血管擴(kuò)張藥物

1、血管活性藥物,血管擴(kuò)張藥物,血管活性藥物的作用機(jī)制,血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用。這些受體是細(xì)胞膜上的特殊蛋白（糖蛋白），可以被胺類(lèi)或者肽類(lèi)物質(zhì)激活。激動(dòng)劑與膜受體的結(jié)合取決于受體數(shù)目及他們親和力狀態(tài),血管活性藥物的調(diào)控,血管受體調(diào)控神經(jīng)調(diào)控一氧化氮調(diào)控體液調(diào)控,血管功能調(diào)控,受體調(diào)控腎上腺素能受體α-腎上腺素能受體（α1、α2）β-腎上腺素能受體（β1、β2）多巴胺受體（DA1、DA2

2、）,,其他受體膽堿能受體血管緊張素受體腺苷受體內(nèi)皮素受體,神經(jīng)調(diào)控,去甲腎上腺素（NE）是腎上腺素能神經(jīng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)血管活性藥物主要通過(guò)控制腎上腺素能神經(jīng)釋放神經(jīng)遞質(zhì)---去甲腎上腺素產(chǎn)生作用,,大多數(shù)血管收縮劑通過(guò)釋放三磷酸肌醇（IP3）從而增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而發(fā)揮作用大多數(shù)血管舒張劑通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP的水平，抑制平滑肌收縮,NO調(diào)控,一氧化氮是近年來(lái)確定的重要心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成通過(guò)

3、以下途徑引起血管擴(kuò)張1.減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放。2.激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶促進(jìn)cGMP的形成，后者可以降低細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子水平。如硝普鈉、硝酸甘油等都是通過(guò)NO發(fā)揮作用。,腎上腺素能受體的分布及功能,α1：血管平滑肌神經(jīng)元的后膜，血管收縮。β1：心肌，增加心率和心肌收縮力，加快房室結(jié)傳導(dǎo)。β2：支氣管、子宮及胃腸道平滑肌，支氣管、子宮及胃腸道平滑肌松弛。DA1:腎臟和腸系膜，引起腎臟和腸系膜血管擴(kuò)張，有利鈉效應(yīng)。,血管活性藥物

4、,血管活性藥物是通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，調(diào)控血管功能改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到治療（抗休克）目的的藥物。分類(lèi)：血管收縮藥物（正性肌力藥） 血管舒張藥,理想的血管擴(kuò)張藥,1給藥方便，效果確實(shí)可靠2起效迅速恢復(fù)快，容易排出不蓄積3作用可以預(yù)見(jiàn)4能與麻醉藥合用5無(wú)毒性作用，其代謝產(chǎn)物也無(wú)不良反應(yīng)6不引起反射性心動(dòng)過(guò)速7不易出現(xiàn)快速耐藥性8停藥后不引起高血壓反跳,血管擴(kuò)張劑的分類(lèi),擴(kuò)張小動(dòng)脈為主擴(kuò)張靜脈

5、為主均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈,血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,適應(yīng)癥1.難治性心力衰竭2.急性心肌梗死并急性泵衰，低心排量3.心臟手術(shù)后心泵衰竭4.與血管收縮藥聯(lián)合應(yīng)用,作用機(jī)制,血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前后負(fù)荷。1.通過(guò)增加靜脈容量，來(lái)降低心室充盈壓，減輕前負(fù)荷，從而改善心力衰竭癥狀2.通過(guò)應(yīng)用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的血管擴(kuò)張劑，降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。,血管擴(kuò)張藥,硝酸

6、鹽類(lèi)無(wú)機(jī)硝酸鹽-硝普鈉有機(jī)硝酸鹽1.硝酸甘油2.二硝酸異山梨醇3.單硝酸異山梨醇酚妥拉明,硝酸鹽類(lèi),臨床實(shí)踐中最古老的擴(kuò)血管藥物之一，對(duì)心力衰竭很有作用。目前認(rèn)為這類(lèi)藥物類(lèi)似于NO及其類(lèi)似物作用，可以導(dǎo)致血管平滑肌松弛每一種硝酸鹽類(lèi)擴(kuò)血管藥物的藥物學(xué)活性取決于其在血管組織中生物轉(zhuǎn)化成NO的數(shù)量,硝普鈉（Sodium Nitroprusside,SNP）,迅速代謝成SN和NO，故發(fā)揮作用很快。是一種強(qiáng)力短效血管擴(kuò)張劑，

7、直接使小動(dòng)脈平滑肌松弛，降低周?chē)茏枇笆轨o脈儲(chǔ)血。,,其藥理活性成份是亞硝基NO。SNP的代謝途徑有三條：1與正鐵血紅蛋白起反應(yīng)，生成氰正鐵血紅蛋白，這是一條暫時(shí)的解毒途徑；2經(jīng)硫氰酸酶轉(zhuǎn)變?yōu)榱蚯杷猁}，再經(jīng)由腎排泄，這是在肝腎中的主要途徑；3是與組織細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合，導(dǎo)致氰化物中毒，這是最壞的代謝途徑。,,1.SNP是強(qiáng)效、速效、直接松弛血管平滑肌的藥物，靜滴30秒至1分鐘起效，停藥后2～5分鐘效應(yīng)消失，效果確實(shí)容易控制。

8、2.SNP對(duì)血管平滑肌的作用非常特異，它同時(shí)擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟的前、后負(fù)荷，但以擴(kuò)張小動(dòng)脈，優(yōu)先降低后負(fù)荷為主。如果靜脈充盈良好，便能增加心排血量。3.SNP還能降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力，緩和肺循環(huán)的應(yīng)激反應(yīng)。但由于它同時(shí)降低收縮壓和舒張壓，可引起冠脈血流減少。,,SNP易溶于水，但水溶液很不穩(wěn)定，光照、高溫或置放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)即分解產(chǎn)生有毒性的氰化物。因此SNP溶液必需新鮮配制，使用時(shí)一定要嚴(yán)格避光，一次配制液的滴注時(shí)

9、間不宜超過(guò)6～12小時(shí)。SNP應(yīng)用5％葡萄糖液稀釋?zhuān)芤褐薪辜悠渌幬?。SNP的主要缺點(diǎn)是易產(chǎn)生快速耐藥和高血壓反跳。原因是SNP在降壓的同時(shí)也刺激腎素釋放，使血管緊張素II增多從而使全身血管收縮，血壓升高。如發(fā)生快速耐藥性而加大藥量，就有導(dǎo)致SNP過(guò)量和氰化物（CN）中毒的危險(xiǎn)。CN中毒的特點(diǎn)是進(jìn)行性酸中毒和動(dòng)脈氧含量降低。,,臨床應(yīng)用:各種高血壓危象或者急性左心衰常規(guī)制劑：起始一般為0.3μg/kg.min,可以根據(jù)血流動(dòng)力

10、學(xué)反應(yīng)緩慢上調(diào)滴速，常用劑量為0.1-5μg/kg.min,注意事項(xiàng),易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下使用。使用時(shí)間延長(zhǎng)（>3天）或劑量過(guò)大可出現(xiàn)氰化物中毒或者甲狀腺功能減退。避光使用。,硝酸甘油（Nitroglycerin,NTG）,硝酸甘油（NTG）除靜脈注用外，舌下含化易經(jīng)口腔粘膜吸收，其生物利用度為80％，而口服時(shí)僅8％。NTG也可經(jīng)皮膚吸收達(dá)到治療效果，NTG貼膜雖然血漿中的NTG低，作用低于舌下含化，但持續(xù)時(shí)間

11、可超過(guò)24小時(shí)，也有明顯的安慰作用，故可作為冠心病搭橋手術(shù)病人的術(shù)前用藥。,,NTG的基本作用也是松弛血管平滑肌，能拮抗去甲腎上腺素，血管緊張素等的縮血管作用。NTG松弛平滑肌的作用機(jī)制在于： 它能在平滑肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生一氧化氮（NO），NO有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，它能激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP含量，從而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛平滑肌。 近又證明NO

12、與內(nèi)皮衍生的松弛因子（EDRF）在許多性能上相似，認(rèn)為EDRF與NO是同一物質(zhì)，即內(nèi)源性性血管舒張物質(zhì)。,,NTG擴(kuò)張全身動(dòng)脈和靜脈，但擴(kuò)張小靜脈的作用強(qiáng)于擴(kuò)張小動(dòng)脈，故優(yōu)先降低前負(fù)荷。靜滴NTG1～3分起效，停藥后5～10分鐘消退。其主要優(yōu)點(diǎn)是舒張壓的下降較收縮壓少，能增加冠脈血流，降低心室容量和室壁張力。NTG能顯著舒張較大的心外膜血管及側(cè)枝血管，但對(duì)阻力血管的舒張作用微弱。冠心病人當(dāng)冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時(shí)，缺血區(qū)的阻

13、力血管因缺氧而處于舒張狀態(tài)。這樣在NTG作用下，非缺血區(qū)的阻力比缺血區(qū)大，就迫使血流從輸送血管經(jīng)開(kāi)放的側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，從而改善了缺血區(qū)的血流。故NTG不產(chǎn)生"冠狀竊血"，而SNP主要擴(kuò)張阻力血管，則相反。,,NTG對(duì)增加心率的作用可能比SNP明顯，但它對(duì)血漿腎素的影響，增加肺內(nèi)分流和顱內(nèi)壓的作用均與SNP相似。目前認(rèn)為，NTG有利于治療體外循環(huán)前的高血壓，肺動(dòng)脈高壓，心肌缺血和左室衰竭等，但對(duì)體外循環(huán)中和術(shù)后高血

14、壓的療效可能較差，因?yàn)樗妆痪勐纫蚁┑捏w外循環(huán)管道和輸液管道所吸附，吸附量與接觸的塑料表面積成正比，故輸注NTG時(shí)應(yīng)用聚丙烯的專(zhuān)用輸液管道。,,藥理作用直接擴(kuò)張周?chē)?，以擴(kuò)張靜脈為主，主要減輕心臟前負(fù)荷通過(guò)改善血性心肌病患者的冠脈血流而改善心室收縮和舒張功能臨床應(yīng)用：左心衰（尤其是急性心梗）急性心梗伴嚴(yán)重的心絞痛,常規(guī)劑量,開(kāi)始劑量0.5-1.0μg/kg.min，隔5min可增加劑量，維持速度3-5μg/kg.min，一般不

15、超過(guò)10μg/kg.min，總量不超過(guò)0.5mg/kg/h。有效后應(yīng)緩慢減量，不應(yīng)驟停。以防心絞痛復(fù)發(fā)。副作用：頭疼，頭暈，也可出現(xiàn)體位性低血壓，眼壓增高。冠狀動(dòng)脈閉塞及血栓形成，腦出血、顱內(nèi)壓增高者忌用。,酚妥拉明（Phentolamine）,酚妥拉明又名芐胺唑啉或Regitin，系α－腎上腺素能阻滯藥。因?yàn)樗饕绊憚?dòng)脈系統(tǒng)使SVR下降，改善低排高阻，使心排血量明顯增加，故可用于降低充血性心衰病人的后負(fù)荷，治療缺血性心臟病引起