肺結(jié)核影像診斷與不典型征象鑒別山東結(jié)核病定點醫(yī)院培訓(xùn)班

1、1,肺結(jié)核影像診斷與不典型征象鑒別,山東結(jié)核病定點醫(yī)院培訓(xùn)班山東省胸科醫(yī)院 侯代倫,一、X線與CT成像技術(shù)二、結(jié)核病影像學(xué)診斷基礎(chǔ)三、肺結(jié)核不典型征象鑒別,3,引言：胸片正常嗎？ 心影正常嗎？,4,引言：胸片左側(cè)位？右側(cè)位？,5,引言：右側(cè)氣胸？肺大泡？,6,右肺門三角形影如何形成？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ) 包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩個 亞型.

2、 1、初次感染,兒童多見 2、癥狀輕,病史短,大多自愈 3、多發(fā)上葉下部下葉上部近胸膜 4、原發(fā)綜合癥為特征 5、多沿淋巴播散,肺結(jié)核基本分型,原發(fā)綜合征： 原發(fā)灶: 點片狀浸潤性病灶； 淋巴管炎: 肺門與病變間條索狀影； 淋巴結(jié)炎: 縱隔肺門淋巴結(jié)腫大；,血行播散性肺結(jié)核( Ⅱ) 包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒性）、亞急性和慢性血行

3、播散型肺結(jié)核.急性粟粒性肺結(jié)核： 分布均勻、大小均勻(1.5-2 mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結(jié)核： 分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 病灶，上中肺野多。,急性粟粒性肺結(jié)核,繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ) 包括浸潤性和慢性纖維空洞性肺結(jié)核，原肺結(jié)核病灶再感染或再活動；病灶多位肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段；影像表現(xiàn): 1.滲出性病變 2.大葉或小

4、葉性肺炎 3.鈣化、纖維化. 4.空洞影:薄壁、光滑 5.結(jié)核球：圓型、邊光滑、鈣化、環(huán)狀強化.衛(wèi)星灶。,特點,1.肺段或肺葉實變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見；2.在增加曝光條件的胸片，可見病灶內(nèi)有大小不等的不規(guī)則透明區(qū)，為急性無壁空洞形成的表現(xiàn)；3.可見經(jīng)支氣管播散的病灶呈邊緣模糊的斑片樣陰影沿支氣管肺紋理分布，以下肺為多見；4.病變肺葉多因肺組織廣泛破壞而縮小。,斑片狀

5、滲出病變,斑片狀滲出病變,斑片狀纖維病變并收縮,斑片狀纖維滲出性病變,肺結(jié)核空洞,1.空洞表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、周圍伴有條索狀和分布不均勻的點、片狀密度增高影；2.同側(cè)或/及對側(cè)可見斑點狀支氣管播散灶；3.肺門常上提，肺紋理呈“垂柳狀”，可合并支氣管擴張；4.未被病變累及的肺野呈代償性肺氣腫表現(xiàn)。,雙肺多發(fā)結(jié)核性空洞,結(jié)核瘤,肺結(jié)核球,又稱結(jié)核瘤,為以干酪化結(jié)節(jié)為主的病變.好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段;多為單發(fā), 圓形或類圓形,其大小多

6、< 3 cm;輪廓多光滑整齊,多數(shù)病灶密度不均勻, 周邊或中央常見鈣化;鄰近肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶,即衛(wèi)星灶。增強掃描病灶周邊強化.病灶中不強化或輕度強化。,右上肺結(jié)核球，周圍衛(wèi)星灶,結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）： 結(jié)核性胸膜炎多見于兒童與青少年，可為原發(fā)性和繼發(fā)性。胸膜炎可與肺結(jié)核同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。其因多為鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延，也可為結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。,結(jié)核性胸膜炎（包裹）

7、,結(jié)核性胸膜炎（右側(cè)）,肺外結(jié)核（Ⅴ）： 指發(fā)生在肺臟以外其它臟器的結(jié)核性病變。,脛骨結(jié)核,脊柱結(jié)核,二、結(jié)核病影像學(xué)診斷基礎(chǔ),認識肺結(jié)核的病理進展與轉(zhuǎn)歸非常重要，這是肺結(jié)核影像診斷的基礎(chǔ)。,44,結(jié)核病變的動態(tài)變化與轉(zhuǎn)歸,45,肺結(jié)核的基本病理改變,滲出、增殖、壞死常多種改變同時出現(xiàn)，相互轉(zhuǎn)換，故文獻多描述為： 以滲出為主的病變； 以增殖為主的病變；

8、 以壞死為主的病變,肺結(jié)核的基本CT表現(xiàn),1、滲出為主的病灶 2、增殖為主的病灶 3、壞死為主的病灶 4、空洞 5、支氣管播散病灶 6、支氣管結(jié)核 7、粟粒樣病灶 8、淋巴結(jié)腫大,1、滲出為主的病變,肺內(nèi)滲出性病變是指終細支氣管以遠的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細胞或組織所替代。,滲出性改變-a,

9、,,輕度滲出：磨玻璃樣變,,,滲出性改變-b,滲出增多則表現(xiàn)為實變,鑒別診斷：,滲出為主的病變要與肺炎鑒別1、與其他典型的結(jié)核病灶同時存在；2、與肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)，尤其是 壞死性腫大淋巴結(jié)同時存在；3、結(jié)合相關(guān)實驗室檢查與臨床癥狀,滲出與支氣管播散結(jié)節(jié)并存,滲出與腫大淋巴結(jié)同時出現(xiàn)：,2、增殖為主的病灶,病理為肺泡內(nèi)肉芽組織增生。即機體對侵入的結(jié)核菌產(chǎn)生免疫反應(yīng)，多形核白細胞及巨噬細胞包圍、吞噬結(jié)核桿菌，形成結(jié)核結(jié)

10、節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)中心常有干酪樣壞死，大于5mm的結(jié)核結(jié)節(jié)稱為結(jié)核瘤。,單純增殖性病灶,單純?nèi)庋磕[（有血供，強化）,增殖為主的病灶：結(jié)核結(jié)節(jié) 炎性肉芽腫與干酪樣壞死同時存在,增殖為主的病灶：結(jié)核結(jié)節(jié),肉芽腫與干酪樣壞死（中心低密度部分）同時存在,機化性肺炎 結(jié)核,衛(wèi)星灶的重要性,3、以壞死為主的病變,以滲出為主或以增生為主的病變均可繼發(fā)干酪樣壞死（非液化壞死）。

11、 干酪樣壞死可以液化，形成液化壞死，咳出后形成蟲蝕樣空洞。 特點：不強化的低密度區(qū)，多含有大小不等的蟲蝕樣（無壁）空洞。,結(jié)核瘤內(nèi)的干酪樣壞死,干酪樣壞死：低密度，不強化，蟲蝕樣空洞 肉芽腫：強化的薄壁,結(jié)核瘤內(nèi)的干酪樣壞死（小空洞）,空洞內(nèi)的干酪樣壞死： 結(jié)節(jié)狀，不形成液平,干酪性肺炎高密度內(nèi)多發(fā)無壁空洞，內(nèi)緣光滑,干酪樣肺炎 空洞系液化后被咳出所致,干酪樣壞死：,鑒

12、別診斷：與實變的肺炎,多發(fā)無壁空洞的存在是與實變表現(xiàn)肺炎的鑒別點臨床表現(xiàn)也不容忽視,4、結(jié)核性空洞,干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空氣后形成的病灶 。 薄壁空洞: 典型結(jié)核性空洞 厚壁空洞：非典型 蟲蝕樣空洞：干酪樣壞死內(nèi)空洞,薄壁空洞,薄壁空洞，周圍簇狀樹芽征,薄壁空洞：,厚壁空洞,壁厚大于3mm的空洞， 注意與癌性空洞鑒別,蟲蝕樣空

13、洞（無壁空洞）,多發(fā)邊緣不規(guī)則的大小不等的透亮區(qū)，形如蜂窩樣，多位于干酪性肺炎中，為液化壞死排除后形成。,張力性空洞,與空洞相連的支氣管具有活瓣作用時，氣體只進不出或進多出少，產(chǎn)生張力。,硬化性空洞,空洞壁纖維化或鈣化改變顯著，并周圍有大量的纖維化病灶及廣泛粘連，空洞長時間無變化 。,纖維性空洞,鑒別診斷： 厚壁空洞要注意與癌性空洞鑒別,壁厚薄不均，內(nèi)壁不光整、外緣多發(fā)短毛刺、分葉時要注意癌性空洞的可能。,壁厚薄不均，內(nèi)壁凹凸

14、不平,肺腺癌,薄壁空洞也要注意鑒別：,關(guān)鍵：內(nèi)壁是否光整,癌性空洞的內(nèi)壁不光整、壁厚薄不均,5、支氣管播散病灶,支氣管播散是指肺內(nèi)原發(fā)病灶繼發(fā)的沿支氣管播散。是指肺結(jié)核的一種播散形式 . 大體顯微鏡下見病灶位于細支氣管周圍的肺泡內(nèi)，光鏡下在細支氣管周圍的干酪壞死灶中可見到結(jié)核結(jié)節(jié).,薄層HRCT顯示最佳,,“多簇狀”分布的“樹芽征”是其特征,,多簇狀分布,與結(jié)核結(jié)節(jié)同時存在：,與空洞同時存在：,與細支氣管炎的“樹芽征”鑒

15、別,細支氣管炎： 彌漫性或片狀分布 細樹芽征（芽少枝多、芽?。┲夤懿ド⒔Y(jié)核： 多發(fā)“簇”狀分布 芽較大、芽多枝少,芽多枝少、大芽 芽少枝多、小芽,芽多枝少、大芽 芽少枝多、小芽,與支氣管肺炎的鑒別：,1、 “多簇狀”分布 片狀分布 2、 臨床表現(xiàn),6、支氣管結(jié)核,

16、1、支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄2、支氣管壁的局限性突出,支氣管壁不規(guī)則增厚， 管腔不規(guī)則增厚,右上葉支氣管結(jié)核,左主支氣管局限性狹窄,,,左上葉支氣管壁增厚、管腔狹窄,治療前,治療后,支氣管壁增厚、鈣化、管腔狹窄,表現(xiàn)為支氣管壁腫塊的肉芽腫,纖支鏡、虛擬纖支鏡 均見氣管壁局限性結(jié)核灶,與肺癌中支氣管改變的鑒別,肺癌：支氣管突然截斷,支氣管突然截斷,結(jié)核多伴有其他部位

17、的浸潤,7、粟粒樣病灶,在血行播散性肺結(jié)核中，CT圖像中可見到兩肺彌漫分布小結(jié)節(jié)病灶，直徑約1~3mm，呈圓形或橢圓形，稱之為粟粒樣病灶（結(jié)節(jié)）。,病理：,在肺泡間隔、小葉間隔、血管與支氣管周圍，出現(xiàn)增殖性結(jié)節(jié)和滲出壞死性粟粒樣結(jié)節(jié)，其周邊單核細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、類上皮細胞浸潤、可見朗格漢斯細胞及少量的成纖維細胞 ，肺泡內(nèi)很少見到病變。 可以雙肺彌漫性分布、也可以單肺葉、肺段分布，隨機分布。,血性播散性肺結(jié)核（雙肺彌漫性

18、分布）,單葉分布粟粒樣結(jié)節(jié),與滲出性改變同時存在：,抗癆治療后病灶明顯吸收：,2012-5-30,2012-4-04,,與樹芽征的鑒別,與轉(zhuǎn)移瘤的鑒別,轉(zhuǎn)移瘤粟粒大小分布不均勻 結(jié)核粟粒大小分布相對均勻,8、淋巴結(jié)腫大,淋巴結(jié)結(jié)核病理改變的基礎(chǔ)是炎癥滲出、結(jié)節(jié)增生和干酪樣壞死，病變轉(zhuǎn)愈可見纖維化、鈣化。,形成肉芽腫的淋巴結(jié)：,孤立、均質(zhì)、均質(zhì)強化,中心壞死的不融合腫大淋巴結(jié),不融合、環(huán)狀強化、中心壞死,壞死并融合的淋

19、巴結(jié),融合成團、多中心壞死,壞死并破潰入鄰近組織的淋巴結(jié),壞死破潰入肺與胸膜,與淋巴瘤的鑒別診斷：,淋巴瘤：融合且很少壞死結(jié) 核：多見壞死，伴肺及胸膜改變,與結(jié)節(jié)病的鑒別：,縱膈和肺門對稱性、孤立性淋巴結(jié)腫大 臨床表現(xiàn)無結(jié)核中毒癥狀,與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別,有原發(fā)腫瘤存在， 多數(shù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無壞死,增強掃描在觀察淋巴結(jié)改變中的重要性,區(qū)分肺門淋巴結(jié)與血管,區(qū)分肺內(nèi)淋巴結(jié)與血管：,確認淋

20、巴結(jié)內(nèi)有無壞死：,三、結(jié)核病不典型特征分析,大葉實變型,肺結(jié)核？炎性肺癌？,右上葉繼發(fā)性肺結(jié)核,一月前 胸椎轉(zhuǎn)移？,一月后,肺炎？ 肺結(jié)核？,右上葉肺實變，肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎伴胸水，胸膜板層樣增厚,肺實變（病毒性肺炎滲出）,干酪性肺炎，僅小空洞,密度淡薄，縱膈窗少許,間質(zhì)改變?yōu)橹餍?肺癌？,肺結(jié)核？,M 76 右上葉炎性肺癌？穿刺活檢病理：結(jié)核,穿刺活檢涂片及病理：腺癌,血行、氣道播散型,冠矢狀圖像更容易顯

21、示分布特點,MPR冠狀位、矢狀位顯示細支氣管炎,雙肺小雪花狀結(jié)核,F25雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核，中雪花狀結(jié)核,穿刺病理:肉芽腫性炎，考慮為結(jié)核。,肺穿刺病理:肉芽腫性炎，考慮為結(jié)核。,實性腫塊型,男性，36歲，右肺門占位,穿刺病理：結(jié)核,穿刺病理：增殖性結(jié)核， 查到抗酸桿菌,肺門淋巴結(jié)核,左側(cè)彌漫支氣管結(jié)核，管腔彌漫增厚，像腫瘤,癌性？結(jié)核性？穿刺！,右上葉胸膜下結(jié)核球侵及椎體，活檢證實結(jié)核,穿刺活檢病例：非小細胞肺癌,小 結(jié),1、要