急性闌尾炎jixinglanweiyan

1、急 性 闌 尾 炎（Acute Appendicitis）,青大醫(yī)學(xué)院黃寧斌,問 題,急性闌尾炎很危險(xiǎn)嗎？闌尾炎真的是“盲腸炎”嗎？闌尾為什么經(jīng)常發(fā)炎？真的只是闌尾炎？又是闌尾炎？！所有的闌尾炎都要手術(shù)嗎？什么樣的闌尾炎需要急診手術(shù)？中醫(yī)藥如何治療闌尾炎？,簡單？疑難？危險(xiǎn)？,腹部外科中最為常見的疾病之一大多數(shù)病人治療效果良好有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理棘手可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，有0．1～0．5％的死亡率,闌尾是從盲腸下部

2、內(nèi)后方伸出的細(xì)長盲管，呈蚯蚓狀；一般長5~10cm，直徑0.5~0.7cm。,解剖生理概要,闌尾系膜較短，易使闌尾彎曲。 闌尾的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸基本相同，分為粘膜層、粘膜下層、肌層（環(huán)肌及縱?。┖蜐{膜層等。,并不精確的“精確定位”,闌尾在腹腔內(nèi)的位置決定于盲腸的位置，隨盲腸位置而變異，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲腸三條結(jié)腸帶的匯合處。 其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）。變異

3、的可能在肝下、左下腹、腹膜后、甚至雙闌尾等。,常見位置：,闌尾尖端指向有六種類型： 回腸前位 盆位 盲腸后位 盲腸下位 盲腸外側(cè)位 回腸后位,闌尾容易發(fā)生炎癥的原因一,闌尾管腔的阻塞淋巴濾泡的明顯增生而堵塞闌尾腔，約60%的病人與此因素有關(guān)，且多數(shù)為較輕的患者。糞石梗阻，約占35%。闌尾本身發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使

4、闌尾腔狹窄。異物、炎性狹窄、腫瘤等,闌尾容易發(fā)生炎癥的原因二,細(xì)菌感染:包括需氧菌及厭氧菌兩大類，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有：1.直接侵入 2.血源性感染：兒童常見3.鄰近感染的蔓延,闌尾容易發(fā)生炎癥的原因三,闌尾的血運(yùn)障礙,闌 尾 的 血 運(yùn),闌尾動脈是一個(gè)無側(cè)支的終末動脈。闌尾靜脈回流是經(jīng)闌尾靜脈、回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈入肝。闌尾炎可引起門靜脈炎和肝膿腫。,闌尾容易發(fā)生炎癥的原因

5、四,神經(jīng)反射：各種原因的胃和腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環(huán)形肌和闌尾動脈的痙攣性收縮。前者可加重闌尾腔的阻塞，使引流更為不暢，后者可導(dǎo)致闌尾的缺血、壞死，加速了急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展。,闌尾的功能,闌尾是一個(gè)淋巴器官，一般認(rèn)為兒童和青年時(shí)期闌尾具有發(fā)達(dá)的淋巴組織，故闌尾可稱為免疫器官之一到成年人后，這種免疫功能已被全身淋巴結(jié)和脾臟所代替。因此成人切除闌尾，無損于機(jī)體的免疫功能。此外，闌尾粘膜有分泌功能，闌尾壁也有蠕動功能。,飲食

6、不節(jié)、勞倦過度、跌仆損傷、暴怒憂思、寒溫不適、胎前產(chǎn)后 、腸道寄生蛔蟲等。均能導(dǎo)致氣滯血淤，胃腸功能受損，傳化不利，運(yùn)化失職，糟粕積滯，生濕生熱，敗血濁氣雍遏而成腸癰?？偟牟C(jī)不外乎氣滯、血瘀、濕阻、熱雍。,中 醫(yī) 病 因,辨 證 分 析,氣滯血淤，不通則痛，故初起有走竄不定的氣滯痛 (轉(zhuǎn)移性腹痛，和后來固定于右下腹的瘀血作痛。腸胃受損，傳化不利，腑氣不降，胃氣上逆則惡心、嘔吐。濕阻中焦，脾失健運(yùn)則食欲不振。熱結(jié)于里則便秘、便燥

7、、小便短赤、脈數(shù)、苔黃，久熱則肉腐，肉腐而成膿。,變 證,如邪盛正虛則可出現(xiàn)很多變證，熱與食結(jié)可出現(xiàn)痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)的熱結(jié)陽明證 (麻痹性腸梗阻）淤熱相搏則右下腹出現(xiàn)腫塊 (闌尾包塊或膿腫），;濕熱下迫大腸則腹瀉如痢濕熱下注膀恍則小便頻數(shù)如淋(盆腔膿腫）:熱深不能外達(dá)，雍閉于內(nèi)則出現(xiàn)熱深厥深的厥證(感染性休克）,病 理 分 型 一,急性單純性闌尾炎 ：闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和

8、出血點(diǎn)，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。,病 理 分 型 二,急性化膿性闌尾炎 （蜂窩組織性闌尾炎）：闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍增大，腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)展。,病 理 分 型 三,壞疽性及穿孔性闌尾炎 ： 病變進(jìn)一步加劇時(shí)，闌尾

9、管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁壞死時(shí)，2/3的病例可發(fā)生穿孔，穿孔部位多在闌尾根部和近端。穿孔后如感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。,病 理 分 型 四,闌尾周圍膿腫： 急性闌尾炎化膿壞疽時(shí)，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，出現(xiàn)炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫。,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,炎癥消退 可不留解剖學(xué)上的改變，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。炎癥局限化 如膿液較多即形成闌尾周圍

10、膿腫，膿液不多可逐漸吸收。炎癥擴(kuò)散 發(fā)展為彌漫性腹膜炎，引起肝膿腫、門靜脈炎、感染性休克等，甚至誘發(fā)其他疾病。,轉(zhuǎn)移性右下腹痛？,急性闌尾炎疼痛的特點(diǎn)： 病人發(fā)病時(shí)有上腹部或臍周疼痛，開始不甚嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)或十幾小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹，疼痛呈持續(xù)性。這是炎癥侵入漿膜、壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。,,臨 床 表 現(xiàn)：主要

11、癥狀 一,腹 痛 約70%?80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。 不同位置的闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別。 腹痛的性質(zhì)和程度因病理類型不同而有差異。,臨 床 表 現(xiàn) 主要癥狀 二,胃腸道癥狀 發(fā)病早期多伴有輕度惡心、嘔吐，小兒可伴有腹瀉。盆腔積膿時(shí)，因炎癥刺激直腸而引起里急后重感。彌漫性腹膜炎時(shí)可并發(fā)腸麻痹而出現(xiàn)腹脹。全身反應(yīng) 初期一般不明顯，有時(shí)

12、伴有頭痛、乏力等。如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)警惕闌尾已積膿。若寒戰(zhàn)、高熱并伴有黃疸時(shí)，可能并發(fā)門靜脈炎。,臨 床 表 現(xiàn)：主要體征 一,腹部體征 右下腹（特別是闌尾點(diǎn)）固定壓痛是急性闌尾炎的重要體征。尤其當(dāng)上腹部或臍周疼痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹前，壓痛已固定在右下腹，更具有重要的診斷意義。 闌尾點(diǎn)又稱麥?zhǔn)希∕cBurney)點(diǎn)，為右髂前上棘與臍連線中、外三分之一交界處。壓痛點(diǎn)可隨闌尾位置的改變而變化，但始終固定在闌尾基底處。,臨

13、床 表 現(xiàn)：主要體征二,腹部體征 ：出現(xiàn)反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征，說明炎癥已擴(kuò)展到壁層腹膜，其程度輕重、范圍大小，是區(qū)別各類型闌尾炎的重要依據(jù)。如發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可捫及壓痛性包塊，應(yīng)考慮闌尾周圍膿腫的可能。,臨 床 表 現(xiàn)：特殊體征 一,結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)） 用一手壓住左下腹部降結(jié)腸區(qū)，再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部，結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位，引起右下腹痛者為陽性。腰大肌試驗(yàn) 左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸，

14、引起右下腹痛者為陽性，說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。,臨 床 表 現(xiàn)：特殊體征二,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 仰臥位，將右髖和右膝均屈曲90。，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，如引起右下腹痛者為陽性，提示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診 當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時(shí)，直腸指診有直腸右前方觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。,檢驗(yàn)、檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，如炎癥已波及腹腔時(shí)，白細(xì)胞數(shù)常升至10×159

15、/L以上。 尿檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可見小量WBC腹部平片多無陽性發(fā)現(xiàn)，偶見腸郁張。右下腹B超有時(shí)有陽性發(fā)現(xiàn)腹部CT有時(shí)可見腹腔積液、軟組織密度升高、糞石等。,診斷要點(diǎn),1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛:多由上腹或臍周轉(zhuǎn)移至右下腹。2、右下腹局限性固定壓痛，肌緊張。3、可伴食欲不振、惡心嘔吐、低熱。4、中等度白細(xì)胞數(shù)升高。5、闌尾穿孔后多形成局限腹膜炎，腹痛和壓痛、肌緊張、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等病情加重。,診 斷 注 意 點(diǎn)

16、一,闌尾在正常解剖位置嗎？轉(zhuǎn)移性而不是擴(kuò)散到右下腹。應(yīng)注意轉(zhuǎn)移性腹痛需要一定時(shí)間而不是立即轉(zhuǎn)移到右下腹部。必要時(shí)診斷性腹腔穿刺對診斷也有一定幫助。有條件時(shí)，腹腔鏡也可用于診斷急性闌尾炎并同時(shí)做闌尾切除術(shù)。,診斷注意點(diǎn) 二 判斷急性闌尾炎的病理類型：,單純性闌尾炎化膿性闌尾炎 壞疽穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫,鑒 別 診 斷 1,胃十二指腸潰瘍穿孔 穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，很似

17、急性闌尾炎的疼痛。病人既往有消化性潰瘍病史，檢查時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀較明顯。如診斷困難，可行診斷性腹腔穿刺，加以鑒別。,鑒 別 診 斷 2,婦產(chǎn)科疾病 在育齡婦女中應(yīng)特別注意。 宮外孕破裂常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，并有停經(jīng)史；檢查時(shí)有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血等。 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但

18、病情較輕。 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊。 急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的對稱性壓痛，陰道后穹窿穿刺可獲膿液，涂片檢查可見革蘭氏陰性雙球菌。,鑒 別 診 斷,右側(cè)輸尿管結(jié)石 腹痛多在右下腹，呈陣發(fā)性絞痛，并向會陰部、外生殖器放射。尿中查到多量紅細(xì)胞。X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結(jié)石影。急性腸系膜淋巴結(jié)炎 兒童急性闌尾炎常需與之鑒別，病兒多有上呼吸

19、道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，范圍不太固定，并可隨體位變更。,鑒 別 診 斷 3,其 他 右側(cè)肺炎、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統(tǒng)感染性疾病 回盲部腫瘤、結(jié)核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等 帶狀皰疹、肋間神經(jīng)痛 等,治 療：非手術(shù)治療,適應(yīng)癥 單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或炎性包塊、伴其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。 方法

20、 抗生素應(yīng)用、補(bǔ)液治療、以及中藥治療、針灸治療等。,中藥治療1·蘊(yùn)熱型,相當(dāng)于急性單純性闌尾炎或其他各類闌尾炎及闌尾周圍膿腫炎癥消散的后期。主證:轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇，伴有皖腹脹悶、惡心、暖氣、納呆、大便秘結(jié)、小便清或黃。舌質(zhì)正常，苔簿白，脈弦緊或細(xì)澀。,,治法:通里攻下，祛痰，清熱化濕。方藥:大黃牡丹湯，或錦紅湯、紅藤煎劑加減。大黃10，牡丹皮12，元明粉15(沖)，桃仁12，冬瓜仁20。,

21、中藥治療2·濕熱型,相當(dāng)于化膿性闌尾炎:急性闌尾炎并發(fā)局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫主證:右下腹壓痛加劇，腹痛拒按，熱重于濕則體溫38C以上，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，腹痛劇，拒按明顯，口干欲飲，大便秘結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。,,治法:通里攻下，清熱化濕方藥:闌尾清化湯金銀花16，蒲公英20，大黃16，牡丹皮12，桃仁12，赤芍16，地丁20，川楝子16，穿山甲16，紅藤16，甘草6。,中藥治療3·熱毒

22、型,相當(dāng)于急性闌尾炎并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎:己形成的闌尾周圍膿腫有擴(kuò)散趨勢主證:腹痛劇烈:腹膜炎征象可遍及全腹，有彌漫性壓痛，反跳痛及腹肌緊張。熱毒傷陰者，有高熱或惡寒發(fā)熱，持續(xù)不退，時(shí)時(shí)汗出，煩喝欲飲，面紅目赤，唇干口臭，嘔吐不食，二眼凹陷，大便多秘結(jié)或似痢不爽，小便短赤。脈弦滑數(shù)或洪大而數(shù)，舌質(zhì)紅絳而干，苔黃厚干燥或黃厚膩。,,治法:通里攻下，清熱解毒。方藥:加味清腸飲加減。金銀花16，連翹20，紫花地丁20，蒲公英20

23、，黃芩16，當(dāng)歸12，紅藤16，薏苡仁20，冬瓜仁20，大黃16，川樸16，枳實(shí)12。,治 療2：手術(shù)治療,適應(yīng)癥 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。,手術(shù)方法：,一般行闌尾切除術(shù)，對于化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎根據(jù)情況放置橡皮管引流；對于闌尾周圍膿腫無局限趨向者應(yīng)切開引流，根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否切除闌尾。,治 療,麻醉切口選擇尋找闌尾處理闌尾系膜處理闌尾根部 切口處理和引流,闌尾切除術(shù),闌尾

24、切除術(shù)后并發(fā)癥,切口感染腹膜炎、腹腔膿腫出血 糞瘺 粘連性腸梗阻闌尾殘株炎 門靜脈炎,特 殊 類 型 闌 尾 炎,小兒急性闌尾炎,多發(fā)于上呼吸道感染、腸炎的同時(shí)，除腹痛外，高熱、嘔吐為突出癥狀。腹部體征不典型，即壓痛范圍廣而肌緊張不明顯。加上訴說病史不清，檢查不合作等，使診斷增加了困難。闌尾壁薄，一旦發(fā)生血運(yùn)障礙易致闌尾穿孔，穿孔率可達(dá)30%，并發(fā)癥及死亡率也較高。由于大網(wǎng)膜發(fā)育不全，穿孔后炎癥不易被包裹局限。,,

25、治療原則是早期手術(shù)。術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。使用抗生素，高熱時(shí)使體溫降至38.5。C以下再手術(shù)為宜。術(shù)后注意預(yù)防肺炎發(fā)生和加強(qiáng)傷口護(hù)理。,妊娠期急性闌尾炎,一般認(rèn)為在孕期頭6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性闌尾炎，其臨床表現(xiàn)和病理變化與同齡未孕婦女相同。在孕期末3個(gè)月，由于子宮體向上及兩旁增大，闌尾位置隨著上移，大網(wǎng)膜和小腸被推向一側(cè)。闌尾炎所致腹部壓痛不在右下腹，腹肌緊張也不明顯，一旦發(fā)生穿孔，腹腔內(nèi)炎癥難以局限，常引起彌漫性腹膜炎。

26、闌尾炎癥刺激子宮可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎兒死亡，威脅母親和胎兒的生命安全。,,治療方面，除少數(shù)急性單純性闌尾炎可在嚴(yán)密觀察下用非手術(shù)療法外，其余均應(yīng)及早手術(shù)為宜。在臨產(chǎn)期或臨產(chǎn)時(shí)因闌尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除病變闌尾。,老年人急性闌尾炎,老年人的器官生理功能減退，機(jī)體反應(yīng)能力低下，在發(fā)生急性闌尾炎時(shí)，臨床表現(xiàn)往往與病理變化程度不相符合。腹痛多不劇烈，壓痛和肌緊張均不顯著，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高亦輕微。,,治療上以及時(shí)手術(shù)

27、為宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，這些疾病不但可影響預(yù)后，甚至成為手術(shù)后致死的重要原因。因此，在手術(shù)治療全過程中必須重視這些疾病的處理，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理。,異位闌尾炎,由于胚胎發(fā)育過程中腸旋轉(zhuǎn)異常，闌尾位置可隨盲腸位置的變異而異位。臨床上多見于盆腔內(nèi)、盲腸后腹膜外、肝下和左下腹等四個(gè)部位。異位闌尾炎的診斷較為困難，但在分析癥狀和體征時(shí)，應(yīng)認(rèn)識異位和非異位闌尾炎發(fā)病規(guī)律的共同點(diǎn)，同時(shí)勿忘記因其異位而出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)。通過全面分析而明確診斷