血管活性藥物

1、1,問(wèn)題,感染性休克？感染性休克的病人不應(yīng)該大量補(bǔ)液?jiǎn)?？去甲腎上腺素VS多巴胺?,2,學(xué)習(xí)內(nèi)容,,3,傳統(tǒng)作用： 血管活性藥物分為血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩大類，分別用于升降血壓為主 目前作用： （1）對(duì)血管緊張度的影響 （2）對(duì)心肌收縮力的影響 （3）對(duì)心率的影響,,血管活性藥物的發(fā)展沿革,4,血管活性藥物的分類,,,,,,血管加壓藥,,,血管擴(kuò)張藥,正性肌力藥,去甲腎上腺

2、素、多巴胺、腎上腺素、血管加壓素、去氧腎上腺素、麻黃堿等,烏拉地爾、酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉等,多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃、左西孟旦等,5,,腎上腺素能受體的分布,,,,,,,,,,,,腎上腺素能受體,a受體,a1受體,a2受體,外周血管,中樞占優(yōu)勢(shì)外周占少數(shù),心肌,血管平滑肌,β1受體,β2受體,β受體,,,,,,,,,,,,,,,,,6,血管加壓藥物,多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素血管加壓素去氧腎上腺素間羥胺麻黃堿,7,血

3、管加壓藥物--多巴胺,多巴胺---去甲腎上腺素和腎上腺素的前體，作用于多巴胺受體、a1受體、β1受體,,,,,,,,,,,,腎上腺素能受體,a受體,a1受體,a2受體,外周血管,中樞占優(yōu)勢(shì)外周占少數(shù),心肌,血管平滑肌,β1受體,β2受體,β受體,,,,,,,,,,,,,,,,,,多巴胺受體,8,,小劑量,1-5ug/kg·min,中劑量,5-10ug/kg·min,大劑量,>10ug／kg·min,

4、,,,,,,,興奮多巴胺受體，腎和腸系膜血管擴(kuò)張?jiān)黾幽I血流量和鈉的排除,興奮β1受體，心肌收縮力和心率 增加,興奮α1受體，周圍血管收縮 外周阻力增加，血壓升高,,血管加壓藥物--多巴胺,,,,,,劑量依賴性,個(gè)體差異性？,9,血管加壓藥物--多巴胺,.臨床應(yīng)用：抗休克不良反應(yīng)：治療量不良反應(yīng)輕，劑量過(guò)大或靜滴速度過(guò)快可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、心律失常和腎功能下降等；靜滴部位漏出血管外，可導(dǎo)致局部組織缺血壞死禁忌癥：高血壓、動(dòng)脈

5、硬化、冠心病、甲亢禁用護(hù)理要點(diǎn)：在靜滴過(guò)程中監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、病人狀態(tài)和靜滴部位的情況,10,血管加壓藥物--多巴胺,多巴胺的腎臟保護(hù)作用？多巴胺受體激活后可擴(kuò)張腎血管、增加尿量沒(méi)有證據(jù)表明多巴胺有保護(hù)腎臟的作用，不推薦小劑量多巴胺用于保護(hù)腎臟的治療多巴胺的副作用？易造成心動(dòng)過(guò)速及其他心律失常通過(guò)下丘腦垂體軸影響內(nèi)分泌系統(tǒng),11,血管加壓藥物--去甲腎上腺素,去甲腎上腺素---強(qiáng)a1受體興奮和弱β1受體興奮,,,,,

6、,,,,,,,腎上腺素能受體,a受體,a1受體,a2受體,外周血管,中樞占優(yōu)勢(shì)外周占少數(shù),心肌,血管平滑肌,β1受體,β2受體,β受體,,,,,,,,,,,,,,,,,多巴胺受體,12,血管加壓藥物--去甲腎上腺素,臨床應(yīng)用：休克和低血壓、上消化道出血（適量稀釋后口服，可使食管或胃粘膜血管收縮而產(chǎn)生止血效果）不良反應(yīng)：局部組織缺血壞死、急性腎衰竭禁忌癥：高血壓、冠心病護(hù)理要點(diǎn)：作為靜脈穿刺時(shí)藥液勿漏出血管外，靜滴時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)

7、，經(jīng)常更換注射部位，注意觀察給藥部位有無(wú)蒼白、水腫等缺血表現(xiàn)，若出現(xiàn)應(yīng)立即熱敷，并酌情用a受體阻斷劑做局部注射 深靜脈穿刺；注意監(jiān)測(cè)尿量，至少保證每小時(shí)25ml以上；停藥時(shí)逐漸減量，避免引起血壓下降,,13,血管加壓藥物--去甲腎上腺素,去甲腎上腺素易引起腎功能衰竭？原始的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)保證心腦灌注的同時(shí)提升血壓、調(diào)節(jié)阻力、改善腎臟灌注、改善腎功能,14,血管加壓藥物--比較,多巴胺 VS

8、 去甲腎上腺素,,無(wú)腎臟保護(hù)作用,,易引起心動(dòng)過(guò)速等心律失常,,,興奮多巴胺、a1、β1受體，劑量依賴,強(qiáng)a1受體興奮和弱β1受體興奮,無(wú)造成急性腎功能衰竭后果,很少引起心律失常,感染性休克首選升壓藥物-----去甲腎上腺素,15,血管加壓藥物--腎上腺素,腎上腺素--- 可強(qiáng)烈興奮幾乎所有的腎上腺素能受體,,,,,,,,,,,,腎上腺素能受體,a受體,a1受體,a2受體,外周血管,中樞占優(yōu)勢(shì)外周占少數(shù),心肌,血管平滑肌,β1受體,β

9、2受體,β受體,,,,,,,,,,,,,,,,,多巴胺受體,16,血管加壓藥物--腎上腺素,,a1 β1受體,a1 β2受體,β2受體,其他,17,血管加壓藥物--腎上腺素,臨床應(yīng)用：心臟驟停、過(guò)敏性休克、支氣管哮喘、與局麻藥配伍、局部止血不良反應(yīng)：劑量過(guò)大或靜脈注射速度過(guò)快可導(dǎo)致血壓劇升，有發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)；大劑量可導(dǎo)致早搏、心動(dòng)過(guò)速甚至室顫，故應(yīng)該嚴(yán)格控制劑量禁忌癥：高血壓、腦動(dòng)脈硬化、器質(zhì)性心臟病、甲亢禁用護(hù)理要點(diǎn)：性

10、質(zhì)不穩(wěn)定、遇光易分解，應(yīng)儲(chǔ)存在陰涼處，如氧化變成紅色或棕色不可用；要密切觀察病人的BP、HR等；不易與堿性藥物同管,18,血管加壓藥物--比較,腎上腺素VS去甲腎上腺素腎上腺素對(duì)β1受體具有較強(qiáng)的興奮作用：增加心率，增加全身氧耗腎上腺素激動(dòng)β2受體的作用：激活骨骼肌β2受體進(jìn)行無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸感染性休克中僅作為去甲腎上腺素的替代藥物，而不是一線藥物,19,血管加壓藥物--去氧腎上腺素,,,,,,,,,,,,,腎上腺素能受體,a受

11、體,a1受體,a2受體,外周血管,中樞占優(yōu)勢(shì)外周占少數(shù),心肌,血管平滑肌,β1受體,β2受體,β受體,,,,,,,,,,,,,,,,,多巴胺受體,去氧腎上腺素---又名苯腎上腺素，直接作用a1受體,注：反射性降低心率，減少心輸出量，不推薦用于感染性休克的患者,20,血管加壓藥物,血管加壓素：刺激血管平滑肌V1受體，與去甲腎上腺素聯(lián)合使用或代替麻黃堿：直接作用于a1、β1、β2受體，作用與腎上腺素相似間羥胺：作用于a受體

12、與去甲腎上腺素相比，主要特點(diǎn)：收縮血管、升高血壓的作用較弱而持久；腎血管收縮作用弱，較少引起急性腎衰竭；興奮心臟的作用較弱，可使休克患者的心排量增加；對(duì)心率影響不明顯，很少引起心率失常；化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,21,血管擴(kuò)張藥物,,,血管擴(kuò)張藥,,,,產(chǎn)生NO,a受體阻滯,鈣離子拮抗,,,,,其他,,22,血管擴(kuò)張藥物,,,,,,a受體阻滯劑,,,產(chǎn)生NO，擴(kuò)血管,鈣離子拮抗劑,烏拉地爾 酚妥拉明,硝酸甘油 硝普鈉,地爾硫卓 尼卡地平,,其

13、他,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,23,血管擴(kuò)張藥物--a受體阻斷劑,烏拉地爾：作用于a受體，減少外周血管阻力酚妥拉明：舒張血管、興奮心臟,臨床應(yīng)用外周血管痙攣性疾病、靜脈滴注去甲腎上腺素發(fā)生外漏、休克、難治性充血性心力衰竭不良反應(yīng)：心血管反應(yīng)常見(jiàn)有直立性低血壓，胃腸反應(yīng)常見(jiàn)有腹痛、腹瀉等護(hù)理要點(diǎn)：用藥過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血壓脈搏的變化，調(diào)整滴速及用量，以免中毒；不要突然改變體位，防止發(fā)生意外,,,24,血管擴(kuò)張藥物--生成NO類,硝酸甘

14、油 硝普鈉,,擴(kuò)張靜脈為主,代謝產(chǎn)生NO,具有耐藥性,,,代謝產(chǎn)生NO,同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈,較長(zhǎng)時(shí)間會(huì)引起氰化物中毒,全,,,心絞痛 急性心肌梗死 心功能不全,高血壓危象,25,正性肌力藥物,多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 氨力農(nóng)洋地黃類：地高辛 西地蘭左西孟旦,26,正性肌力藥物,心肌收縮的機(jī)制： 心肌屬于橫紋肌，含有由粗、細(xì)肌絲構(gòu)成的和細(xì)胞長(zhǎng)軸平行

15、的肌原纖維，當(dāng)胞漿內(nèi)鈣離子濃度升高時(shí)，鈣離子和肌鈣蛋白結(jié)合，觸發(fā)粗肌絲上的橫橋和細(xì)肌絲結(jié)合并發(fā)生擺動(dòng)，使得心肌細(xì)胞收縮心肌的收縮有賴于細(xì)胞外鈣離子的內(nèi)流,27,正性肌力藥物,,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制劑,洋地黃類,,左西孟旦,,鈣內(nèi)流增加,,鈣增敏作用,,,,激活腺苷環(huán)化酶,抑制磷酸二酯酶,抑制Na-K-ATP酶,,28,正性肌力藥物--多巴酚丁胺,,,,,,,,,,,,,腎上腺素能受體,a受體,a1受體,a2受體,外周血管,中樞

16、占優(yōu)勢(shì)外周占少數(shù),心肌,血管平滑肌,β1受體,β2受體,β受體,,,,,,,,,,,,,,,,,多巴胺受體,多巴酚丁胺---作用β1受體，激活腺苷環(huán)化酶,.。,29,正性肌力藥物--多巴酚丁胺,臨床應(yīng)用：治療心臟手術(shù)后或心肌梗死并發(fā)心功能不全。禁忌癥：房顫不良反應(yīng)：可見(jiàn)心悸、頭痛等。護(hù)理要點(diǎn)：連續(xù)用藥可產(chǎn)生快速耐藥性，遵醫(yī)囑用藥,30,正性肌力藥物--磷酸二酯酶抑制劑,磷酸二酯酶抑制劑作用機(jī)制：選擇性的抑制心肌磷酸二酯酶

17、，減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的降解代表藥物：米力農(nóng) 氨力農(nóng),31,正性肌力藥物--洋地黃類,洋地黃類作用機(jī)制： 1.作用于心肌細(xì)胞上的Na-K-ATP酶，從而使Na-K交換減少，而Na-Ca交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca濃度增加 2.減慢房室傳導(dǎo)速度，使心率減慢代表藥物：地高辛 西地蘭 低鉀時(shí)洋地黃類藥物易中毒？中毒反應(yīng)？處理？,32,正性肌力藥物--左西孟旦,左西孟旦增加心肌肌鈣蛋白C

18、對(duì)鈣離子的敏感性，增加心肌收縮力特點(diǎn)：半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間久,33,臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,,34,臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,,35,血管活性藥物輸注中的注意事項(xiàng),,36,臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題,,37,,,滲 漏,靜脈藥物輸注常見(jiàn)并發(fā)癥:,38,,,靜脈藥物輸注常見(jiàn)并發(fā)癥:,靜脈炎,39,,,靜脈藥物輸注常見(jiàn)并發(fā)癥:,過(guò) 敏,40,,,靜脈藥物輸注常見(jiàn)并發(fā)癥:,組織壞死,41,,,明確目標(biāo) 選準(zhǔn)藥物 臨床觀察！,42,心律

19、失常心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常，此時(shí)心房、心室正常激活和運(yùn)動(dòng)順序發(fā)生障礙。心律失常的分類 緩慢型：異丙腎上腺素或阿托品治療 快速型,,抗心律失常藥物,43,,44,抗心律失常藥物-異丙腎上腺素,異丙腎上腺素---對(duì) β1受體 β2受體均有強(qiáng)大的激動(dòng)作用,,,,,,,,,,,,腎上腺素能受體,a受體,a1受體,a2受體,外周血管,中樞占優(yōu)勢(shì)外周占少數(shù),心肌,血管平滑肌,β1受體,β2受體,β受體,,,,,,,,,,,,,,,,,多巴