胃食管反流病診治指南ppt課件

1、1,,2,Guidelines for the Diagnosis and Management of GERD,GERD診斷GERD治療GERD手術治療PPI治療相關風險GERD食管外表現(xiàn)GERD相關并發(fā)癥,Philip O. Katz, Am J Gastroenterol 2013; 108:308 – 328,3,國際證據(jù)分級與推薦（GRADE）評估系統(tǒng),證據(jù)分級高：進一步的研究幾乎不可能改變現(xiàn)有觀點中：進一步研究

2、會對現(xiàn)有觀點產(chǎn)生較大影響，可能改變現(xiàn)有觀點低：進一步研究會對現(xiàn)有觀點產(chǎn)生很大影響，并將可能改變現(xiàn)有觀點推薦強度等級強烈推薦：指南推薦的干預措施的預期效果明顯大于非預期效果有條件的推薦：指南推薦的干預措施與負向作用的大小不確定,4,胃食管反流病診斷,,5,胃食管反流病診斷,根據(jù)燒心、反流的典型癥狀可建立GERD初步診斷，同時可經(jīng)驗性使用PPI治療（強烈推薦、中等級別證據(jù)）疑似GERD的非心源性胸痛患者，治療前應有診斷性評估（

3、有條件推薦、中等級別證據(jù)）對胸痛患者進行評估前應先排除心源性因素（強烈推薦、低級別證據(jù)）,6,胃食管反流病診斷,GERD的診斷過程中不應使用食管吞鋇檢查（強烈推薦、高級別證據(jù)）有典型GERD癥狀時，不必須行內(nèi)鏡檢查。在患者有報警癥狀出現(xiàn)，以及篩選高并發(fā)癥風險的患者時，強烈推薦內(nèi)鏡檢查（強烈推薦、中等級別證據(jù)）不建議在食管遠端常規(guī)活檢以診斷GERD（強烈推薦、中等級別證據(jù)）,7,胃食管反流病診斷,推薦食管測壓作為術前評估，但

4、不作為診斷依據(jù)（強烈推薦、低級別證據(jù)）對于NERD，由于其中一部分對PPI治療無效，并且此時GERD診斷仍不明確，食管反流監(jiān)測應該在內(nèi)鏡及外科手術治療前使用（強烈推薦、低級別證據(jù)）食管反流監(jiān)測是唯一一個能評估反流與癥狀之間關系的檢查（強烈推薦、低級別證據(jù)）,8,胃食管反流病診斷,針對表現(xiàn)為短段或長段BE的患者建立GERD診斷，不需要食管反流監(jiān)測（強烈推薦、低級別證據(jù)）GERD患者中不推薦篩查幽門螺桿菌，抗幽門螺桿據(jù)治療也不

5、必作為抗反流治療的一部分（強烈推薦、低級別證據(jù)）,9,胃食管反流病治療,,10,胃食管反流病治療,超重或近期增重顯著的GERD患者，推薦其減肥（強烈推薦、中等級別證據(jù)）夜間GERD患者，建議抬高床頭，睡前2-3小時避免進食（有條件推薦、低級別證據(jù)）不建議在全球范圍內(nèi)常規(guī)控制反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物（有條件推薦、低級別證據(jù)）,11,胃食管反流病治療,PPI治療起始應為每日1次，早餐前服用（強烈推薦、中等

6、級別證據(jù)）根據(jù)患者對每日1次治療的反應，以及夜間癥狀、睡眠障礙、變量時間表、調(diào)整每頓劑量或者改變給藥次數(shù)至每日2次（強烈推薦、低級別證據(jù)）對PPI無應答的患者必須進行評估（有條件推薦、低級別證據(jù)）,12,胃食管反流病治療,對于PPI部分應答的患者，可使用2倍劑量，或者更換PPI以達到癥狀緩解（有條件推薦、低級別證據(jù)）PPI維持治療應用于在停藥后持續(xù)出現(xiàn)癥狀患者，以及糜爛性食管炎及BE患者（強烈推薦、中等級別證據(jù)）對于長期

7、使用PPI治療的患者，應使用最低有效劑量，包括按需服藥與間歇服藥（有條件推薦、低級別證據(jù)）,13,胃食管反流病治療,在無糜爛患者燒心緩解后，可使用H2受體拮抗劑用于維持治療（有條件推薦、中等級別證據(jù)）針對有確切證據(jù)證明夜間反流存在的患者，可在PPI日間治療的基礎上再睡前加用H2受體拮抗劑，但可能幾周后出現(xiàn)快速耐藥（有條件推薦、低級別證據(jù)）,14,胃食管反流病治療,8周PPI治療可緩解糜爛性食管炎患者的癥狀及促進黏膜愈合。不同PP

8、I間沒有療效上的差異。（強烈推薦、高級別證據(jù)）為了最大程度地控制pH值，根據(jù)PPI的延遲釋放效應，應該在餐前30-60min給藥（強烈推薦、中等級別證據(jù)）新的PPI可能對進餐時間的要求更為靈活（有條件推薦、中等級別證據(jù)）,15,,,緩解燒心的起效,無燒心癥狀白天的百分比,無燒心癥狀夜晚的百分比,*p <0.01, **p <0.001, ***p <0.0001,Richter JE, et al. A

9、m J Gastroenterol. 2001;96(11):3089-3098.,評估時間點,百分率 (%),*,**,***,***,16,,,日間及夜間燒心癥狀,日間燒心,夜間燒心,Chey W, et al. Clin Drug Invest. 2003;23(2):69-84.,* 白天無燒心癥狀患者的百分比,無燒心癥狀白天的百分率,* 據(jù)報告的夜晚無燒心癥狀患者的百分比,無燒心癥狀夜晚的百分率,17,胃食管反流病治療,在診斷

10、性評估之前，不應使用治療GERD的其他藥物，如促動力藥與巴氯芬等（有條件推薦、中等級別證據(jù)）硫糖鋁對非妊娠患者無效（有條件推薦、中等級別證據(jù)）如果臨床需要，PPI對于孕婦安全（有條件推薦、中等級別證據(jù)）,18,胃食管反流病手術治療,,19,胃食管反流病手術治療,手術治療是需要長期治療的GERD患者的選擇（強烈推薦、高級別證據(jù)）PPI無應答患者，手術治療也不推薦（強烈推薦、高級別證據(jù)）對于NERD患者必須進行術前食管pH

11、監(jiān)測。所有患者均應進行術前食管測壓，以排除賁門失弛緩及硬皮病樣食管（強烈推薦、中等級別證據(jù)）,20,胃食管反流并手術治療,對經(jīng)選擇后的慢性GERD患者，有經(jīng)驗外科醫(yī)師的手術治療與藥物治療同等有效（強烈推薦、高級別證據(jù)）肥胖患者由于GERD考慮進行手術治療時，應考慮減肥手術，首選方式是胃旁路手術（有條件推薦、中等級別證據(jù)）內(nèi)鏡下治療以及經(jīng)口無切口胃底折疊術，不建議作為藥物治療及傳統(tǒng)手術治療的替代療法（強烈推薦、中等級別證據(jù)）,

12、21,PPI治療相關風險,,22,PPI治療相關風險,在考慮出現(xiàn)的副作用時，可考慮更換PPI（有條件推薦、低級別證據(jù)）骨質疏松患者仍可使用PPI。有髖部骨折風險的患者，不應因顧慮髖部骨折及骨折疏松而影響PPI的長期治療（有條件推薦、中等級別證據(jù)）PPI治療是難辨梭狀芽孢桿菌的危險因素，在易感患者中應用時需引起注意（中等推薦、中等級別證據(jù)）,23,PPI治療相關風險,短期使用PPI患者中，社區(qū)獲得性肺炎風險增加。但長期使用PPI

13、患者中，該風險不增加（有條件推薦、中等級別證據(jù)）在使用氯吡格雷患者中，PPI治療不需要被改變，因為沒有發(fā)現(xiàn)心血管風險升高（強烈推薦、高級別證據(jù)）,24,美國心臟病學學會第60屆科學年會 (ACC2011),,Frelinger AL. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1098.,Effect of dexlansoprazole, lansoprazole, esomeprazole and omeprazo

14、le on the steady state pharmacokinetics and pharmacodynamics of clopidogrel,25,質子泵的蛋白結構,GASTROENTEROLOGY 2002;123:1588–1597,26,Cys822是潘妥洛克®唯一的額外結合位點,Aliment Pharmacol Ther 1995,9: 363-378.Sachs G and Shin JM. Drugs

15、 Today 2004; 40 (Suppl A): 9–14,潘妥洛克®獨特地在膜的深處與半胱氨酸822位點相結合，從而使潘妥洛克® 抑酸作用更持久。,√,√,√,√,√,,,,OS,,,,,,,N,,OCH3,,H3CO,,HF2CO,,,Reduction/oxidation by CYP3A4,Dealkylation by CYP2C19,Conjugationreaction,N,N,O=S=O,,

16、,,–OH,,,,–OSO3H,,Phase I metabolism,Phase IImetabolism,Maton PN and Burton ME. Clinicians Manual on Drug Interactions in Gastroenterology. London: Life Sciences Communications Ltd, 1996,潘托洛克在人體的代謝,28,PPIs與藥物的相互作用,29,G

17、ERD食管外表現(xiàn),,30,GERD食管外表現(xiàn),對于哮喘、慢性咳嗽、喉炎患者，GERD作為潛在致病因素可以被考慮在內(nèi) 。必須仔細評估非GERD因素。（強烈推薦、中等級別證據(jù)）反流性喉炎的診斷，不應該僅根據(jù)喉鏡的檢查（強烈推薦、中等級別證據(jù)）推薦在典型GERD癥狀患者的食管外癥狀治療中使用PPI試驗（強烈推薦、低級別證據(jù)）,31,GERD食管外表現(xiàn),不推薦胃鏡使用于建立GERD相關性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的診斷（強烈推薦、低級別證

18、據(jù)）沒有典型GERD癥狀但有食管外癥狀的患者，在進行PPI試驗之前，應進行反流監(jiān)測（有條件推薦、低級別證據(jù)）,32,GERD食管外表現(xiàn),對PPI試驗無應答的患者，應進行更進一步診斷性檢查，并且歸類到難治性GERD（有條件推薦、低級別證據(jù)）一般不推薦對PPI無應答的GERD患者的食管外癥狀進行手術治療（強烈推薦、中等級別證據(jù)）,33,難治性GERD的PPI治療,,34,難治性GERD的PPI治療,針對難治性GERD的第一步措施是

19、優(yōu)化PPI治療（強烈推薦、低級別證據(jù)）為排除非GERD病因，建議對典型或消化不良癥狀患者進行胃鏡檢查（有條件推薦、低級別證據(jù)）GERD患者食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后持續(xù)存在，應進行耳鼻喉、呼吸及過敏學專家會診以除外其他病因（強烈推薦、低級別證據(jù)）,35,難治性GERD的PPI治療,內(nèi)鏡陰性（典型癥狀）、其他學科會診食管外表現(xiàn)陰性的難治性GERD患者應行動態(tài)PH監(jiān)測（強烈推薦、低級別證據(jù)）停藥后的反流監(jiān)測可用PH或PH-阻

20、抗均可（有條件推薦、中等級別證據(jù)）未停藥的監(jiān)測應用PH-阻抗以檢測非酸反流（強烈推薦、中等級別證據(jù)）,36,,37,GERD相關并發(fā)癥,,38,GERD相關并發(fā)癥,內(nèi)鏡下食管糜爛表現(xiàn)應按洛杉磯分類描述（強烈推薦、中等級別證據(jù)）A級食管炎應進一步檢查以明確是否存在GERD（有條件推薦、低級別證據(jù)）糜爛性反流病患者應在抗分泌治療一段時間后復查內(nèi)鏡以排除BE（有條件推薦、低級別證據(jù)）,39,GERD相關并發(fā)癥,消化道狹窄擴張術

21、后應繼續(xù)PPI治療，以改善吞咽困難、減少反復擴張（強烈推薦、中等級別證據(jù)）病灶內(nèi)類固醇注射，可用于難治性反復狹窄的GERD（有條件推薦、低級別證據(jù)）食管下環(huán)（Schatzki環(huán)）擴張術后建議應用一種PPI治療（有條件推薦、低級別證據(jù)）,40,GERD相關并發(fā)癥,符合流行病學范疇BE高危人群的GERD患者應行BE篩查（有條件推薦、中等級別證據(jù)）有BE相關癥狀的患者可接受與無BE的GERD患者相似的治療（強烈推薦、中等級別證據(jù)