營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞型貧血

1、營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血(nutritional megaloblastic anenia),定義,1.VitB12或葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血2.主要臨床特點(diǎn)：貧血、神經(jīng)精神癥狀、紅細(xì)胞胞體積變大、骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞、維生素B12或(和)葉酸治療有效,病因,1.攝入量不足:單純母乳喂養(yǎng)而未及時(shí)添加輔食、人工喂養(yǎng)不當(dāng)及嚴(yán)重偏食的嬰幼兒，其飲食中缺乏肉類、動(dòng)物肝、腎及蔬菜，可致VitB12和葉酸缺乏。羊乳含葉酸量低，單純以羊奶喂養(yǎng)著可致葉酸

2、缺乏。,病因,2.需要量增加：嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，對(duì)葉酸、VitB12的需要量也增加，嚴(yán)重感染者VitB12的消耗量增加，需要量相應(yīng)增加。,病因,,3.吸收或代謝障礙:食物中VitB12必須與胃底部壁細(xì)胞分泌的糖蛋白結(jié)合成復(fù)合物才能在末端回腸黏膜吸收，進(jìn)入血液循環(huán)后再與轉(zhuǎn)鈷胺素蛋白結(jié)合，運(yùn)送到肝臟。慢性腹瀉影響葉酸吸收，先天性葉酸代謝障礙（如小腸吸收葉酸缺陷及葉酸轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙）也可致葉酸缺乏。,病因,4.藥物的影響:廣譜抗生素,抗葉酸制劑

3、等,7,發(fā)病機(jī)制,正常情況,8,,維生素B12 /葉酸缺乏：四氫葉酸↓→ DNA合成減少→幼紅細(xì)胞分裂和增殖時(shí)間延長(zhǎng)→核發(fā)育落后于胞漿→胞體變大RBC生成速度慢、異形RBC在BM中破壞進(jìn)入血循環(huán)RBC壽命較短→貧血DNA不足：粒細(xì)胞成熟障礙→粒細(xì)胞胞體大，核分葉過(guò)多巨核細(xì)胞發(fā)育障礙→核分葉過(guò)多,發(fā)病機(jī)制,9,,神經(jīng)系統(tǒng)損害正常脂肪代謝過(guò)程　 　甲基丙二酸 琥珀酸琥珀酸參與三羧酸循環(huán)，與神經(jīng)髓鞘中的脂蛋

4、白形成有關(guān)，保持含有髓鞘的神經(jīng)纖維功能性VitB12 缺乏：中樞和外周神經(jīng)髓鞘受損,發(fā)病機(jī)制,10,,對(duì)結(jié)核易感：VitB12缺乏者中性粒和吞噬細(xì)胞殺菌作用減弱，使甲基丙二酸堆積(結(jié)核菌細(xì)胞壁成分原料),發(fā)病機(jī)制,11,臨床表現(xiàn),,多見(jiàn)6月～2歲兒童，起病緩慢一般表現(xiàn)：多呈虛胖或顏面輕度浮腫；毛發(fā)纖細(xì)稀疏、黃色嚴(yán)重者皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑,12,,貧血表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)蠟黃色，粘膜蒼白，偶有輕度黃疸；疲乏無(wú)力；肝、脾腫大消化系統(tǒng)癥

5、狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等,臨床表現(xiàn),13,,精神神經(jīng)癥狀：煩躁不安，易怒 VitB12缺乏：　　表情呆滯、目光發(fā)直、對(duì)周?chē)磻?yīng)遲鈍，嗜睡、　　不認(rèn)親人，不哭不笑；　　智力、動(dòng)作發(fā)育落后甚至退步；　　重癥出現(xiàn)不規(guī)側(cè)震顫，手足無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)，甚至　　抽搐，感覺(jué)異常，共濟(jì)失調(diào)，踝震攣和　　Babinski征陽(yáng)性； 葉酸缺乏：神經(jīng)精神異常,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象（1）紅細(xì)胞：MCV>94fl,MC

6、H>32pg。紅細(xì)胞形態(tài)明顯大小不等，大橢圓形紅細(xì)胞多見(jiàn)，豪周氏小體易見(jiàn)，有核紅細(xì)胞可見(jiàn)。（2）粒細(xì)胞：中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多為本病的早期表現(xiàn)。（3）血小板：數(shù)目常減少?？梢?jiàn)巨大血小板。,16,,骨髓象 增生明顯活躍，以紅系增生為主（1）粒、紅系：均出現(xiàn)巨幼變，胞體大、核染色 質(zhì)粗而松，副染色質(zhì)明顯（2）中性粒細(xì)胞：胞漿空泡形成，核分葉過(guò)多 （3）巨核細(xì)胞核：分葉過(guò)多（4）巨大血小板,實(shí)驗(yàn)室檢

7、查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清維生素B12和葉酸測(cè)定（1）血清維生素B12 ：正常值為200 ～800ng/L如小于100ng/L則提示缺乏維生素B12。（2）血清葉酸正常值為5 ～6ug/L ，小于3 ug/L提示葉酸缺乏 。,實(shí)驗(yàn)室檢查,其他檢查：（1）膽紅素測(cè)定：巨幼細(xì)胞性貧血因無(wú)效造血伴溶血，血清膽紅素輕度升高。（2）乳酸脫氫酶（LDH）：血清LDH明顯增高。,診斷,,1.根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象可診斷為巨幼細(xì)胞性貧血

8、2.如精神神經(jīng)癥狀明顯，則考慮為VitB12缺乏3.有條件時(shí)測(cè)VitB12和葉酸水平,一般治療去除病因補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),治療,治療——補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),維生素B12和葉酸治療精神神經(jīng)癥狀明顯者，以B12治療為主，單用葉酸可加重癥狀 ▲維生素B12肌注：　　 500～1000µg 一次 每次100 µg，每周2～3次，連用幾周 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí), 每日1mg，2周以上 維

9、生素B12吸收缺陷：每月1mg，長(zhǎng)期應(yīng)用,治療——補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),維生素B12治療反應(yīng)6～7小時(shí)：骨髓內(nèi)巨幼紅轉(zhuǎn)為正常 2～4天：一般精神癥狀好轉(zhuǎn)網(wǎng)織紅細(xì)胞：2～4天開(kāi)始增加，6～7天達(dá)高峰，2周后降至正常精神神經(jīng)癥狀：恢復(fù)較慢,治療——補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),葉酸治療 5mg tid 至癥狀好轉(zhuǎn)、血象恢復(fù)Vit C：有助葉酸吸收抗葉酸代謝藥物所致者：甲酰四氫葉酸鈣治療　先天吸收障礙者： 劑量增至每日15～50 mg葉