闌尾炎la課件

1、闌 尾 炎,惠民縣醫(yī)院外一科 田德利,TEL:151050390,急性闌尾炎局各種急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年 McBurney提出外科治療本病觀點，死亡率<0.1％。,,一．解剖生理概要,闌尾的位置：盲腸內位 盆位 回腸前位 盲腸后位

2、 肝下及腹膜后McBurney’s點： 右髂前上棘至臍連線的中外1/3處。,闌尾的形態(tài)位于右髂窩,外形呈蚯蚓狀,長約5-10cm,直徑0.5-0.7cm,闌 尾 的 血 管,闌尾動脈為無側支的終未動脈，當血運發(fā)生障礙時，易致闌尾壞死。 闌尾靜脈入門靜脈，當闌尾炎性菌栓脫落時，可引起門靜脈炎及細菌性肝膿腫。,闌 尾 的 神 經(jīng),闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié) 當闌尾炎發(fā)病

3、開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。 粘膜：受內臟N支配，痛感模糊，定位不明確 肌層：薄，易破 漿膜：受體N支配，疼痛局限，定位明確,,闌 尾 的 生 理 功 能,免疫功能：參與B淋巴細胞產(chǎn)生和成熟。 抑制外來致病細菌。 蠕動功能分泌功能,病因病理,病因 1. 闌尾管腔阻塞 2. 細菌入侵闌尾 3. 神經(jīng)反射,二、病理及臨床類型,1. 急性單純型闌尾炎：闌尾腔梗阻→內壓↑→粘膜、肌層、漿膜炎癥→闌尾

4、輕度腫脹，少量滲出。臨床表現(xiàn)：右下腹疼痛、壓痛、輕度肌緊張、反跳痛、體溫和白細胞計數(shù)增高。2. 急性化膿性闌尾炎：亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。闌尾腫脹明顯、膿性滲出物多。臨床上右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均加重，出現(xiàn)全身癥狀。,3. 壞疽及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或部分壞死、穿孔，可以引起彌漫性腹膜炎。臨床上癥狀和體征加重、腹痛范圍擴大、腹膜刺激征狀更加明顯，全身中毒癥狀加重。,4. 闌尾周圍膿腫：大網(wǎng)膜可移至右下腹部包

5、裹粘連、出現(xiàn)炎性腫塊，腹膜炎局限在右下腹時，形成闌尾周圍膿腫。臨床表現(xiàn)：右下腹痛性腫塊、位置固定、亦有全身感染癥狀。,三．臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1. 腹痛 轉移性右下腹痛：70～80％，另外部分一開始即為右下腹痛。· 特殊異位闌尾炎腹痛： 盲腸后位闌尾炎側腰部疼痛； 盆位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)； 肝下闌

6、尾炎疼痛在右上腹； 左側腹闌尾炎在左下腹疼痛。· 腹痛性質： 隱痛――單純型闌尾炎 陣發(fā)性劇痛和脹痛――化膿性闌尾炎 持續(xù)性――壞疽性闌尾炎 持續(xù)性加重腹痛――腹膜炎。,2. 胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。 盆腔闌尾炎→刺激膀胱→排便里急后 重和尿痛。 彌漫性腹膜炎→腸麻痹。3.

7、全身中毒癥狀,,（二）體征,1．右下腹固定壓痛：是闌尾炎最重要的體征。常位于McBurney Point。2．腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失――炎癥擴展到腹膜壁層。3．其它協(xié)助診斷方法：① 結腸沖氣試驗（Rovsing T）② 腰大肌試驗：陽性說明闌尾位置較深或后位靠近腰大肌。③ 閉孔內肌試驗：提示闌尾位置較低、靠近閉孔內肌。④ 直腸指檢：盆位闌尾或炎癥已經(jīng)波及盆腔時，指檢直腸右前方觸痛，如有盆腔膿腫時，可以

8、觸及痛性腫塊。,（三）實驗室檢查 1.WBC、中性粒細胞升高 2.盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近右輸尿管，尿中出現(xiàn) RBC / WBC。,,,五、鑒別診斷（一）婦科疾病 1.宮外孕： · 停經(jīng)史 · 急性失血癥狀 · 腹腔內出血體征、宮頸舉痛，穿刺有血。 2.卵巢濾泡、黃體破裂：· 癥狀同上 · 在

9、濾泡期(月經(jīng)周期第5-14天) 或黃體期(月經(jīng)周期第15-29天)出現(xiàn) 3.卵巢囊腫扭轉： · 急性腹痛 · 腹部腫塊 4.急性輸卵管炎、急性盆腔炎： · 膿性白帶 · 盆腔對稱性壓痛 · 后穹隆穿刺有炎癥、G-

10、 桿菌。,（二）胃十二指腸潰瘍穿孔 · 消化性潰瘍病病史 · 上腹及右下腹均有壓痛，腹肌板樣強直 · 腸鳴音消失 · 診斷性腹穿，X線膈下游離氣體。,（三）右側輸尿管結石 · 絞痛向尿道會陰部放射，右側腰背痛 · 尿中RBC · X線示輸尿管高密度影,（四）急性腸系膜淋巴結炎 · 兒童、有上呼吸道感染史

11、 · 壓痛偏內側，壓痛不固定，隨體位變化。,（五）其它 · 右側肺炎 · 膽道感染 · 回盲部腫痛 · 美克耳憩室 · 慢性炎性腸病。,特殊類型闌尾炎,,新生兒闌尾炎,早期表現(xiàn)非特殊性、僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水，發(fā)熱和白細胞升高不明顯；穿孔率高，80％，死亡率高；右下腹壓痛和腹脹體征；及早手術治療。,小兒闌尾炎,病情發(fā)展快、重、早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐；右

12、下腹體征不明顯，很少有局部明顯壓痛和肌緊張；穿孔率可達30％，并發(fā)癥及死亡率高；早期手術。,妊娠期急性闌尾炎,因子宮將盲腸上推，網(wǎng)膜不易包裹，腹肌伸直，故壓痛和肌緊張等體征不明顯；腹膜炎易擴散；急性闌尾炎單純型可行保守治療，化膿性及穿孔應行手術治療；在臨產(chǎn)期可在行剖腹產(chǎn)時行闌尾切除術。,老年人急性闌尾炎,癥狀隱蔽，體征不典型；加雜病癥多；及早期手術治療。,六．治療,．應手術切除，視情況作引流； ．闌尾膿腫：無局限趨勢

13、、應切開引流，視情 況切除闌尾。已局限行保守治療，3月以后手術治療或復發(fā)時及時手術治療。 ．非手術治療：① 局限單純型闌尾炎； ② 闌尾膿腫,手術方式,傳統(tǒng)開腹闌尾切除術腹腔鏡闌尾切除術,腹腔鏡闌尾切除術具有以下優(yōu)點：　　1、腹腔鏡闌尾切除術術后腸道功能恢復快，住院時間短?！　?、腹腔鏡闌尾切除術創(chuàng)傷小，疼痛輕，非穿孔性闌尾炎病人術后3-5天即可出院

14、，恢復正常工作和生活?！　?、腹腔鏡闌尾切除術腹壁切口疤痕更小，更符合美容的需要?！　?、腹腔鏡闌尾切除術野暴露清晰，診斷準確率高，能全面的探查腹腔和盆腔，對診斷不明的右下腹痛患者，尤其是年輕的女性患者，能提供更為可靠的診斷方法?！　?、腹腔鏡闌尾切除術術后并發(fā)癥的發(fā)生率低，切口感染、腸粘連、腹腔膿腫的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術。,七．并發(fā)癥,（一）局限闌尾炎的并發(fā)癥1.膿腫： · 闌尾周圍膿腫 ·

15、盆腔、膈下、腸間隙膿腫 · B-US定位及手術切開引流。 2.內、外瘺形成：· 小腸、結腸、膀胱、陰道或腹壁穿破形成瘺；· 瘺管造影或GI、鋇灌判斷走形和范圍；· 擴開引流或切除瘺管。3.門靜脈炎（pyleophlebitis）：· 肝腫大、壓痛、黃疸、畏寒、高熱；· 感染性休克、敗血癥；· 細菌性肝膿腫。,（二）闌尾切除術并

16、發(fā)癥,1.切口感染：手術污染、存留血腫、異物、引流不暢；術后2～3天體溫↑、切口局部脹痛或跳痛，局部紅腫與壓痛；擴開引流，清除異物。2.腹膜炎、腹腔膿腫：殘端縫線脫落；腹腔內殘留血腫感染；術后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹、全身中毒癥狀；按腹膜炎原則加以處理。,3.出血：,· 闌尾系膜結扎松脫引起腹腔內大出血；· 闌尾殘端結扎線松脫、出血進入盲腸腸管內，出現(xiàn)下消化道出血；· 輸血，必要時手術探查

17、。4．糞瘺：? 原因：· 結扎線脫落； · 盲腸壁損傷； · 盲腸原有結核、腫瘤； · 引流物壓迫。? 非手術治療閉合；? 不閉合行瘺管切除術。,5．闌尾殘株炎：· 闌尾殘株>1cm，術后仍表現(xiàn)闌尾炎癥狀；· 癥狀重時再次切除闌尾殘株。6．粘連性腸梗阻：非手術治療不愈時可以行手術治療。,腹腔鏡闌尾切除術（LA