胃食管反流病

1、16:02,1,胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease ） (GERD),教學(xué)內(nèi)容：1. 胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制與臨床分型 2.診斷技術(shù)進(jìn)展 3 .治療策略選擇 4.共識(shí)意見解讀重點(diǎn)：胃食管反流病的食管外表現(xiàn)、診斷方法、治療策略選擇 難點(diǎn)：胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制,16:02,概念,16:02,3,GERD是胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀和（

2、或）并發(fā)癥的一種疾病。,糜爛性食管炎（reflux esophagitis, RE）GERD 非糜爛性反流病分類： （non-erosive reflux disease, NERD） Barrett食管(BE),,16:02,消化內(nèi)科,糜爛性食管炎或反流性食管炎（RE） 有反流癥狀，同時(shí)內(nèi)鏡下食管粘膜有明顯糜爛?潰瘍等炎癥病變者。,非糜爛性反流?。?N

3、ERD） 有反流癥狀，但內(nèi)鏡檢查食管黏膜無明顯病變。,Barrett 食管（BE） 食管下段黏膜的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替換的一種病理現(xiàn)象。,胃食管反流病(GERD)是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。 發(fā)病機(jī)制： 1、下食管擴(kuò)約?。↙ES）異常 2、一過性下食管擴(kuò)約肌松弛（TLESR） 3、食管裂孔疝 4、胃排空障礙,,發(fā)病機(jī)制,16:02,6,5、內(nèi)臟敏感性增高6、食管粘膜防御因素及

4、反流物或吞咽物質(zhì)對(duì)食管粘膜的損害7、夜間反流,發(fā)病機(jī)制,,1、下食管擴(kuò)約?。↙ES）異常 LES是指食管末端約3－4cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息時(shí)LES壓為10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流入食管。 吞咽時(shí)LES松弛，使食物通過進(jìn)入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御機(jī)制的存在，這種生理性胃食管反流時(shí)間短暫，不損害食管粘膜，常無癥狀。,發(fā)病機(jī)制,下列因素可影響LES壓力下

5、降： 賁門失遲緩癥手術(shù)后、某些激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等），食物（高脂肪、巧克力等），藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）以及胃內(nèi)壓增高（胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）。,發(fā)病機(jī)制,2、一過性下食管擴(kuò)約肌松弛（TLESR） 指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時(shí)間明顯長于吞咽時(shí)LES松弛的時(shí)間，而且LES壓的下降速率更快， LES 的最低壓更低。,16:02,9,TLES

6、R 既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。,發(fā)病機(jī)制,16:02,10,,3、食管裂孔疝 食管裂孔疝使食管對(duì)酸的清除降低 食管裂孔疝的疝囊的大小是反流性食管炎最強(qiáng)的預(yù)測因子。,發(fā)病機(jī)制,食管裂孔疝,4、胃排空障礙 胃酸和胃蛋白酶是造成食管粘膜損害的最主要成分 膽汁中的非結(jié)合膽鹽和胰酶也參與部分胃食管反流病患者的粘膜損害過程。,16:02,發(fā)病機(jī)制,5

7、、內(nèi)臟敏感性增高 部分患者無病理性食管酸暴露，對(duì)痛覺過敏。6、食管粘膜防御因素及反流物或吞咽物質(zhì)對(duì) 食管粘膜的損害 抗反流屏障減弱 食管對(duì)反流物的清除能力下降 反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用,16:02,發(fā)病機(jī)制,16:02,消化內(nèi)科,食管黏膜屏障：上皮屏障：表面黏液、不移動(dòng)水層和表面HCO3-、 復(fù)層鱗狀上皮后上皮屏障：黏膜下血液長期吸煙、飲酒以及抑郁等導(dǎo)致食管粘膜屏障作用下降。食管粘膜屏障作用下降

8、導(dǎo)致反流性食管炎。7、夜間反流,發(fā)病機(jī)制,,食管、LES動(dòng)力障礙 GERD,酸、膽汁酸,攻擊因子,,病因以及發(fā)病機(jī)制,促進(jìn)反流產(chǎn)生的因素,16:02,17,裂孔疝,減輕下段食道括約肌壓力的食物(脂肪、辛辣食物、飲酒等),反流性食管炎,吸煙,餐后不活動(dòng),暴飲暴食,妊娠,藥物 Ca2+ 拮抗劑 安定 茶堿 抗膽堿藥 ?阻

9、滯劑,16:02,18,典型癥狀 1）燒心：自胃或下胸部沖向頸部的火辣辣的感覺，餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重 2）反流： 反酸、反食、反胃、噯氣（餐后及平臥、前屈時(shí)加重）,臨床表現(xiàn),3)少見或不典型的相關(guān)癥狀: 胸痛(排除心臟因素后)、上腹痛、噯氣、腹脹、早飽、上腹燒灼感、惡心、吞咽困難等。 食管外癥狀: 咳嗽、咽喉癥狀、 哮喘、牙蝕癥等。,16:02,臨床表現(xiàn),16:02,20

10、,食管外表現(xiàn)：咳嗽、哮喘、咽喉炎反流物吸入氣道→ 支氣管黏膜炎癥、痙攣→咳嗽、哮喘： 陣發(fā)性、夜間發(fā)作、氣喘。 吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化反流物刺激咽喉部→咽喉炎、聲嘶,,,臨床表現(xiàn),16:02,,,,,,食管損傷綜合征,已證實(shí)相關(guān),可能相關(guān),,,,,反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌,反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮

11、喘反流性牙侵蝕,咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎,典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛,,癥狀綜合征,食管綜合征,食管外綜合征,臨床表現(xiàn),16:02,22,實(shí)驗(yàn)室檢查,16:02,23,內(nèi)鏡檢查：診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷嚴(yán)重程度和有無并發(fā)癥，但不能排除胃食管反流病。 1994年洛杉磯分級(jí)法： 正常：黏膜無破損 A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹤5mm

12、 B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹥5mm，無融合 C級(jí)：黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑 D級(jí)：融合，﹥75%的食管周徑,實(shí)驗(yàn)室檢查,正常食管,16:02,24,LA -- A,一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹤5mm,LA--B,一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，﹥5mm，無融合,LA--C,黏膜破損融合，﹤75%的食管周徑,LA--D,病灶融合，﹥75%的食管周徑,16:02,29,24小時(shí)食管

13、PH檢測：24小時(shí)食管pH監(jiān)測： pH<4為確定反流存在的界限點(diǎn)。 pH<4的時(shí)間稱為反流時(shí)間，是臨床應(yīng)用最廣泛的反流變量。,實(shí)驗(yàn)室檢查,16:02,30,BRAVO pH膠囊,觀察指標(biāo)：pH<4的百分時(shí)間（診斷病理性反流最有價(jià)值）pH<4次數(shù)5分鐘以上反流次數(shù)最長反流時(shí)間反流指數(shù),16:02,31,該項(xiàng)檢查前3日停用胃動(dòng)力藥物和抑酸藥物,實(shí)驗(yàn)室檢查,食管吞鋇X線檢查： 嚴(yán)重反流

14、性食管炎、食管癌食管誘發(fā)試驗(yàn)：目前臨床上已較少使用食管測壓： LES靜息壓為10-30mmHg，LES<6mmHg易致反流。可作為輔助性診斷方法,16:02,32,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.PPI實(shí)驗(yàn)（標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI、每天兩次服用，療程1-2周）： 對(duì)擬診患者或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)。 如癥狀明顯改善，則支持酸相關(guān)GERD的診斷； 如癥狀改善不明顯，則可能有酸以外

15、的因素參與或不支持診斷。 PPI 試驗(yàn)具有方便、可行、無創(chuàng)和敏感性高的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是特異性較低。 PPI陰性有以下幾種可能： ①抑酸不充分； ②存在酸以外因素誘發(fā)的癥狀；③癥狀不是反流引起的。,16:02,33,診斷,16:02,2.食管反流監(jiān)測 未使用PPI者可選擇單純pH監(jiān)測，若正在使用PPI者則需加阻抗監(jiān)測，以檢測非酸反流。食管pH測定和腔內(nèi)阻抗技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以明確反流物為酸性或非酸性，

16、同時(shí)明確反流物與反流癥狀的關(guān)系，可以監(jiān)測出所有的反流事件，并可對(duì)抗反流屏障的功能作出最合理的判斷，比兩者分別單獨(dú)應(yīng)用要有優(yōu)勢。,診斷,16:02,診斷,3.具有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行食管活檢。 美國胃腸病學(xué)會(huì)建議首先行PPI試驗(yàn)，療效欠佳再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。我國2006年GERD共識(shí)就推薦先行內(nèi)鏡檢查，原因是我國胃癌及食管癌的發(fā)病率高，且胃鏡檢查已廣泛開展，且成本低。,16:02,診斷,4.

17、食管鋇劑造影不被推薦為GERD的診斷方法 不推薦的原因是該檢查的敏感性低，僅在患者存在吞咽困難時(shí)可考慮行此項(xiàng)檢查。,,16:02,診斷,5.食管測壓 了解食管動(dòng)力狀態(tài)，用于術(shù)前評(píng)估食管功能，可以幫助食管pH電極定位，不能作為GERD的診斷手段。,16:02,38,典型反流癥狀+內(nèi)鏡檢查

18、 陽性 陰性 24h食管PH監(jiān)測 PPI試驗(yàn)性治療,,,,,,,,,診斷,16:02,39,治療目標(biāo),緩解癥狀治愈食管炎提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥,16:02,消化內(nèi)科,治療,1.一般治療 改變生活方式與飲食

19、習(xí)慣：1、高枕：15-20cm2、避免睡前2小時(shí)進(jìn)食及餐后臥床3、避免進(jìn)食使LES壓降低的食物：高脂、巧克力、咖啡、濃茶，戒煙酒4、盡量避免使用降低LES壓的藥物：硝酸甘油制劑、鈣拮抗劑、茶堿、多巴胺受體激動(dòng)劑,2.PPI是GERD治療的首選藥物，單劑量治療無效可改雙倍劑量，一種PPI無效可嘗試更換另一種PPI。3.PPI療程至少8周,16:02,41,治療,4.對(duì)于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA

20、-D級(jí)）患者，PPI劑量通常需要加倍5.對(duì)PPI治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流手術(shù)是另一種治療選擇6.內(nèi)鏡治療GERD的長期有效性有待進(jìn)一步證實(shí),16:02,42,治療,7. 西方國家有證據(jù)顯示長期使用PPI可以增加 難辨梭狀芽孢桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，我國尚無相關(guān) 研究8.PPI與抗血小板藥物聯(lián)用對(duì)心血管事件發(fā)生率 的影響有爭議，西方國家早期研究認(rèn)定兩者合用會(huì)增加心血管事

21、件的發(fā)生率，近期前瞻性對(duì)比研究認(rèn)為無影響，我國尚無高質(zhì)量研究,16:02,43,治療,9.維持治療方法包括按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎（LA-A級(jí)和LA-B級(jí)）患者可采取按需治療。PPI為首選藥物，抗酸劑也是可選藥物10.PPI停藥后正在復(fù)發(fā)，重度食管炎（LA-C級(jí)及LA-D級(jí)）患者通常需要PPI長程維持治療（關(guān)于Barrett食管的治療，請(qǐng)參考相關(guān)共識(shí)意見）,16:02,44,治療,難治性GERD,On-demand,

22、治療,1.尚無統(tǒng)一定義，可認(rèn)為采用雙倍劑量的PPI治 療8-12周后燒心和（或）反流等癥狀無明顯改善2.PPI治療無效原因眾多，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化PPI的使用 a.持續(xù)的酸反流（不正確的用藥時(shí)間，患者的用藥依從性差，病理性酸反流，PPI快代謝，高分泌狀態(tài)，解剖異常如巨大食管裂孔疝） b.持續(xù)的胃和十二指腸非酸反流 c.食管粘膜完整性持續(xù)破壞 d.對(duì)酸、弱堿和（或）氣體反流的食管高敏感性。,難治性G

23、ERD,16:02,3. 難治性GERD患者采用食管阻抗-pH監(jiān)測及內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評(píng)估4. 若反酸監(jiān)測提示難治性GERD患者存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或加用抗瞬間下食管括約肌松弛治療5.不建議對(duì)非酸反流者行手術(shù)治療 小樣本研究發(fā)現(xiàn)弱堿反流在術(shù)后反而有所增加。存在異常酸暴露的難治性GERD無論癥狀是否與反流相關(guān)，其術(shù)后5年的結(jié)果相似。,治療,伴隨合并癥的處理,16:02,1.反流性食管炎尤其是重度食管

24、炎（LA-C及LA-D級(jí)）患者，治療后建議其定期進(jìn)行隨訪2.對(duì)于Barrett食管患者，建議其定期進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查：對(duì)不伴異型增生者每2年復(fù)查一次，如2次復(fù)查未檢出異型增生和早期癌，可將復(fù)查間隔放寬至3年。對(duì)伴輕度異型增生者，第1年應(yīng)每6個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查1次，若異型增生無進(jìn)展，可每年復(fù)查1次。對(duì)重度異型增生的BE，有兩個(gè)選擇：建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療，或密切監(jiān)測隨訪，每3個(gè)月復(fù)查胃鏡1次，直到檢出黏膜內(nèi)癌。3.合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張后需P

25、PI維持治療，以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴(kuò)張的需要，但是國內(nèi)暫無相關(guān)研究報(bào)道,治療,食管外癥狀,16:02,1.GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在確診反流相關(guān)前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進(jìn)行PPI試驗(yàn)2.對(duì)于PPI治療無效的食管外癥狀患者，需進(jìn)一步評(píng)估以尋找相關(guān)原因3.對(duì)于PPI治療無效的食管外癥狀患者，不建議其行外科手術(shù)治療,治療,,16:02,49,Thank y