肺結(jié)核病診斷及報(bào)告

1、肺結(jié)核病的診斷及報(bào)告,什邡第四人民醫(yī)院預(yù)防保健科2013年05月10日,什么是結(jié)核病？,結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌引起的傳染病。 結(jié)核病是一個(gè)古老的傳染性疾病，幾乎與人類同時(shí)存在。,結(jié)核病流行的環(huán)節(jié),① 傳染源，即結(jié)核桿菌傳播的來(lái)源；② 感染傳播的途徑；③ 易感人群,傳染源,所有痰中帶菌的肺結(jié)核病人（涂陽(yáng)病人） 感染結(jié)核菌引起肺結(jié)核病帶菌食品（如：未煮沸的帶菌牛奶） 引起腸道結(jié)核病,結(jié)核分枝桿菌是1882年郭霍（

2、Robert Koch）從肺結(jié)核病人痰標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。是人類結(jié)核病的主要病原菌。 結(jié)核分枝桿菌呈分支狀生長(zhǎng)， 營(yíng)養(yǎng)要求比普通細(xì)菌高，是一種生長(zhǎng)緩慢的革蘭氏陽(yáng)性桿菌。 經(jīng)石炭酸復(fù)紅染液染色后，可以抵抗鹽酸酒精脫色，故稱此類細(xì)菌為－－抗酸菌。 抗酸性是分枝桿菌的重要特征。其化學(xué)基礎(chǔ)是分枝菌屬的細(xì)胞壁脂質(zhì)含量較高，并含有大量分枝菌酸。,傳播途徑,空氣,臨床表現(xiàn),癥狀1、 呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、喀血（或痰中帶血）、

3、胸痛。2 、 結(jié)核中毒癥狀：發(fā)燒（午后低熱）、乏力、消瘦（體重減輕）、食欲不振、月經(jīng)失調(diào)。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 37-80％盜汗 63％體重下降 85％疲乏、無(wú)力 77％超敏感癥候群10-20％結(jié)核超敏感癥候群：皰疹性結(jié)膜炎、角膜炎；結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；結(jié)核性漿液膜炎等,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 37％-80％

4、粟粒性結(jié)核病 87-100％抗結(jié)核治療后 2－4周退熱 （1-109天）,臨床報(bào)告,有報(bào)告分析313例涂陽(yáng)肺結(jié)核病人，95.6%有咳嗽、咳痰，36.8%有喀血（或血痰）36.7%有低熱。3183例肺結(jié)核病人分析，有咳嗽、咳痰癥狀者其涂陽(yáng)檢出率是5%，無(wú)癥狀者是0%。,痰結(jié)核菌檢查,1、 痰涂片檢查：這種方法具有成本低、設(shè)備簡(jiǎn)單、操作易行、短時(shí)間可

5、以獲得結(jié)果、誤差小等優(yōu)點(diǎn)。其不足之處是靈敏度低（一般陽(yáng)性率在20—30%之間）且受人為因素（如痰檢人員缺乏足夠的檢查時(shí)間來(lái)對(duì)鏡下每一個(gè)視野進(jìn)行徹底檢查）、痰中結(jié)核菌數(shù)量、檢查痰次數(shù)及某些疾病因素的影響。 通常新就診的病人要進(jìn)行連續(xù)3次（即3個(gè)痰標(biāo)本）痰標(biāo)本檢查。,痰結(jié)核菌檢查,是結(jié)核病臨床診斷和治療的重要依據(jù)是直接發(fā)現(xiàn)病原菌的診斷方法，比影象學(xué)、免疫學(xué)等檢查具有更高的特異性是確定、調(diào)整化療方案的重要依據(jù)是國(guó)家結(jié)核病控制

6、規(guī)劃（NTP）的重要組成部分是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要途徑和手段是考核療效、評(píng)價(jià)防治效果的可靠指標(biāo),影像學(xué)檢查,胸部X線檢查包括： 胸部X線透視、胸部X線后前位（或側(cè)位）攝片、胸部熒光縮影、胸部高電壓攝影、胸部放大攝影、胸部斷層攝影、支氣管造影、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、核磁共振掃描（MRI）等。,影像學(xué)檢查,胸部X線檢查結(jié)果的判斷受“同病異影”與“異病同影”的干擾。1、 可作為肺結(jié)核病人的篩查手段及診斷依據(jù)之一。 2 、

7、誤差大、可靠性差。,不典型結(jié)核病,1、胸部X線檢查不能發(fā)現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)： 1）急性粟粒性肺結(jié)核早期 2）縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核（包括隆凸下）（<1.0cm） 3）早期胸膜炎、心包炎（包括縮窄性心包炎） 4）隱蔽區(qū)結(jié)核病變：肺尖、胸膜下、心臟后、后肋膈竇、限局性 胸膜炎、膿胸、胸椎椎旁膿腫、胸水掩蓋區(qū)等 5）支氣管結(jié)核 6）肺外結(jié)核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)、

8、泌尿生殖系及腦結(jié) 核等2、病變部位不典型：如中葉舌段、下葉結(jié)核3、無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。喝聿ド?、病變發(fā)展迅速、結(jié)核菌素皮試(—)，結(jié)核病灶周圍無(wú)或僅有輕度炎性肉芽腫性反應(yīng),結(jié)核菌素試驗(yàn),結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果對(duì)結(jié)核病診斷價(jià)值不大，但陰性結(jié)果對(duì)診斷非結(jié)核病具有一定的意義。,肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃指南診斷標(biāo)準(zhǔn),1 、涂陽(yáng)肺結(jié)核——凡符合下列之一的即可診斷三次涂片中有二次報(bào)告陽(yáng)性僅有一次報(bào)告陽(yáng)性，但同時(shí)有培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告

9、僅有一次報(bào)告陽(yáng)性，并且胸部X線片有明顯活動(dòng)性結(jié)核病變,規(guī)劃指南診斷標(biāo)準(zhǔn),2、涂陰肺結(jié)核初診病人，三次痰涂片陰性X 線胸片顯示有明顯活動(dòng)性結(jié)核病變陰影有咳嗽、咳痰、或有/無(wú)喀血（或血痰）胸痛、午后低熱、消瘦、乏力等癥狀5個(gè)單位結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性（或強(qiáng)陽(yáng)性）肺部病理標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為結(jié)核病以上符合1、2兩項(xiàng)即可診斷，3—5項(xiàng)僅供診斷參考,臨床菌陰肺結(jié)核診斷要點(diǎn),肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷

10、要點(diǎn)為：1．具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2．抗結(jié)核治療有效。3．臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4．BALF（支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。5．支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變。6．結(jié)核菌素（PPD 5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。7．痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測(cè)陽(yáng)性。8．肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。 存在肺部病變，診斷菌陰肺結(jié)核以1～5項(xiàng)為主要指標(biāo)，6～8 項(xiàng)

11、 為參考指標(biāo)。,菌陰肺結(jié)核診斷的注意事項(xiàng),全面檢查、分析，盡可能除外其它可能病因，進(jìn)行綜合性診斷觀察動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)一步驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性診斷全過(guò)程中需貫穿鑒別診斷的原則拓寬思路、克服慣性思維 目前仍無(wú)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室方法可以替代醫(yī)生對(duì)病人的全方位的觀察、分析、診斷與治療。,肺結(jié)核診斷分類,二、根據(jù)治療史來(lái)分類初治肺結(jié)核：（1）從未使用過(guò)抗結(jié)核藥物的（2）因結(jié)核病應(yīng)

12、用抗結(jié)核藥物不超過(guò)1個(gè)月的復(fù)治肺結(jié)核因結(jié)核病已經(jīng)使用抗結(jié)核藥物在1個(gè)月（含1個(gè)月）以上的,肺結(jié)核診斷分類,三、根據(jù)診斷情況來(lái)分類（1）肺結(jié)核：臨床診斷病例（主要根據(jù)臨床及X線，但未進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查）實(shí)驗(yàn)室診斷病例（分S+ 僅C+ 菌-）（2）疑似肺結(jié)核（咳嗽、咳痰、有/無(wú)喀血、血痰超過(guò)3周,胸部X線病變性質(zhì)未定但不能排除結(jié)核病,痰結(jié)核菌檢查陰性）,發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,（一）病人發(fā)現(xiàn)1、綜合醫(yī)院的首診醫(yī)生要提高對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者的警

13、覺(jué)性。2、對(duì)于接診的可疑癥狀者進(jìn)行X線檢查和痰涂片檢查。3、不具備查痰條件的綜合醫(yī)院，直接轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制(結(jié)核病防治)機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診和治療管理。,發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,（二）轉(zhuǎn)診1、建立門診登記本、放射科登記本、實(shí)驗(yàn)室登記本并認(rèn)真做好相應(yīng)記錄以備核查。2、發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病例或疑似病例，在報(bào)告的同時(shí)，填寫《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》一式三份，一份由病人攜帶，一份由感染性疾病科備案，一份由感染性疾病科送達(dá)疾病預(yù)防控制(結(jié)核病防治)機(jī)構(gòu)，并將病人轉(zhuǎn)

14、送至疾病預(yù)防控制(結(jié)核病防治)機(jī)構(gòu)，。感染性疾病科每天核查報(bào)告和轉(zhuǎn)診情況。,發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,四、考核評(píng)價(jià)（一）衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織對(duì)縣級(jí)及縣級(jí)以上綜合醫(yī)院的疫情報(bào)告及轉(zhuǎn)送病人情況和疾病預(yù)防控制(結(jié)核病防治)機(jī)構(gòu)病人追蹤情況進(jìn)行檢查。（二）方法及內(nèi)容：查閱綜合醫(yī)院門診登記本、放射科登記本、藥房抗結(jié)核藥品發(fā)放登記本以及實(shí)驗(yàn)室登記本，核查漏報(bào)情況；查閱疾病預(yù)防控制(結(jié)核病防治)機(jī)構(gòu)追蹤登記本和初診病人登記本，核查追蹤到位情況。,發(fā)現(xiàn)與報(bào)告,1