胃食管反流病及其食管外癥狀

1、2024/3/15,1,胃食管反流病(GERD) 及其食管外癥狀,呼吸內(nèi)科 胡瑞成 2015.12.5 長沙,2024/3/15,2,§1 GERD主要指南變遷§2 GERD診治要點簡介§3 GERD的食管外癥狀,內(nèi)容提綱：,2024/3/15,3,§1.1 GERD診治規(guī)范之路：美洲指南國際化,2024/3/15,4,2024/

2、3/15,5,§1.2 亞太地區(qū)專家共識,2002年11月來自亞太地區(qū)9個國家的消化病專家在夏威夷討論制定了亞太地區(qū)胃食管反流病專家共識，2003年10月在新加坡舉行的亞太地區(qū)消化疾病學(xué)術(shù)周討論通過。,§1.3 中國GERD診治規(guī)范之路： 借鑒→共享→本土化,,,,,,,,,,,,借鑒歐美指南,,,,共享2003版亞太地區(qū)共識,制訂06和07

3、版中國專家共識,制訂2014版中國專家共識,2024/3/15,8,§2 GERD診治要點簡介,2024/3/15,9,GERD should be defined as symptoms or complicationsresulting from the reflux of gastric contents into the esophagus or beyond, into the oral cavity

4、 (including larynx) or lung.——2013胃內(nèi)容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的癥狀和并發(fā)癥。,GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.——2006胃內(nèi)容物反流引起不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。,2

5、024/3/15,10,GERD can be further classified as the presence ofsymptoms without erosions on endoscopic examination (nonerosive disease or NERD) or GERD symptoms with erosions present (ERD).根據(jù)內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)進一步分為食管糜爛性胃食管反流病和非食管糜爛

6、性胃食管反流病。,2024/3/15,11,GERD 的外延缺乏明確邊界 反流性食管炎 胃食管反流性喉咽炎 胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性哮喘 反流性鼻竇炎？ 反流性肺炎？ 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化？ 。。。。。。？？,2024/3/15,12,典型癥狀 燒心 反流不典型癥狀

7、 消化不良 胸痛 早飽 腹脹 噯氣 惡心 上腹部燒灼感食管外癥狀 咳嗽 咽喉癥狀 哮喘 牙蝕癥 等等,2024/3/15,13,汪忠鎬院士等對二炮總醫(yī)院2006年10月至2009年11月 收治的1014例GERD患者進行分析其中臨床癥狀典型者248例，占24.5% 主要表現(xiàn)為反酸、反食、燒心等癥狀癥狀不典型者766例，占75.5% 喘息、憋氣、咳嗽、咳痰、

8、咽部異物感、咽痛、胸痛,寧雅嬋,汪忠鎬,等。中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版). 2010，4（3）:264-270,2024/3/15,14,GERD患者出現(xiàn)食管外癥狀的比例不太清楚 一項來自歐洲的研究顯示，6215例具有燒心癥狀的 GERD患者中，32.8%的患者具有食管外癥狀 考慮到部分GERD患者缺乏典型的燒心癥狀，甚至 僅僅表現(xiàn)為食管外癥狀，因此相信超過三分之一 的GERD患者具有食管外癥狀,Jasperse

9、n D,et al. Pharmacol Ther. 2003;17(12):1515-20.,2024/3/15,15,GERD的診斷性試驗及應(yīng)用指征,,,,2024/3/15,16,癥狀典型患者診斷程序 典型癥狀→初步診斷→PPI試驗→明確診斷。 ↓ 排除診斷←內(nèi)鏡檢查→明確診斷 ↓

10、 排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→明確診斷,2024/3/15,17,癥狀不典型患者診斷程序 不典型臨床癥狀→檢查排除GERD ↓ 排除診斷←內(nèi)鏡檢查→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷 ↓ 排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷,2024/3/15,18,食管外癥狀患者診斷程序不明原因慢性咳嗽、哮喘療效不佳、不

11、明原因喉咽炎、牙蝕癥 ↓ 評估GERD風(fēng)險→排除GERD ↓ 疑似GERD或合并GERD ↓ 排除診斷←內(nèi)鏡檢查→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷 ↓ 排除診斷←動態(tài)反流監(jiān)測→直接或經(jīng)PPI試驗明確診斷,2024

12、/3/15,19,診斷注意事項 鋇劑造影不用于診斷GERD 除非存在警報癥狀或高危患者，不推薦上消化道內(nèi)鏡檢查 巴瑞特食管可以作為確診GERD的依據(jù)，其他內(nèi)鏡下改變 對于診斷GERD，既不是充分條件也不是必要條件 不存在巴瑞特食管以及無新發(fā)癥狀的患者不推薦內(nèi)鏡復(fù)查 不推薦進行遠端食管粘膜活檢 不推薦常規(guī)進行HP感染情況檢查和抗HP治療 反流性喉咽炎的鏡下表現(xiàn)缺乏特異性,2024/3/15,20,生活

13、方式干預(yù) 減肥 抬高床頭 戒煙/ 酒 避免夜餐 停止進食可能促進反流的食物 巧克力 咖啡 辛辣/酸性/高脂食物,2024/3/15,21,PPI治療不同的PPI療效無顯著差異,療程8周傳統(tǒng)PPI餐前30-60分鐘服用, 新型PPI服用時間自由推薦早餐前QD，效果欠佳個體化治療夜間反流癥狀明顯、睡眠障礙的患者推薦BID治療無應(yīng)答適當(dāng)加大劑量,部分應(yīng)答改BID或換藥停藥癥狀反復(fù)推薦持續(xù)用藥、按需

14、治療或間斷給藥并發(fā)糜爛性食管炎、巴瑞特食管推薦持續(xù)用藥,2024/3/15,22,H2受體拮抗劑可以作為不伴有糜爛性病變并且治療后燒心 癥狀有所緩解的患者在維持治療階段的選擇性用藥客觀存在夜間反流的部分患者如果需要，可以在采用每日 口服1次質(zhì)子泵抑制劑治療的同時加用夜間睡前服用H2受體 拮抗劑的方案治療胃食管反流病患者未進行診斷性評估時，不推薦應(yīng)用抑酸 治療聯(lián)合促動力治療和/或巴氯芬,其他藥物,2024/3/15,

15、23,手術(shù)治療 減肥手術(shù) 抗反流手術(shù),2024/3/15,24,減肥手術(shù)----推薦,胃轉(zhuǎn)流/旁路手術(shù),胃袖狀切除術(shù),胃束帶術(shù),2024/3/15,25,減肥手術(shù)----不推薦,胃內(nèi)水球,胃折疊術(shù),2024/3/15,26,抗反流手術(shù),適用對象： 癥狀嚴重，反復(fù)發(fā)作，內(nèi)科治療效果不佳 合并食管狹窄、出血、慢性潰瘍 合并食管裂孔疝并有壓迫和梗阻癥狀常用術(shù)式： 賁門前固定術(shù)（Allis

16、on術(shù)） 賁門后固定術(shù)（Hill術(shù)） Belsey術(shù)及Collis-Belsey聯(lián)合手術(shù) 食管切除、間位吻合術(shù) 胃次全切除“Roux-Y”胃空腸吻合術(shù),2024/3/15,27,手術(shù)治療注意事項 因為療效原因，慢性GERD選擇手術(shù)治療需慎重 表現(xiàn)為食管外癥狀而對PPI無應(yīng)答的患者不推薦手術(shù)治療 肥胖型GERD患者如考慮手術(shù)，建議胃改道手術(shù) 不推薦內(nèi)鏡下治療以及傳統(tǒng)胃底折疊術(shù) 需進行食管術(shù)前測壓以排除賁門

17、失遲緩以及食管硬化癥 除糜爛性食管炎的患者外，術(shù)前需行動態(tài)食管pH值檢測,2024/3/15,28,§3 GERD的食管外癥狀,2024/3/15,29,慢性咳嗽將X線胸片無明顯異常、以咳嗽為主或惟一癥狀、咳嗽時間＞8周咳嗽稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）蒙特利爾共識將GERC界定為胃食管返流病導(dǎo)致的以咳嗽為主要 表現(xiàn)的呼吸道癥候群中國2009版咳嗽指南將GERC定義為因胃酸

18、和其他胃內(nèi)容物反流 進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征,3.1 胃食管反流性咳嗽,2024/3/15,30,3.1 胃食管反流性咳嗽,我國慢性咳嗽四大病因 咳嗽變異性哮喘 上氣道咳嗽綜合征 嗜酸性粒細胞支氣管炎 胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽的病因構(gòu)成受地域影響 不同國家和地區(qū)慢性咳嗽的病因構(gòu)成存在較大差異 其中GERC約占所有

19、慢性咳嗽病例的10%~40%，平均約20% 國內(nèi)研究顯示GERC占慢性咳嗽的5%~21%,2024/3/15,31,3.1 胃食管反流性咳嗽,胃食管反流性咳嗽主要機制 神經(jīng)反射與氣道神經(jīng)源性炎癥 喉咽反流與微量誤吸 食管運動功能失調(diào) 一方面直接增加胃內(nèi)容物反流和誤吸的幾率 另一方面導(dǎo)致食管清除反流物的能力減弱，進一步通過 食管—支氣管反射與氣道神經(jīng)源性炎癥機制導(dǎo)致咳嗽,2024/3/1

20、5,32,湖南地區(qū)GERC研究,胡成平: 68例慢性咳嗽患者病因： 咳嗽變異型哮喘30例 鼻后滴流綜合征21例 胃食管反流病13例（約20%） 支氣管結(jié)核2例 真菌感染1例 嗜酸細胞性支氣管炎1例,唐勇軍, 胡成平. 中國醫(yī)學(xué)工程. 2006, 14(3): 267-269.,2024/3/15,33,我們關(guān)于湖南地區(qū)GERC的研究,（1）2012.8~2

21、014.5月 就診我院呼吸科門診, 年齡≥15歲患者（2）咳嗽作為惟一或主要癥狀（3）初次就診時病程大于8周（4）胸部正側(cè)位X線照片未發(fā)現(xiàn)明確病變（5）既往已明確診斷患者不納入研究,慢性咳嗽病例納入標準,2024/3/15,34,研究設(shè)計,2024/3/15,35,入組患者基本情況,2024/3/15,36,胃食管反流性咳嗽診斷標準——09版中國咳嗽指南,2024/3/15,37,我們自己擬訂的GERC診斷標準（符合4條

22、中的任何1條）,（1）伴有典型的燒心、反酸等反流癥狀的患者，予以調(diào)整生活方式（避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙，夜間反流癥狀明顯的患者入睡時適當(dāng)抬高頭部），并給予每天2次的PPI治療2周，咳嗽癥狀明顯緩解或消失。（2）燒心、反酸癥狀不典型，但是咳嗽具有明顯的體位相關(guān)性（指彎腰或者夜間睡前轉(zhuǎn)換為臥位時誘發(fā)咳嗽或咳嗽明顯加重）的患者，排除竇炎等鼻部疾病，予以調(diào)整生活方式并給予每天2次的PPI治療2~4

23、周，咳嗽癥狀明顯緩解或消失。,2024/3/15,38,我們自己擬訂的GERC診斷標準（符合4條中的任何1條）,（3）燒心、反酸癥狀不典型且咳嗽無明顯體位相關(guān)性，但是伴有胸悶、胸痛癥狀和/或反流性喉咽炎臨床表現(xiàn)的患者，排除胸部占位性病變、CVA、變應(yīng)性鼻炎、慢性鼻-鼻竇炎等鼻部疾病后，予以行24h食管pH值監(jiān)測，Demeester積分≥12.70和/或SAP≥75%。（4）不符合以上（1）~（3）條，但是具有噯氣、腹痛、上腹飽脹等消

24、化道癥狀，排除胸部占位上4條標準中的性病變、CVA、EB、鼻部疾病，予以調(diào)整生活方式（同第1條）并給予胃腸促動力藥物治療2~4周，咳嗽癥狀明顯緩解或消失。,2024/3/15,39,主要研究結(jié)果,總體研究對象常見病因： GERC（33例，24.1%） UACS（26例，19.0%） CVA（22例，16.1%） ACEI相關(guān)性咳嗽（18例，13.1%） CB（13例，9.5%）,2024/3/15

25、,40,主要研究結(jié)果,非老年患者病因 69例單一病因，2例CVA合并GERC，1例未明單一病因為 CVA18例（25.0%） GERC17例（23.6%） UACS16例（22.2%） EB5例（6.9%） CB4例（5.6%） 支氣管擴張3例（4.2%） ACEI相關(guān)性咳嗽3例（4.2%）、 間質(zhì)性肺疾病2例（2.8%） 變應(yīng)性咳嗽1例（1.

26、4%）,2024/3/15,41,主要研究結(jié)果,老年組GERC14例占21.5%,,2024/3/15,42,主要研究結(jié)果,非老年組咳嗽變異性哮喘的比例高于老年組（χ2=9.00, P<0.05） 老年組ACEI相關(guān)性咳嗽的比例高于非老年組（χ2=10.7, P<0.05） 老年組慢性心功能不全的比例高于非老年組（χ2=4.56, P<0.05）,2024/3/15,43,主要研究結(jié)果,非老年組男性G

27、ERC患者(9/9)例均為吸煙者老年組男性GERC患者(6/8)例吸煙者男性GERC患者吸煙比例為15/17， 高于全部男性咳嗽患者的吸煙比例43/71 （χ2=4.67, P<0.05） 提示男性患者GERC可能與吸煙相關(guān),2024/3/15,44,主要研究結(jié)果,非老年組女性GERC患者(6/8)例為肥胖體型老年組女性GERC患者(4/6)例為肥胖體型女性GERC患者肥胖體型比例為10/14,高

28、于全部女性咳嗽患者的肥胖體型比例23/66（χ2=6.38, P<0.05） 提示女性患者GERC可能與肥胖相關(guān),2024/3/15,45,主要研究結(jié)果,非老年組GERC患者中(13/17)例具有典型反流癥狀，老年組GERC患者中(5/14)例具有典型反流癥狀，老年患者具有典型反流癥狀的比例低于非老年患者。（χ2=5.24, P<0.05）除咳嗽外，非老年GERC患者的常見臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、噯氣、 咽喉部不適、胸悶，

29、 老年GERC患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、咽喉部不適。 25/33例（占75.8%）患者敘說夜間上床睡覺時（轉(zhuǎn)換為臥位）咳嗽癥狀明顯加重。,2024/3/15,46,相關(guān)研究結(jié)論,湖南地區(qū)慢性咳嗽患者中GERD比例處于全國高水平，可能與湖南人飲食習(xí)慣偏辣有關(guān)。部分GERC患者（尤其是老年患者）咳嗽具有比較典型的體位相關(guān)性（夜間睡前取平臥位時咳嗽加重），該體位相關(guān)性對于診斷GERC具有重要的參考價值。,2024/3/15,47

30、,1892年Osler提出GERD與支氣管哮喘之間存在一定的聯(lián)系,并建議哮喘患者晚上睡覺前應(yīng)盡量避免進食。1934年Bray指出過量進食所致的胃擴張可引起反流介導(dǎo)的支氣管收縮。直到20世紀60年代初,GERD相關(guān)性哮喘的發(fā)病機制才逐漸為人們所重視。國內(nèi)的研究報道始于20世紀90年代。,3.2 胃食管反流與哮喘,GERD與哮喘的認識歷程:,2024/3/15,48,3.2 胃食管反流與哮喘,國內(nèi)關(guān)于GERD與哮喘的最早研究報

31、道:,2024/3/15,49,采用放射性核素顯像對32 例哮喘患者 及9 例正常對照者進行研究 哮喘組并G E R 的發(fā)生率37.5% , 而對照組未發(fā)現(xiàn)GER說明哮喘與GER 之間有密切關(guān)系,戴愛國等的研究：,3.2 胃食管反流與哮喘,2024/3/15,50,哮喘并發(fā)GERD的概率:國際文獻報道約60%哮喘患者存在GERD國內(nèi)大部分文獻報道并發(fā)GERD概率在30%左右部分患者缺乏典型的反流癥狀反流癥狀

32、的嚴重程度與哮喘的嚴重程度和用藥相關(guān)國內(nèi)有報道：哮喘急性發(fā)作期GER發(fā)生率達到87%,3.2 胃食管反流與哮喘,2024/3/15,51,GERD與哮喘的關(guān)系:蒙特利爾共識關(guān)于反流源性哮喘與GERD之間的關(guān)系描述： 哮喘與GERD相互影響 哮喘通常為多因素作用的疾病過程，GERD為其加重因素 GERD較少成為哮喘的單一發(fā)病因素 GERD可能對哮喘產(chǎn)生直接或間接影響 若無燒心或反流癥狀,不

33、明原因的哮喘可能與GERD無關(guān),2024/3/15,52,GERD與哮喘的關(guān)系:反流引起哮喘的機制 反流物刺激呼吸道引起痙攣 迷走神經(jīng)反射引起支氣管收縮 加重氣道的高反應(yīng)性 酸腐蝕氣道粘膜發(fā)生炎癥和細菌性炎癥 吸入物作為抗原誘發(fā)哮喘,2024/3/15,53,GERD與哮喘的關(guān)系:哮喘對GER的影響 哮喘患者內(nèi)源性NO抑制下食管括約肌收縮

34、 胸內(nèi)負壓增大影響胃食管壓力梯度 膈肌下降影響解剖位置導(dǎo)致下食管括約肌功能障礙 氨茶堿、β2受體激動劑、抗膽堿藥： 降低下食管括約肌張力壓力 影響食管體部的收縮幅度,2024/3/15,54,3.3 胃食管反與COPD,17%~78%的COPD患者合并GERD 其中20%~74%的患者無明顯反流癥狀COPD患者較對照人

35、群患GERD的風(fēng)險比為1.43GERD患者較對照人群患COPD的風(fēng)險比為1.17GERD能夠預(yù)測COPD急性加重GERD與COPD患者的嚴重程度相關(guān),Lee AL, Goldstein RS. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 ;10:1935-49.,2024/3/15,55,GER對COPD的影響 33%的中重度COPD患者痰液中存在胃蛋白酶 44%的COPD患者存在喉咽反

36、流癥狀 食管PH監(jiān)測顯示70%的COPD患者存在胃食管反流,Lee AL, Goldstein RS. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 ;10:1935-49.,3.3 胃食管反與COPD,2024/3/15,56,COPD對GER的影響COPD患者下食管括約肌張力降低 COPD患者存在吞咽反射障礙 胸內(nèi)負壓增大影響胃食管壓力梯度 氣流阻塞

37、頻繁導(dǎo)致下食管括約肌一過性松弛 膈肌下降影響解剖位置導(dǎo)致下食管括約肌功能障礙 氨茶堿、β2受體激動劑、抗膽堿藥等藥物 降低下食管括約肌張力壓力,Lee AL, Goldstein RS. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 ;10:1935-49.,3.3 胃食管反與COPD,2024/3/15,57,3.4 胃食管反流與口腔和上呼吸道疾

38、病,GERD相關(guān)性上呼吸道疾病包括慢性中耳炎和鼻竇炎、 發(fā)作性喉痙攣、喉咽反流等。喉咽反流表現(xiàn)為咳嗽、聲嘶、發(fā)音困難等臨床癥狀， 但是目前缺乏公認的診斷標準和治療方案。反流頻率、時間、酸度影響對牙齒的腐蝕程度。,Dundar A, Sengun A.Afr Health Sci. 2014;14(2):481-6.Ciorba A, et al.World J Clin Cases. 2015;3(2):102-11.,2

39、024/3/15,58,3.5 胃食管反流與肺炎和肺纖維化,關(guān)于慢支的研究可能存在偏倚吸入性肺炎的高危人群識別國際IPF指南推薦抗酸治療,2024/3/15,59,The pathophysiology of pneumonia in the elderly is primarily due to aspiration pneumonia (ASP). ASP comprises two pathological conditi

40、ons: airspace infiltration with bacterial pathogens and dysphagia-associated miss-swallowing. ...... Swallowing rehabilitation, oral health care, pneumococcal vaccination, gastroesophageal reflux management, and a head-u

41、p position during the night are necessary for the treatment and prevention of repeated episodes of pneumonia in elderly patients.,Teramoto S,et al.Update on the pathogenesis and management of pneumonia in the elderly-rol

42、es of aspiration pneumonia. Respir Investig. 2015;53(5):178-84.,胃食管反流與肺炎,2024/3/15,60,2015版特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療指南更新,,2024/3/15,61,2015版特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療指南更新,,,2024/3/15,62,3.6 胃食管反流與心律失常,2024/3/15,63,The presence of AF in patients wit

43、h GERD was reported to be between 0.62%-14%, higher compared to those without GERD. Epidemiological data provided by these observational studies showed that patients with GERD, especially those with more severe GERD-rela

44、ted symptoms, had an increased risk of developing AF compared with those without GERD, but a causal relationship between GERD and AF could not be establishedbased on these studies. The mechanisms of AF as a consequenc

45、e of GERD remain largely unknown, with inflammation and vagal stimulation playing a possible role in the development of these disorders. Treatment with proton pomp inhibitors may improve symptomsrelated to AF and facil