自體在臨床應(yīng)用研究進展

1、自體生物膠在臨床應(yīng)用研究進展,東莞市中心血站劉赴平,異體膠(纖維蛋白膠)（fibrin sealant）生物膠1、自體纖維蛋白膠自體膠2、自體血小板膠,,,一、自體纖維蛋白膠（Autologous fibrin sealant）,是種使用方便、可吸收的自體血漿衍生物制品，其主要成分是：纖維蛋白原和凝血酶。纖維蛋白膠是由凝血酶、纖維蛋白原及鈣聯(lián)合形成的纖維蛋白，是一種局部止血劑。它

2、作為一個完全成熟的止血劑應(yīng)用在心臟、肝臟以及在腎臟手術(shù)中，也應(yīng)用在軟組織切開后防止血腫形成，還應(yīng)用于血管吻合、腸吻合和瘺管關(guān)閉，應(yīng)用于血友病病人的手術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除和其它內(nèi)鏡手術(shù)。,（一）作用機理,,纖維蛋白原,凝血酶,可溶性單體,因子Ⅷ、鈣,不溶性纖維,纖維蛋白溶酶,抗纖溶藥,纖維蛋白降解產(chǎn)物,,,,,,,,,纖維蛋白原分子量為340000Da，在伸展的45nm結(jié)構(gòu)中由兩組多肽構(gòu)成[(Aα,Bβ,r)2]。增加凝血酶原，酶A、B裂

3、解，留下可溶性纖維蛋白單體（α,β,r)因子ⅩⅢ的出現(xiàn)，作為一個纖維蛋白穩(wěn)定因子，纖維蛋白經(jīng)過共價交聯(lián)進而形成交聯(lián)的纖維蛋白和纖維蛋白網(wǎng)?？估w溶藥物通常用來減少裂解率及降解產(chǎn)物。纖維蛋白單體的機械強度受下列因素影響：①纖維蛋白原的相對濃度；②凝血因子ⅩⅢ的含量；③纖維蛋白膠粘附蛋白含量。纖維蛋白原濃度越高，構(gòu)成的網(wǎng)狀系統(tǒng)越強，而較高比例凝血酶形成網(wǎng)狀系統(tǒng)更迅速（強度與纖維蛋白原相關(guān)，而速度與凝血酶相關(guān)）。,（二）制備方法,兩種方法：

4、①從血漿中制備冷沉淀，進一步加工成自體纖維蛋白膠。②從血漿中分離纖維蛋白原，進一步加工成自體纖維蛋白膠。,1、冷沉淀法制備自體纖維蛋白膠,血漿單采法采集自體血漿500～600ml，-30℃冷凍成塊狀，4℃溶化，離心后再次-30℃冷凍成塊，4℃溶化，離心，去除上清血漿，余50～60ml片狀沉淀物，-30℃保存。應(yīng)用時將其37℃水溶中溶化（纖維蛋白原濃度可達80mg/ml），與相同數(shù)量的凝血酶（500IU/ml）混合，在很多手術(shù)中都是一

5、種成功的止血劑和組織粘合劑。,2、纖維蛋白原法制備自體纖維蛋白膠,①硫酸銨、聚乙二醇化學(xué)沉淀采自身全血40～50ml于枸櫞酸抗凝血試管中，分離出血漿，在血漿中加入硫酸鋇和硫酸鎂吸收去除血漿中的凝血酶原和凝血酶，加入30%聚乙二醇沉淀，離心后去除上清，余5ml左右片狀沉淀，-30℃冷凍保存。使用時，37℃水溶溶化，與氯化鈣和凝血酶（500 IU/ml）的混合物，等量用于手術(shù)部位。,②乙醇化學(xué)法沉淀采集88ml枸櫞酸鈉抗凝全血，

6、抗凝劑12ml。600g，10分鐘離心，分離出血漿約50～58ml，加入5ml 99%乙醇，0℃下孵育30分鐘。600g，15分鐘離心，去除上清液，余下5～6ml片狀沉淀，-30℃冷凍保存。使用時，37℃水溶中溶化，與凝血酶（500 IU/ml）等量混合用于手術(shù)部位。腹腔、胸腔回收的血液因接觸創(chuàng)傷組織引起了部分去纖維化，不能用于制備自體纖維蛋白膠。,（三）臨床應(yīng)用,1、止血劑 自體纖維蛋白原同凝血酶分別裝在不同的注射器中，同時

7、應(yīng)用在孤立的出血點，或噴射于廣泛的滲血表面。2、組織粘合劑 自體纖維蛋白膠作為組織黏合劑使用在：①鼓室成形術(shù)以及其他耳部的手術(shù)；②頜面和骨科的移植骨片的準備；③肌腱修復(fù)以及其他骨科修復(fù)手術(shù)；④硬腦膜撕裂及腦脊髓液滲漏的封閉；,⑤黏合腸管、血管、神經(jīng)；⑥皮瓣移植；⑦腎盂切開取石術(shù)。⑧黏合組織利于更早拔出引流，封閉瘺管以及減少積液形成；當(dāng)纖維蛋白膠完全聚合后，能使組織層次靠近時限制組織粘連；⑨作為生物學(xué)上的基質(zhì)，允許血管內(nèi)皮化，促進內(nèi)

8、皮細胞以及燒傷表面角質(zhì)化細胞的生長。,（四）優(yōu)點,1、止血及組織黏合作為黏合劑，自體纖維蛋白膠可以減少血液丟失并且有可能改善手術(shù)效果。也可以作為組織密封劑阻止液體丟失，并且促進組織黏合，消除潛在腔隙。因此，它能夠縮短手術(shù)時間和減少并發(fā)癥，增加成本效益比。,2、過敏反應(yīng)少在肝裂傷的患者中應(yīng)用大劑量的異體纖維蛋白膠會引起嚴重的低血壓，這是由于在敏感個體中，接解牛凝血酶或者血漿中的變態(tài)反應(yīng)原造成的；致敏的IgA缺乏患者如果接解異體血漿

9、產(chǎn)品也可能引發(fā)嚴重過敏反應(yīng)。自體纖維蛋白膠很少有過敏反應(yīng)發(fā)生。3、無傳播疾病風(fēng)險,（五）缺點,1、纖維蛋白原濃度低，纖維蛋白膠總量有限自體纖維蛋白膠的纖維蛋白原濃度較低，彈力強度較異體纖維蛋白膠低。而且由于從患者采集的預(yù)存自體全血數(shù)量有限，因此可以得到的自體纖維蛋白膠的總量有限。2、使用復(fù)雜，價格昂貴在采血和加工處理過程中，需要大量的后勤協(xié)助，因此對很多輸血技術(shù)人員和外科醫(yī)師來講，既難辦到又昂貴。3、異體產(chǎn)品發(fā)展成熟，

10、自體產(chǎn)品難以開展,二、自體血小板膠 (Autologous platelet get，APG),（一）自體血小板膠與血小板自體血小板膠始于20世紀90年代。將自體富含血小板血漿同凝血酶及氯化鈣混合，即可得到自體血小板膠。其功能與血小板的生理特性及其激活后釋放的多種生長因子密切相關(guān)，激活的血小板具有黏附、聚集及釋放等生理特性，在止血及凝血過程中發(fā)揮著重要的作用?？捎糜谑中g(shù)中止血、封閉傷口與胸骨愈合，還可促進傷口部位軟組織再生及組織修

11、復(fù)。自體血小板膠可以釋放出高濃度各類生長因子及纖維蛋白原進而發(fā)揮作用。因此，自體血小板膠在歐美國家臨床應(yīng)用逐漸增多，并擴展至很多方面。,（二）止血機制,自體血小板膠是模擬人體凝血反應(yīng)最后階段，當(dāng)各種成分混合后，凝血酶將纖維蛋白原水解成纖維蛋白單體，并在因子Ⅷ、Ca2+作用下，聚集形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體，從而在手術(shù)中發(fā)揮止血及封閉組織創(chuàng)面的功能，纖維蛋白網(wǎng)提供基質(zhì)和間皮趨化活性物質(zhì)，從而利于纖維母細胞長入、新生毛細血管形成及肉芽組織生成

12、，以促進傷口愈合。,（三）制備方法,采集全血用3.8%枸櫞酸鈉抗凝，在室溫下580g，8分鐘離心，血漿的下三分之一為富含血小板血漿,,,,,,富含血小板血漿,在使用自體血小板膠之前，自體富含血小板血漿需要與激活劑（由牛凝血酶與10%氯化鈣混合制成）按5:1比例混合、搖勻，經(jīng)過14～18秒后即制成具有黏性的膠狀凝塊的自體富含血小板血漿凝膠。APG配方見表。,自體血小板凝膠配方,制作程序,1、使用前準備（1）采集所需容量的富含血小板血漿

13、，并置無菌干燥容器內(nèi)備用。（2）按表配方將凝血酶和氯化鈣混合物，至另一無菌干燥容器中備用。2、使用時（1）將富含血小板血漿和氯化鈣/凝血酶混合物抽入雙筒注射器的兩個筒內(nèi)。注射器針頭略放平，使液體以噴霧狀而非噴流狀從注射器中排出。（2）使用時把注射器中內(nèi)容物同時噴灑到手術(shù)部位。（3）1～2分鐘后見一不透明膠膜。（4）可根據(jù)止血需要重復(fù)噴霧。,（四）臨床應(yīng)用,1、在心臟外科的應(yīng)用 心臟外科手術(shù)是自體血小板膠最早應(yīng)

14、用的領(lǐng)域之一。將自體富含血小板血漿、Ca2+及凝血酶噴灑在手術(shù)創(chuàng)面，能模擬人體自體凝血反應(yīng)的最后階段，將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白多聚體，從而產(chǎn)生止血、封閉手術(shù)傷口及促進胸骨愈合。,2、在骨科的應(yīng)用 在骨折愈合過程中，自體血小板膠所含的各類生長因子起到至關(guān)重要的作用。轉(zhuǎn)化生長因子-β可增加細胞外骨基質(zhì)，并且調(diào)節(jié)骨與軟骨形成；血小板生長因子，在骨愈合的誘導(dǎo)階段及傳導(dǎo)階段發(fā)揮重要作用。因此，自體血小板膠聯(lián)合自體骨移植材料，可以促進骨骼生

15、長、加速骨折愈合。,3、促進傷口愈合 傷口愈合過程極其復(fù)雜，生長因子作為一種信使可以調(diào)節(jié)整個過程。自體血小板膠中的血小板生長因子，能刺激成纖維細胞和單核細胞增殖和趨化，而且在皮膚傷口中促進肉芽組織形成，在眼科中對人視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細胞有促進有絲分裂和趨化性作用；而轉(zhuǎn)化生長因子-β參與多種細胞的趨化、增殖及分化，并對創(chuàng)傷后上皮再生、間質(zhì)增生及血管形成起作用，有利于傷口愈合中細胞的增殖和移行。,4、抗炎、止痛 冠狀動脈搭橋手術(shù)的患

16、者，在血管橋處（乳內(nèi)動脈和大隱靜脈），由于局部血液循環(huán)障礙，可引起組織水腫、感染和疼痛等并發(fā)癥。局部應(yīng)用自體血小板膠后，可明顯減輕患者疼痛、消除水腫及對抗感染。但自體血小板膠可導(dǎo)致移植血管痙攣，因此，應(yīng)避免將自體血小板膠噴灑在移植血管上。,自體血小板膠制備方法簡單、費用低而且臨床效果明顯，應(yīng)用前景廣闊。但也存在著操作不規(guī)范的不足，因此必須對自體血小板膠中血小板進行定量，使自體血小板膠產(chǎn)品標準化，同時保證制備過程中嚴格遵守?zé)o菌操作。,Th