中國胃食管反流病專家共識(shí)

1、2014年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見年中國胃食管反流病專家共識(shí)意見胃食管反流?。℅ERD）是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。2006年和2007年我國發(fā)布了GERD的診治指南，對(duì)指導(dǎo)GERD的臨床診治發(fā)揮了重要作用。近年來在GERD的臨床實(shí)踐與研究中，國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)本領(lǐng)域出現(xiàn)的熱點(diǎn)問題，如難治性GERD、PPI與抗血小板藥物的相互作用等進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究，并獲取了有重要參考價(jià)值的數(shù)據(jù)。因此，有必要根據(jù)最新的研究進(jìn)展對(duì)本

2、病的診治指南進(jìn)行更新。本次共識(shí)意見的制訂由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)組織我國本領(lǐng)域的有關(guān)專家組成共識(shí)意見專家委員會(huì)，并采用國際通用的Delphi程序。首先由工作小組搜索Medline，Embase，Cochrane和萬方中文期刊數(shù)據(jù)庫等，制訂共識(shí)意見的草案，隨后由專家委員會(huì)進(jìn)行多輪討論并投票，直至達(dá)成共識(shí)。投票意見的推薦等級(jí)分為6級(jí)：A為非常同意，A為同意但有少許保留意見，A為同意但有較多保留意見，D為不同意但有較多保留意見，D為不同意但有

3、少許保留意見，D為完全不同意。相應(yīng)證據(jù)等級(jí)分為4級(jí)：高質(zhì)量為進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度；中等質(zhì)量為進(jìn)一步研究很可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果；低質(zhì)量為進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變；極低質(zhì)量為任何療效評(píng)估結(jié)果都很不確定。本次共識(shí)意見共分為癥狀、診斷、治療、難治性GERD、GERD的合并癥和食管外癥狀六大部分共30項(xiàng)。以下對(duì)各部分的共識(shí)意見進(jìn)行分項(xiàng)闡述。癥狀癥狀

4、1.燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀（推薦級(jí)別A占93.33%，A占6.67%；證據(jù)等級(jí)為高質(zhì)量）。根據(jù)我國2006年GERD共識(shí)意見，燒心定義為胸骨后燒灼感，反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺。盡管這一觀點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)可，且在2006年全球共識(shí)及我國共識(shí)中均明確指出，燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀，但是由于診斷GERD缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，所以目前尚無在人群中應(yīng)用的客觀的反流證據(jù)，如采用pH監(jiān)測(cè)和內(nèi)鏡檢查等評(píng)價(jià)燒心及反流的敏感性

5、和特異性等。系統(tǒng)回顧提示，燒心和反流診斷食管炎的敏感度為30%76%，特異度為62%76%。在大樣本的回顧性分析、隊(duì)列研究或臨床隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn)，燒心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常見的癥狀。研究提示，我國人群中具有典型反流癥狀的患者比例明顯低于西方人群，其原因除了人種、飲食差異外，還包括語言表達(dá)的差異。中文并無“燒心”一詞，中國患者對(duì)反流的理解與西方也存在差異。2.胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為GERD的不典型癥狀（推薦級(jí)別A

6、占46.67%，A占40.00%，A占13.33%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。部分GERD患者并無燒心及反流的癥狀，可表現(xiàn)為胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀。Eggleston等1392例GERD患者中發(fā)現(xiàn)，除燒心和反流外，尚可表現(xiàn)為腹脹、上腹痛、早飽和胸痛等。Gerson等的系統(tǒng)回顧分析了8項(xiàng)GERD的流行病學(xué)研究，共納入了30384例研究對(duì)象，其中GERD的發(fā)病率為20%40%，這些GERD患者中上腹痛、餐后飽脹感、早飽和惡心

7、等消化不良癥狀占21%63%；而且部分合并消化不良癥狀的患者在應(yīng)用PPI后癥狀可獲得緩解。我國南方地區(qū)的一項(xiàng)研究提示，不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約13存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且PPI治療有效。我國GERD的流行病學(xué)調(diào)查提示，GERD患者胸痛及上腹痛的比例分別為37.6%及35.5%。西班牙一項(xiàng)大型調(diào)查納入了2500例研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)GERD患者中的不典型癥狀常見，包括胸痛、吞咽困難、消化不良

8、、噯氣和癔球癥。3.胸痛患者需先排除心臟因素后才能進(jìn)行胃食管反流評(píng)估（推薦級(jí)別A占73.33%，A占13.33%，A占13.33%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。胸痛為反流的不典型癥狀。2006年蒙特利爾共識(shí)意見提出，胃食管反流可引起類似于缺血性胸痛的表現(xiàn)，并不伴典型的燒心和反流癥狀。因此，在進(jìn)行胃食管反流的評(píng)估（包括食管反流監(jiān)測(cè)及PPI試驗(yàn)）前需先排除心臟因素。澳大利亞的一個(gè)人群研究提示胸痛的發(fā)病率約為15%。其他西方國家的研究則提示非心源性

9、胸痛在人群中的比例達(dá)25%。我國香港地區(qū)的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)胸痛的發(fā)病率為20.6%，其中約51.0%為非心源性胸痛。一項(xiàng)Meta分析納入了24849例受試者，提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為13%，發(fā)病率與性別和年齡無關(guān)。非心源性胸痛以胃食管反流為最常見的病因，其他食管動(dòng)力障礙性疾病如胡桃夾食管也是可能的病因。4.GERD可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等（推薦級(jí)別A占29.41%，A占64.71%，A占5.88%；證據(jù)等級(jí)為

10、中等質(zhì)量）。2006年蒙特利爾共識(shí)意見中，GERD亞型之一為伴隨食管外綜合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕癥等。該共識(shí)意見提出，盡管以上癥狀已被確認(rèn)與GERD存在關(guān)聯(lián)，但是這些癥狀的發(fā)生為多因素作用的結(jié)果，GERD并不一定是唯一的因素。食物、高脂飲食。2006年Kaltenbach等系統(tǒng)回顧了1975年至2004年的16篇相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、食用巧克力和高脂飲食會(huì)降低下食管括約肌壓力，但是僅有減輕體質(zhì)量和抬高床頭可改善pH監(jiān)測(cè)結(jié)果及

11、反流癥狀，無證據(jù)表明戒煙戒酒或其他飲食習(xí)慣的改變對(duì)改善反流癥狀有幫助。2012年發(fā)表的一篇Meta分析納入了1950年至2011年的21篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量增加與反流癥狀的出現(xiàn)有明確關(guān)系（=1.89）。多項(xiàng)大樣本的隊(duì)列研究顯示，減輕體質(zhì)量可改善GERD癥狀。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，抬高床頭可改善pH監(jiān)測(cè)結(jié)果及反流癥狀。但另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，抬高床頭組與平臥組在癥狀積分及抗酸藥物使用上無明顯差異。近期發(fā)表的一篇自身前后對(duì)照研究顯示，抬高床

12、頭后，臥位反流時(shí)間、酸清除時(shí)間、長反流次數(shù)、癥狀積分均明顯改善，睡眠質(zhì)量提高。2012年發(fā)表的一篇隨機(jī)對(duì)照研究顯示，腹式呼吸鍛煉可減少pH＜4的時(shí)間，改善生活質(zhì)量評(píng)分，并減少按需使用PPI的劑量。近期發(fā)表的一篇大樣本的隊(duì)列研究顯示，在有嚴(yán)重反流癥狀且BMI正常的患者中，戒煙可改善反流癥狀。2.PPI是GERD治療的首選藥物，單劑量PPI治療無效可改用雙倍劑量，一種PPI無效可嘗試換用另一種PPI（推薦級(jí)別A占56.25%，A占43.75

13、%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。多個(gè)Meta分析顯示，在食管炎愈合率、愈合速度和反流癥狀緩解率方面，PPI均優(yōu)于H2受體拮抗劑，是治療GERD的首選藥物。70%80%的反流性食管炎患者和60%的非糜爛性反流?。∟ERD）患者經(jīng)過8周PPI治療后可獲得完全緩解。對(duì)于單劑量PPI治療未完全緩解的患者，有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究分別納入96例和282例患者，比較了換用另一種PPI治療或?qū)⒃蠵PI劑量加倍兩種方法，發(fā)現(xiàn)兩種方法均可改善癥狀，無顯著差異。在使

14、用雙倍劑量PPI時(shí)，應(yīng)分兩次分別在早餐前和晚餐前服用。研究顯示，這樣的給藥方式與早餐前1次服用雙倍劑量PPI相比，能更好地控制胃內(nèi)pH值。3.PPI療程至少8周（推薦級(jí)別A占62.50%，A占31.25%，A占6.25%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。根據(jù)目前的研究結(jié)果建議，為了達(dá)到更理想的癥狀控制和食管炎愈合狀態(tài)，PPI治療的療程至少應(yīng)為8周。發(fā)表于2006年的一篇Meta分析納入了1995年至2005年的10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，共

15、納入15316例患者，比較了埃索美拉唑與奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑治療反流性食管炎的效果，所納入的研究均顯示，無論使用哪一種PPI，治療8周的食管炎愈合率（77.5%94.1%）均高于治療4周（47.5%81.7%）。4.對(duì)于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LAC和LAD級(jí)）患者，PPI劑量通常需要加倍（推薦級(jí)別A占25.00%，A占43.75%，A占25.00%，D占6.25%；證據(jù)等級(jí)為低質(zhì)量）。食管裂孔疝是PPI治療

16、失敗的危險(xiǎn)因素之一。2011年發(fā)表的一篇研究納入254例GERD患者，比較PPI單倍劑量有效、PPI雙倍劑量有效和PPI雙倍劑量無效3組患者臨床特征的差異，發(fā)現(xiàn)3組食管裂孔疝的發(fā)生率分別為33.3%、51.3%和51.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一篇發(fā)表于2002年的研究納入了50例GERD患者，給予蘭索拉唑30mg（1次d）治療34周后，復(fù)查pH監(jiān)測(cè)，結(jié)果異常的患者加量至30mg（2次d），繼續(xù)治療2030d，發(fā)現(xiàn)30mg（1次d）有效

17、的患者與30mg（2次d）有效的患者間的主要差別是食管裂孔疝的發(fā)生率（28%比100%）。近期Peng等發(fā)表的另一篇研究納入76例GERD患者，其中13例合并有食管裂孔疝，予40mg（1次d）埃索美拉唑治療后4周，復(fù)查pH監(jiān)測(cè)，如異常則將埃索美拉唑加量至40mg（2次d），繼續(xù)治療4周。結(jié)果顯示，經(jīng)過埃索美拉唑40mg（1次d）治療后4周，53.2%的存在食管裂孔疝的患者和90.5%的無食管裂孔疝的患者pH監(jiān)測(cè)正常。當(dāng)使用埃索美拉唑40

18、mg（2次d）治療后4周，所有患者pH監(jiān)測(cè)結(jié)果均恢復(fù)正常。上述幾個(gè)研究提示，食管裂孔疝是GERD患者單倍劑量PPI治療失敗的主要危險(xiǎn)因素之一，使用雙倍劑量PPI可能有效，但這一結(jié)果仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證。5.對(duì)PPI治療有效但需要長期服藥的患者，抗反流手術(shù)是另一種治療選擇（推薦級(jí)別A占25.00%，A占68.75%，A占6.25%；證據(jù)等級(jí)為中等質(zhì)量）。對(duì)于PPI治療有效但需長期服藥的患者，可以考慮外科治療。目前最常用的抗反流手術(shù)

19、術(shù)式是腹腔鏡胃底折疊術(shù)。2010年發(fā)表的一篇Meta分析納入了1966年至2009年的4篇RCT研究，共有1232例患者，比較外科治療與藥物治療的療效，結(jié)果顯示，在隨訪3個(gè)月和1年時(shí)，外科治療組的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分和反流相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于藥物治療組。在這4項(xiàng)研究中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為0.9%14.0%，包括腹脹（751，14.0%）、食管狹窄（1111，0.9%）和呼吸道感染（2109，1.8%）。其中3項(xiàng)研究報(bào)道的手術(shù)率為03