血管擴張性休克的治療精氨酸血管加壓素

1、嗜鉻細胞瘤手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期用藥的選擇,概述,是機體嗜鉻組織內(nèi)生長出來的一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，分為有功能型和無功能型嗜鉻細胞瘤大部分為良性，惡性或有轉(zhuǎn)移者不足10％可見于任何年齡，好發(fā)年齡為40～50歲，女性略高于男性無分泌功能的嗜鉻細胞瘤多以局部腫塊或壓迫周圍組織才被發(fā)現(xiàn),病情常十分兇險圍術(shù)期或手術(shù)中因為擠壓腫瘤導致大量的兒茶酚胺分泌引起血液動力學的大幅度波動麻醉管理難度非常大，需要熟練的麻醉技術(shù)以及術(shù)中管理和判斷能力,

2、概述,病理生理學改變,以高血壓及代謝紊亂為主的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)主 要決定于激素的分泌方式及所分泌的激素數(shù)量及比例嗜鉻細胞瘤為自主性分泌，其分泌過程不受神經(jīng)系 統(tǒng)的調(diào)節(jié) 主要合成和分泌大量的兒茶酚胺，比正常高20～50 倍，甚至高達140倍 其分泌的激素包括腎上腺素和去甲腎上腺素，以及 少量多巴胺，其中去甲腎上腺素與腎上腺素之比為 80：20，與正常分泌之比相反。,臨床表現(xiàn),是嗜鉻細胞瘤特征性表現(xiàn)，也

3、是最常見的臨床癥狀可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重50％～60％的病人為持續(xù)性高血壓，其中有半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重；40％～50 %的病人為陣發(fā)性高血壓，其血壓升高的程度往往較嚴重。,高血壓,病人可于體位改變、壓迫腹部、活動或排便時發(fā)作三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗，是嗜鉻細胞瘤高血壓發(fā)作時最常見的部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替，其原因主要是兒茶酚胺突然大量分泌又突然終止而造成的，也見于高濃度的兒茶酚胺引起心力衰

4、竭及嚴重的心律失常，心排血量銳減。,高血壓,代謝紊亂,大量的兒茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同時抑制胰島?-細胞分泌胰島素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖脂肪分解代謝加速，血中游離脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少數(shù)發(fā)生惡液質(zhì)可見病人發(fā)生類似甲狀腺功能亢進的癥狀如基礎(chǔ)代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時伴有大汗、肌顫或發(fā)熱。,心臟病變,大量兒茶酚胺引起周圍血管收縮，增加心臟后負荷，同時也直接損害心肌心肌的缺血缺氧逐

5、漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱為兒茶酚胺心肌病，嚴重時可發(fā)生左心衰竭和肺水腫心電圖及X線檢查，大多有不同程度左心肥厚、高電壓、ST段T波改變，或心動過速等眼底血管呈高血壓病變，視力下降病程較久且嚴重者，可發(fā)生腎血管損害而致腎功能不全。,麻醉及手術(shù)前的評估及準備,術(shù)前準備非常重要：沒有進行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達45%對于術(shù)前已經(jīng)明確診斷的病人，應(yīng)積極的進行相關(guān)疾

6、病的治療和擴容準備有些病人術(shù)前腫瘤處于“靜止狀態(tài)”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)，應(yīng)更加重視,（一）病情評估,正確病情的評估可使麻醉處理更加積極主動術(shù)前可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進行必要的檢查與試驗，并通過實驗室檢查血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主必要時進行影像學檢查或動脈造影等方法進行腫瘤的診斷及定位對于腫瘤對心臟的影響應(yīng)引起足夠的重視，標準導連

7、心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況。,?腎上腺素能受體阻滯劑和?腎上腺素能受體阻滯劑應(yīng)用糾正低血容量,（二）術(shù)前病情的控制,?-受體阻滯劑-酚芐明(Pheoxy-oenzarmne),是一種起效緩慢作用時間長的口服藥，降血壓作用 平穩(wěn)，術(shù)前2-3周開始口服酚芐明10mg，2次/d，逐 漸增加劑量至血壓控制滿意，大部分患者用至80～ 200mg/d病情控制較好的標志是血壓正常或大致正常，或高

8、血 壓發(fā)作的頻率減少及程度減輕；高代謝率的癥狀改善， 患者體重增加，出汗減少，血容量恢復(fù)不良反應(yīng)包括體位性低血壓、反射性心動過速、惡心、 鼻塞等。,是一種短效制劑除阻斷?1-受體外還可通過對磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌對動、靜脈均有擴張作用，可均衡的減輕衰竭心臟的前后負荷，從而改善心功能一般初始劑量為0.5mg，觀察反應(yīng)后可給予1mg，3次/日，逐漸增加至3～9mg/d，共2周對于急性病人可加

9、大劑量主要不良反應(yīng)是直立性低血壓、心悸、頭痛、口干和視力模糊。,?-受體阻滯劑-哌唑嗪(prazosin),起效快，持續(xù)時間短(5～10min)兼有?1、?2-受體的阻滯作用，對動、靜脈均有擴張作用，對小動脈擴張作用更強，使周圍血管擴張，動脈壓和肺動脈壓下降多用于高血壓危象以及處理嗜鉻細胞瘤病人圍術(shù)期高血壓，對于左心衰竭伴左心充盈壓升高的病人用藥后排血量和每博量增加約40%，充盈壓降低30%一般在控制術(shù)中高血壓時以0.1~0.5

10、mg/min速度滴注，也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動情況調(diào)整用量，必要時可以增加濃度如果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時，可以單次靜脈注射1mg，觀察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平。,?-受體阻滯劑-酚妥拉明 (regitine),是一種?-受體阻滯藥，可使外周血管阻力下降，降低動脈壓、肺動脈壓肺毛細血管楔壓，同時有激活中樞5-羥色胺1A受體的作用，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋作

11、用，對心率無明顯影響作用迅速，持續(xù)時間短，較適合圍術(shù)期用藥。近年來臨床已成功地使用烏拉地爾作為嗜鉻細胞瘤病人術(shù)前控制血壓用藥圍手術(shù)期一般應(yīng)用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，單次注射為10~25mg單次注射，根據(jù)血壓情況可再行追加。,?-受體阻滯劑-烏拉地爾（urapidil）,?-受體阻滯劑,腎上腺素能受體阻滯劑對有持續(xù)性的心律失?；蛐膭舆^速病人有效，而且適用于?-受體阻滯劑治療后出現(xiàn)心率過快和心律失常應(yīng)注意避免用?-受體阻滯劑在前，?-

12、受體阻滯劑在后，因為?-受體阻滯后?-受體優(yōu)勢增強，這會引起嚴重的高血壓，甚至會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,臨床上用于治療心律失常、心絞痛和高血壓等，但其選擇性不夠?qū)?1和?2有相同強度的阻滯作用臨床多為口服用藥其其副作用為可導致支氣管收縮，禁用于有哮喘史的病人。,?-受體阻滯劑-普萘洛爾,是一種超短效的特異性?1受體阻滯劑，主要用于室上性心律失?？蓽p少心肌耗氧量最大優(yōu)點是對心臟功能的影響極小開始符合劑量為250~500μg/kg，緩

13、慢靜脈注射，維持劑量為50~300μg/（kg.min）不良反應(yīng)為低血壓和輕度抑制心肌收縮力,?-受體阻滯劑-艾司洛爾,是選擇性?1受體阻滯劑，其作用類似于普萘洛爾但較弱對兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室上性心律失常效果較好其作用起效時間和作用時間較艾司洛爾長術(shù)前可口服用于控制心率，也可于術(shù)前或術(shù)中經(jīng)靜脈給藥,?-受體阻滯劑-美托洛爾,為?和?受體阻滯藥，主要是?受體阻滯作用靜脈注射?受體阻滯作用7倍于?受體阻滯作用臨床上既有高血壓的

14、表現(xiàn)，也有心動過速等心律失常的存在，則可選用此藥口服或靜脈緩慢注射哮喘史病人禁用,?-受體阻滯劑-拉貝洛爾,具有特異性的阻滯?1作用對周圍受體的作用很小，心率減慢十分明顯,?-受體阻滯劑-阿替洛爾,鈣通道阻滯藥,不僅能有效地控制血壓，而且還有利于控制心血管并發(fā)癥，可以預(yù)防兒茶酚胺誘導的冠脈痙攣和心肌炎術(shù)前僅用鈣通道阻滯藥不能控制兒茶酚胺釋放引起的血壓增高，應(yīng)同時使用?-受體阻滯藥，以減少術(shù)中血壓波動,又稱佩爾地平，常用于術(shù)前降低血

15、壓此藥對冠狀動脈和外周血管有較強的擴張作用，對腦血管也有擴張作用，對心臟的抑制作用較弱，對血管的選擇性較高用藥后射血分數(shù)和心排血量增加，而對心臟傳導無影響,鈣通道阻滯藥-尼卡地平（nicardipine),臨床上常用于治療室上性心律失常、心絞痛、高血壓和肥厚性心肌病，也有用于嗜鉻細胞瘤術(shù)前心臟并發(fā)疾病的治療,鈣通道阻滯藥-地爾硫卓(diltiazem),又稱異博定，對心臟有負性頻率、負性傳導及負性肌力作用可增加冠脈血流，擴張血管，

16、但對非血管平滑肌也有抑制作用臨床上常用于治療心律失常、高血壓、心絞痛等,鈣通道阻滯藥-維拉帕米,其他-硝普鈉、硝酸甘油,硝普鈉是較傳統(tǒng)的藥物，起效快，作用時間短，對動、靜脈均有擴張作用，心臟指數(shù)不變或稍增酸甘油主要擴張靜脈血管，使心臟前負荷減輕，增加周圍血管容積，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量或靜脈注射也能使動脈血管的緊張性下降，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動，而無竊血現(xiàn)象,補充血容量,應(yīng)用

17、了?-受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引起明顯的血容量不足，造成低血壓。因此擴容治療應(yīng)該在術(shù)前開始術(shù)中在切除了腫瘤后或在鉗閉供應(yīng)腫瘤的血管后應(yīng)該開始大量補充血容量如果大量輸液不能完全控制血壓下降，可暫時用血管活性藥輔助提升血壓，在補足血容量后血壓會逐漸升高，然后撤掉升壓藥58%的嗜鉻細胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病，其間應(yīng)嚴密監(jiān)測心臟功能的變化，以免心臟負擔過重而發(fā)生意外,麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點,麻醉前用藥,術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜，消除

18、焦慮?？蛇x用地西泮類藥及東莨菪堿阿托品能引起交感神經(jīng)興奮、心動過速及嚴重高血壓，因此一般只有在心動過緩伴有低血壓時才應(yīng)用,麻醉方法的選擇,硬膜外阻滯理論上雖然能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌，對機體干擾輕微、術(shù)后恢復(fù)快。但患者常不能耐受牽拉反應(yīng)，也不能完全消除患者精神緊張，導致血壓波動目前主張以全麻為首選 肥胖病人還可以選擇復(fù)合麻醉（硬膜外加全麻），這樣可以減少每一種麻醉的用藥量，并達到理想的麻醉效果，有利于麻醉后蘇醒及減少并發(fā)癥的發(fā)生,全

19、麻誘導,容易誘發(fā)高血壓，有時甚至發(fā)生高血壓危象，因此在實施全麻前應(yīng)準備好降壓藥，同時應(yīng)達到足夠深度的麻醉，并注意選擇對血液動力學影響較小的藥物在麻醉前完成有創(chuàng)動脈監(jiān)測,麻醉藥物選擇,硫噴妥鈉、地西泮、咪達唑侖、丙泊酚等均可用于麻醉誘導靜注芬太尼2～5?g/kg達到一定的麻醉深度氣管插管前可靜注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以減輕置入喉鏡引起的交感神經(jīng)反應(yīng)依托咪酯對腎上腺功能有抑制作用,肌松藥的選擇,維庫溴銨無交感神

20、經(jīng)興奮作用、無組胺釋放，是較為理想的肌松藥阿曲庫銨、羅庫溴銨均成功地用于此類病人琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經(jīng)元，并引起肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓，機械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不使用，若應(yīng)用時，應(yīng)先給予非去極化肌松藥進行處理，防止肌顫誘發(fā)兒茶酚胺釋放,麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇,麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜避免應(yīng)用對交感神經(jīng)有興奮作用的藥物如氯胺酮,吸入麻醉藥的選擇,異氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌對兒茶酚胺敏感性，均可使

21、用氟烷因增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推薦使用地氟烷因刺激交感神經(jīng)活性，可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故不建議用于嗜鉻細胞瘤切除術(shù),危險主要是在麻醉誘導期間、腫瘤處理過程中及腫瘤血運阻斷后除常規(guī)監(jiān)測包括無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、呼吸末二氧化碳、尿量外，還應(yīng)動脈置管直接測定動脈壓和中心靜脈壓。直接動脈壓測定應(yīng)在麻醉誘導前完成如果懷疑病人有兒茶酚胺心肌病、左室功能受累，應(yīng)置入漂浮導管(Swan~Ganz管)測定肺動脈壓、肺楔

22、壓，能準確地反映左心功能術(shù)中呼吸管理：防止發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。缺氧及二氧化碳蓄積可刺激嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺，術(shù)前應(yīng)更換鈉石灰。術(shù)中行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測或進行血氣分析,麻醉中的監(jiān)測,高血壓危象的處理,陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上，持續(xù)lmin即可稱為高血壓危象常見于麻醉誘導、體位改變和術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時并發(fā)癥：如腦出血、心衰等，心電圖出現(xiàn)心動過速、心律失常，嚴重者可出現(xiàn)心室顫動或心跳驟停甚至死亡麻醉

23、醫(yī)師應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，靜注酚妥拉明，并糾正心律失常，同時嚴密監(jiān)測血壓的變化。待血壓平穩(wěn)后再通知外科醫(yī)生開始手術(shù),低血壓的處理,原因：結(jié)扎腫瘤血管或切除腫瘤后以及應(yīng)用?或?受體阻滯劑的殘留作用以及血容量不足等均可造成低血壓應(yīng)提前防范：在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘就應(yīng)停用?或?受體阻滯劑，并開始加速補液與輸血、以補充血容量結(jié)合所監(jiān)測的中心靜脈壓、肺小動脈楔壓、外周血管阻力，以及心臟指數(shù)等血流動力學參數(shù)，應(yīng)用血管活性藥物輔助治療

24、以避免過量液體輸入導致肺水腫與心功能衰竭應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素，同時可給予糖皮質(zhì)激素(尤其是雙側(cè)腎上腺切除)，使血壓恢復(fù)正常水平,呼吸管理,圍麻醉期還應(yīng)加強呼吸方面的管理，保證充分供氧，避免二氧化碳蓄積等因素可能造成的兒茶酚胺分泌增加手術(shù)時可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導致缺氧，應(yīng)在術(shù)后注意觀察，及時處理,麻醉恢復(fù)期的管理要點,主要有高血壓、低血壓和低血糖應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察血流動力學變化，及時處理，維持循環(huán)平穩(wěn)如果病人并且不穩(wěn)定，應(yīng)送

25、ICU監(jiān)測治療，直至病人情況穩(wěn)定。對于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓，應(yīng)補充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖,高血壓,大約有50％的病人術(shù)后仍有高血壓，可持續(xù)72h以上原因可能多發(fā)是腫瘤沒有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄積等處理：對癥處理，或靜脈注射擴血管藥物,低血壓,是病人術(shù)后早期死亡的主要原因主要原因：為腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來源，繼發(fā)動靜脈顯著擴張和受體對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性減低處理：在中心靜脈壓或肺動脈壓監(jiān)測指