正常脾臟密度均勻，略低于正常肝臟密度。 CT標(biāo)準(zhǔn)為不大于5個(gè)肋單元（以一個(gè)肋骨或一個(gè)肋間隙為一

7、個(gè)肋單元）。 脾上、下層面距離超過15cm或大于5個(gè)肋單元診斷為脾大。,疾病診斷： 肝膿腫,臨床上起病急，進(jìn)展快，常合并有炎性中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)痛或全身衰竭等?；?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。,肝膿腫CT表現(xiàn),可發(fā)生于各肝葉，但以右葉多見；單發(fā)或多發(fā)。肝內(nèi)低密度灶，CT值-10～35HU，邊界多不清楚，可見膿腫圍壁厚。增強(qiáng)后三層結(jié)構(gòu)典型表現(xiàn)—“環(huán)征”，中心壞死區(qū)無強(qiáng)化，中間層顯著環(huán)形強(qiáng)化，外層無強(qiáng)化（雙環(huán)）或環(huán)狀強(qiáng)

8、化（三環(huán)）。膿腔內(nèi)若含局限性少量氣體或氣液平面為其特征性表現(xiàn)。,雙環(huán)征：由強(qiáng)化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成。,三環(huán)征：由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成。,肝硬化,病因：炎癥性、中毒性（酒精、藥物）、膽源性、心源性、中毒性、寄生蟲性及原因不明等。病理：以肝細(xì)胞壞死、肝內(nèi)廣泛纖維結(jié)締組織增生、肝組織代償性增生形成再生結(jié)節(jié)為特征的慢性肝??；晚期肝臟萎縮變小。臨床表現(xiàn)：慢性肝病癥狀。

9、 脾大，脾功能亢進(jìn)癥狀。 合并癥癥狀。,肝硬化CT表現(xiàn),肝外形的改變：表面凹凸不平；肝葉比例失調(diào)；肝裂增寬；晚期可普遍萎縮。肝密度改變：平掃密度不均—脂肪變性時(shí)密度不均勻減低，再生結(jié)節(jié)為相對高密度；增強(qiáng)后強(qiáng)化均勻。門靜脈高壓繼發(fā)改變：脾大；門-腔側(cè)支開放。平掃時(shí)呈現(xiàn)一堆小球形或扭曲的蚯蚓狀影，增強(qiáng)可證實(shí)為血管影像。,肝囊腫,分單純性及多囊肝。 女性、高齡者多見。多于B超

10、或CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。CT表現(xiàn)：    （1）肝內(nèi)圓形低密度灶，境界清晰，密度均勻，CT值為液體密度,囊壁菲薄不易顯示。    （2）增強(qiáng)后無強(qiáng)化，囊腫更清晰。    （3）多囊肝常合并腎、胰多發(fā)囊腫。,右肝囊腫,肝血管瘤,是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤，高齡女性多見。大多為海綿狀血管瘤。病變可單發(fā)，也可多發(fā)，多見于肝右葉后段。病理：腫瘤被復(fù)

11、結(jié)締組織被膜，界限清楚；由充滿血液的血竇構(gòu)成，間有纖維性間隔。CT增強(qiáng)掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，具有特征性表現(xiàn)。典型表現(xiàn)出現(xiàn)在動脈早期。因此強(qiáng)調(diào)正確的檢查技術(shù)。,肝血管瘤CT表現(xiàn),1、平掃為肝內(nèi)低密度灶，境界清楚，密度均勻。2、 增強(qiáng)掃描：    ①動脈期病變邊緣呈結(jié)節(jié)狀顯著強(qiáng)化。    ②實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)范圍擴(kuò)大。    ③延遲掃描

12、病變呈等密度或略高密度。,肝海綿狀血管瘤MRI表現(xiàn),血竇及血竇內(nèi)充滿緩慢流動的血液形成MRI特征性表現(xiàn)——“燈泡”征。T1WI為低信號，T2WI為高信號，邊緣銳利，且隨回波時(shí)間延長信號強(qiáng)度增加。Gd-DTPA增強(qiáng)后T1WI動態(tài)掃描，表現(xiàn)同CT。海綿狀血管瘤T2值比肝癌高，比囊腫低。,肝海綿狀血管瘤,肝細(xì)胞癌,多繼發(fā)于肝炎，肝硬變，男性多于女性。病理分為三型：    1.巨塊型：腫瘤直徑≥5cm。

13、    2.結(jié)節(jié)型：腫瘤直徑＜5cm，單發(fā)或多發(fā)。    3.彌漫型：肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變。臨床癥狀呈多樣性?；?yàn)檢查AFP常升高，陽性率>70％。肝癌供血主要來自肝動脈，因此多期增強(qiáng)掃描價(jià)值大。,肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn),平掃大多為低密度，均勻或不均勻；分化程度較好的腫瘤可呈等密度。合并出血時(shí)顯示瘤內(nèi)不規(guī)則高密度。邊界清楚或不清楚；形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則。增強(qiáng)掃描動脈期

14、腫瘤均勻或不均勻強(qiáng)化，持續(xù)效應(yīng)短。實(shí)質(zhì)期及延遲掃描呈低密度。腫瘤血管及肝內(nèi)血管侵犯征象：動—靜脈分流，門靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓。肝硬化征象。,肝細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)—MRI,T1WI稍低或等信號，腫瘤出血或脂肪變性為高信號，壞死囊變則出現(xiàn)低信號；T2WI為稍高信號；巨塊型肝癌T2WI信號多不均勻，呈“鑲嵌征”。,左肝癌，門靜脈瘤栓,肝臟轉(zhuǎn)移瘤,肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一。途徑：血行或淋巴性途徑。多來自消化道、肺、胰腺、腎

15、及乳腺等。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目、形態(tài)及密度多樣。臨床兼有原發(fā)腫瘤癥狀。CEA高有一定意義。CT平掃多為低密度。增強(qiáng)出現(xiàn)“牛眼征”較典型。,膽囊炎、膽石癥,急性膽囊炎CT表現(xiàn) A．膽囊增大，橫徑大于4.5cm。 B. 膽囊壁水腫增厚，大于3mm，邊緣模糊。 C. 膽囊穿孔形成膿腫。 D. 可合并有膽囊結(jié)石。 E.增強(qiáng)掃描：膽囊壁和膿腫壁強(qiáng)化。,膽囊炎、膽石癥,慢性膽囊炎CT表現(xiàn) 平掃：①膽囊縮小。

16、 ②膽囊壁增厚。 ③膽囊壁鈣化。 ④常合并膽囊結(jié)石。 增強(qiáng)掃描： 膽囊壁明顯強(qiáng)化。,,,膽囊癌,1、病理上多為腺癌，少數(shù)為鱗癌。 2、CT表現(xiàn)分四型，增強(qiáng)后病變可中度強(qiáng)化。 ①腔內(nèi)結(jié)節(jié)型：突入腔內(nèi)結(jié)節(jié)，囊腔仍可見。 ②囊壁增厚型：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則 增厚。 ③腫塊型：膽囊腔大部或完全消

17、失，被軟組織 腫塊取代，此型多為晚期表現(xiàn)。 ④阻塞型：腫瘤位于膽囊管造成阻塞，膽囊積 液擴(kuò)大，腫瘤小常不易發(fā)現(xiàn)。,,,膽囊癌（結(jié)節(jié)型）,壁厚型,膽囊癌（腫塊型）,1、病因：膽源性、感染性、酒精性、梗阻性、醫(yī) 源性。2、病理上分水腫型及壞死型兩種。3、水腫型主要是胰腺的腫大變硬、間質(zhì)水腫、充 血和有炎癥細(xì)胞浸潤。4、出血壞死型胰腺腺泡壞死；血管壞死性出血、

18、 脂肪壞死。5、CT的應(yīng)用，對急性胰腺炎的診斷提供了有效的 檢查方法，尤其是對壞死型。,急性胰腺炎,急性胰腺炎CT表現(xiàn),（1）胰腺彌漫性腫大，邊緣模糊。 （2）胰周蜂窩織炎、積液。 （3）腎前筋膜增厚。 （4）胰內(nèi)出血：胰內(nèi)高密度影。 （5）胰腺假性囊腫。 （6）胰腺膿腫。,慢性胰腺炎,最常見的病因是膽結(jié)石合并膽道感染導(dǎo)致的慢性胰腺炎，并反復(fù)急性發(fā)作。 CT表現(xiàn)：

19、1、胰腺萎縮和局限性腫大； 2、胰腺密度不均勻； 3、胰腺和胰管鈣化：特征性表現(xiàn)。 4、胰管擴(kuò)張：可達(dá)5mm以上，多串珠狀。 5、CT可清楚顯示胰腺的假性囊腫。,,胰腺癌,中老年男性多見。多見胰腺的頭、頸部。 組織學(xué)上主要分為導(dǎo)管細(xì)胞癌和腺泡細(xì)胞癌。 CT表現(xiàn)： （1）胰腺腫塊，多為低密度。 （2）胰頭部腫瘤可顯示胰體、胰尾萎縮，腸系膜 上動

20、、靜脈移位。 （3）增強(qiáng)后腫瘤有強(qiáng)化，有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。 （4）胰頭腫瘤多合并膽、胰管擴(kuò)張，擴(kuò)張的總膽 管、胰管同時(shí)顯示，稱“雙管征”。 （5）腫瘤可侵犯周圍器官和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,脾臟腫瘤,較少見，良性常見的有血管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤及淋巴管瘤，惡性分為原發(fā)、轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤。良性以血管瘤常見，多為海綿狀；惡性以淋巴瘤多見，可為全身淋巴瘤累及脾，也可原發(fā)于脾；大體病理形態(tài)分彌漫細(xì)小結(jié)節(jié)型、多發(fā)

21、腫塊型、單發(fā)巨塊型。,脾淋巴瘤（lymphoma of spleen）,分原發(fā)性和淋巴瘤脾浸潤，大部分為后者?？梢詾榛羝娼鸹蚍腔羝娼鹆馨土觥浡云⒛[大型、粟粒型CT難顯示結(jié)節(jié)，僅表現(xiàn)脾大。多發(fā)結(jié)節(jié)型、孤立大腫塊型表現(xiàn)為脾大+低密度結(jié)節(jié)灶；邊緣不清，增強(qiáng)后境界較清。淋巴瘤脾浸潤者可見脾門及腹膜后淋巴結(jié)腫大。影像學(xué)表現(xiàn)無特征性，須與其他惡性腫瘤鑒別。,,,脾非何杰金淋巴瘤。CT平掃（上圖）示脾內(nèi)三個(gè)低密度灶，增強(qiáng)掃描（下圖）病灶

22、境界清楚。,脾囊腫（splenic cyst）,分寄生蟲性和非寄生蟲性，后者分真性、假性。假性囊腫常見，與外傷、胰腺炎有關(guān)。CT表現(xiàn)典型，圓形，界清的水樣低密度灶，無強(qiáng)化。單發(fā)或多發(fā)，個(gè)別可見壁鈣化。脾包蟲囊腫有一定特征性（囊壁囊內(nèi)鈣化、母囊內(nèi)子囊）。,,MRI表現(xiàn)為長T1、長T2的病變。影像學(xué)難分真、假性囊腫。需與囊性腫瘤鑒別，后者可見不規(guī)則壁厚、壁強(qiáng)化、壁結(jié)節(jié)等。,脾囊腫,膽結(jié)石、脾多發(fā)囊腫,脾囊腫并鈣化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、

23、脂肪肝,脾梗死（Splenic infarction）,引起脾梗死的疾病常為二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、動脈炎、脾動脈瘤、動脈硬化等疾病。當(dāng)有門靜脈高壓等導(dǎo)致的脾腫大時(shí)，更易出現(xiàn)脾梗死。醫(yī)源性現(xiàn)多見。病理學(xué)變化為貧血性梗死。病灶常為多發(fā)，表現(xiàn)為尖端朝向脾門的楔狀分布。有時(shí)脾梗死還可伴發(fā)脾內(nèi)出血。可以無臨床癥狀，亦可以引起左上腹痛。,脾梗死CT表現(xiàn),①多發(fā)生于脾前緣處近脾門的方向，為低密度區(qū)。②梗死灶呈三角形或楔形，底近脾的外緣