肺結(jié)核的影像診斷介紹

1、肺結(jié)核,天鐵職工醫(yī)院放射中心 王獻(xiàn)忠,肺結(jié)核,本章重點(diǎn)、教學(xué)計(jì)劃：--掌握肺結(jié)核分型、各型結(jié)核的影像表現(xiàn)特點(diǎn)。 --熟悉各種影像檢查方法在結(jié)核診斷中的作用；結(jié)核與炎癥、慢性肺炎及肺癌的鑒別診斷。 --了解不常見結(jié)核的特點(diǎn)。,肺結(jié)核,影像檢查在結(jié)核防治過程中的作用： X線檢查做為普查手段發(fā)現(xiàn)病變。 確定診斷、明確類型、幫助臨床分期。 觀察動(dòng)態(tài)變化、判定療效。 CT對(duì)平片不能發(fā)現(xiàn)的病灶、診斷分期困難的病變以及在與周邊型肺

2、癌的鑒別方面，有獨(dú)到的作用。,肺結(jié)核—病理改變及演變,基本病理改變： --滲出性病變 ： 1.小葉性滲出性病變：如同一般的支氣管肺炎，小斑片狀，中央密度高，多呈支氣管分布，稱為小葉性結(jié)核性肺炎（干酪性肺炎）。 2.大葉滲出性病變：滲出性病變迅速產(chǎn)生組織壞死，形成以變質(zhì)為主的病變（液化區(qū)、 溶解區(qū)），這種空洞的出現(xiàn)是結(jié)核性肺炎的特征。 3.肺段性結(jié)核浸潤：超出小

3、葉范圍，見于浸潤性肺結(jié)核，原發(fā)綜合征。 --增殖性病變 --變質(zhì)性病變,肺結(jié)核—病理改變及演變,基本病理改變： --增殖性病變：結(jié)核結(jié)節(jié)為典型的增殖性病變，小者為粟粒，大超過小葉，梅花瓣?duì)顬榈湫偷南倥菰鲋承圆∽儭?--變質(zhì)性病變：結(jié)核菌毒力較強(qiáng)，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高，壞死成干酪樣，引流支氣管排出成空洞；可經(jīng)支氣管、血管播散。,肺結(jié)核—病理改變及演變,病理演變：干酪樣壞死：滲出?凝固性壞死?

4、液化和空洞形成：液化壞死?空洞。 結(jié)核的愈合： --消散 -- 纖維化 -- 鈣化,肺結(jié)核—臨床表現(xiàn),可無任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。,肺結(jié)核—臨床分期,進(jìn)展期： --新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變 -- 病變較前增大增多 -- 新出現(xiàn)空洞或空洞增大

5、 -- 痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。,肺結(jié)核—臨床分期,好轉(zhuǎn)期： --病變較前縮小；--空洞閉合或縮??；-- 痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩(wěn)定期：-- 病變無活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；-- 空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。 屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。,肺結(jié)核—臨床分型,原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核） 血行播散性肺結(jié)核（急性、 亞急性、慢性血行播

6、散性肺結(jié)核） 繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤性、纖維空洞、干酪性肺炎 ）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性、滲出性、膿胸 ）其他肺外結(jié)核。,,,肺結(jié)核—影像表現(xiàn),原發(fā)性肺結(jié)核：---原發(fā)綜合征 ---胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,,,,,原發(fā)綜合征,,,原發(fā)肺結(jié)核—胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,肺結(jié)核—影像表現(xiàn),血行播散型肺結(jié)核： ---急性粟粒型肺結(jié)核 “三均勻” ---亞急性或慢性~： “三不均勻”,均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)核。,,均勻、隨機(jī)分布的急性粟粒性肺結(jié)

7、核。,,,,血行播散型肺結(jié)核,,,,,肺結(jié)核—影像表現(xiàn),浸潤型肺結(jié)核：屬繼發(fā)性 ---多發(fā)生于兩肺尖及鎖骨上下區(qū) ---結(jié)核空洞性病變,,,,,,,,,,,,,28f/y,咳嗽、 午后低熱（1）,,28f/y,咳嗽、 午后低熱（2）,,空洞,樹丫征,28f/y,咳嗽、 午后低熱（3）,診為：活動(dòng)性肺結(jié)核氣道播散,肺結(jié)核—影像表現(xiàn),浸潤型肺結(jié)核： --結(jié)核球： --干酪性肺炎：,,,,,,,,肺結(jié)核—影像表現(xiàn),慢性纖維空洞型肺結(jié)核

8、：一個(gè)肺野或兩個(gè)肺野 廣泛的纖維索條 病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶 縱隔向患側(cè)移位 無病變區(qū)呈代償性肺氣腫 合并肺心病,,,,,,,肺結(jié)核—影像表現(xiàn),結(jié)核性胸膜炎： 結(jié)核性干性胸膜炎： --無滲液：聽診可聞及胸膜摩擦音 --影像：胸部可無異常表現(xiàn) ; 患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)受限； 膈肋角變鈍.,肺結(jié)核—影像表現(xiàn),結(jié)核性胸膜

9、炎：結(jié)核性滲出性胸膜炎--游離性少量胸腔積液；---中等量至大量胸腔積液；--- 局限性積液：“肺底積液”、“胸壁包裹積液”、“葉間積液”。--- 并發(fā)支氣管胸膜瘺時(shí)，出現(xiàn)液氣胸及包裹性液氣胸。 ---晚期出現(xiàn)胸膜肥厚、粘連、鈣化。,結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小于其他部位胸膜 ，可合并明顯胸膜粘連。,,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑。

10、,,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜環(huán)形增厚，厚度大于1cm，縱隔胸膜受累。胸膜活檢證實(shí)。,,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。,,右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動(dòng)脈窗內(nèi)見多個(gè)腫大淋巴結(jié)。,,,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),直徑大于4cm以上的結(jié)核瘤：--- 多灶融合可有分葉（40%）；---胸膜粘連帶（18%）、“衛(wèi)星灶”、“病灶內(nèi)部密度”—不均、鈣化。 ---CT、HR

11、CT對(duì)診斷及鑒別診斷有幫助。 ---需與肺癌鑒別：>4cm周邊癌常見；,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),肺段、肺葉陰影： 多見于上葉尖后段、下葉背段，右中葉及左舌葉；多無支氣管狹窄或梗阻。 肺葉、肺段體積縮小，密度多不均；病變內(nèi)可見空洞、支擴(kuò)有助于診斷；肺門多無淋巴結(jié)腫大。 與中央型肺癌或慢性肺炎鑒別,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),特殊形態(tài)的空洞： --薄壁空洞內(nèi)有液平面 --空洞內(nèi)有球形內(nèi)容物 --較大厚壁空

12、洞,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),兩肺多發(fā)大小不等片狀陰影 結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室資料、痰檢結(jié)核菌。,不常見肺結(jié)核的影像表現(xiàn),縱隔、肺門淋巴結(jié)增大 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 老年人肺結(jié)核,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,,,螺旋CT表現(xiàn)為氣管或大支氣管管壁增厚、管腔不規(guī)則變窄及息肉樣腫塊、支氣管周圍軟組織增厚、淋巴結(jié)腫大。這些病變均可引起支氣管管腔的不同程度的狹窄和阻塞，造成遠(yuǎn)端肺的實(shí)變和不張，易與中央型肺癌相混淆 。,肺結(jié)核,鑒別診斷： 球形影與周圍型肺癌鑒別。

13、 肺葉肺段陰影（肺結(jié)核、中央型肺癌、慢性肺炎） 粟粒或結(jié)節(jié)狀陰影（肺結(jié)核、肺泡癌或肺轉(zhuǎn)移瘤、炎癥）,右中下肺結(jié)核支氣管播散,,,肺結(jié)核支氣管播散,肺結(jié)核支氣管播散,,肺結(jié)核支氣管播散,,小結(jié),好發(fā)部位、炎性特點(diǎn)（增殖為主、纖維化、鈣化） 球形病灶：衛(wèi)星灶、空洞、鈣化特征。 鑒別診斷困難時(shí)一定結(jié)合臨床病史、痰檢、支氣管鏡檢查。,,病史：男，18歲。發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)3個(gè)月，抗癆治療1個(gè)月，復(fù)查無明顯改變。,,,,正確答案：肺結(jié)核,主

14、要征象：右上葉后段不規(guī)則結(jié)節(jié)，邊緣分葉，可見粗毛刺，周圍見衛(wèi)星灶。病變臨近胸膜及右下葉肋胸膜梭形增厚，右側(cè)胸腔積液。,,討論：肺結(jié)核是以干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性肉芽腫樣的病變過程。病理上分為滲出、增殖、干酪、空洞四個(gè)時(shí)期。在肺結(jié)核的CT診斷中，要強(qiáng)調(diào)重視“三多”、“三少”的特征。即結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化、少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。,多灶性：病灶周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，其余肺葉、段可因干酪性病灶通過支氣管播散出現(xiàn)類似病灶，甚至

15、向胸膜浸潤，形成胸水、胸膜增厚、粘連或向縱隔淋巴結(jié)發(fā)展。多態(tài)性：即所謂“通病異影”。因?yàn)榉谓Y(jié)核的病理演變可隨機(jī)體免疫功能的變化及抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生改變。CT影像上可出現(xiàn)多種形態(tài)：浸潤滲出、增殖結(jié)節(jié)、干酪壞死、薄壁空洞、纖維粘連、支擴(kuò)疤痕、肉芽鈣化、粟粒播散、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及磨玻璃樣變。多鈣化：鈣化是結(jié)核病理演變過程中常見的結(jié)局之一。無論經(jīng)過治療或未經(jīng)治療的結(jié)核病灶在浸潤滲出向吸收好轉(zhuǎn)的發(fā)展過程中首先可出現(xiàn)小顆粒狀鈣化，繼而增多，常由中央

16、延向周圍，鈣化總?cè)莘e應(yīng)大于20%。,少腫塊：滲出為主病灶影像以云霧狀、斑片狀、磨玻璃狀為CT特征；空洞為主病灶可呈無壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、干酪空洞、厚壁空洞等形態(tài)；結(jié)核球?yàn)橹鞑≡顒t呈一圓球形，由于球形干酪灶的周圍有一層纖維包膜，所以特別光整，很容易與不規(guī)則的肺癌灶鑒別。少堆聚：肺結(jié)核病灶以增殖-干酪-壞死為主時(shí)，是指在增殖灶中心壞死并且相互融合成小塊干酪灶，干酪是一種以滲出或增殖病灶變質(zhì)占優(yōu)勢(shì)的凝固性干酪樣壞死病變，成為一種均

17、勻的物質(zhì)充入肺泡。當(dāng)未發(fā)生液化時(shí)，CT顯示密度均勻，而較少有小結(jié)節(jié)堆聚德那種病灶表現(xiàn)。少增強(qiáng)：結(jié)核干酪灶血管分布少或無血供，故強(qiáng)化不明顯。一般增強(qiáng)前后的CT差值小于30HU范圍。而肺癌血供豐富，一般大于30HU。但是結(jié)核的增殖期血管也很豐富，因此增強(qiáng)掃描前后的差值往往大于30HU或更多。,,,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知