頸椎病臨床和影像學(xué)診斷劉修

1、頸椎病--臨床分型和影像診斷,,內(nèi)容提要,頸椎解剖學(xué)和臨床頸椎病的臨床分型頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)的應(yīng)用,一、頸椎正常影像解剖,頸部脊柱相關(guān)解剖,頸部脊柱相關(guān)解剖,頸部脊柱相關(guān)解剖,頸部脊柱相關(guān)解剖,正常頸椎CT,正常頸椎CT,頸部CTA,正常頸椎MRI,二、頸椎病的臨床,頸椎?。–ervical Spondylosis）定義 （由2008年第三屆全國(guó)

2、頸椎病專題座談會(huì)修訂）,繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu),頸椎椎間盤組織退行性改變,出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者,,,神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)及脊髓前中央動(dòng)脈等,,頸椎病的臨床分型 按臨床癥狀分型,頸型神經(jīng)根型脊髓型椎動(dòng)脈型交感神經(jīng)型其他型（食管受壓型、頸椎失穩(wěn)型、脊髓前中央動(dòng)脈受壓型）混合型按發(fā)病時(shí)期分型頸椎病前期頸椎間盤征期骨源性頸椎病脊髓變性期,,頸椎間盤退變 + 椎體后緣增生椎間隙變窄

3、 椎間孔變小,混合型,脊 髓 型,椎動(dòng)脈型,交感神經(jīng)受累,,,,,,頸椎病臨床分型的解剖基礎(chǔ),神經(jīng)根型,鉤突和小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根,椎動(dòng)脈孔周圍骨、鉤突增生,椎間盤突出骨增生壓迫脊髓,交感神經(jīng)機(jī)障礙型,,,上肢運(yùn)動(dòng)功能 4 分 3 分 2 分 1 分 0 分 正 常

4、 用匙稍難 用筷較難 用匙進(jìn)食 不能用筷,下肢運(yùn)動(dòng)功能 4 分 3 分 2 分 1 分 0 分 走正 常 走稍難 扶上下樓 扶平地走 不能行走,感覺(jué)功能（上肢、

5、下肢、軀干分別計(jì)算） 2 分 1 分 0 分 感覺(jué)正 常 輕度感覺(jué)障癌 感覺(jué)嚴(yán)重障礙,膀胱功能 正常3分 輕度困難2分 排尿嚴(yán)重困難1分 尿失禁0分,,,,脊髓型頸椎病JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),無(wú)癥狀

6、 17分 無(wú)脊髓損害的臨床癥狀 輕度 13-16分 肢體不靈活，對(duì)生活有影響，但尚可勝任一般工作 中度 9-12分 肢體無(wú)力或不靈活，或二便有異常，生活可以自理 重度 5－8分 肢體有部分運(yùn)動(dòng)功能，生活自理能力較差，二便失禁或潴留 嚴(yán)重 0-4分

7、 完全喪失生活自理能力，二便失禁,脊髓型頸椎病JOA臨床分級(jí),三、頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn),頸椎病的影像學(xué)檢查方法,X線CTMR血管成像,（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）,,,不同影像方式的特點(diǎn),X線,,CT,,MRI,,顯示骨質(zhì)方面有優(yōu)勢(shì),,椎間盤,顯示,脊髓,韌帶,,（1）頸椎X線正位、側(cè)位、斜位片及動(dòng)力位片,體位、中心線等,（2）頸椎CT平掃 多層螺旋CT薄層掃描、MPR、 3D重建

8、 脊髓造影后CT掃描（CTM） 椎管多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡成像(CTVE),顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)于MR,CTM有助于了解脊髓及神經(jīng)根的受壓情況,頸椎CT平掃、MPR重建,（3）MRI平掃及增強(qiáng) MR脊髓水成像（MRM） 頸椎屈伸位動(dòng)態(tài)MR掃描,顯示椎間盤比CT敏感增強(qiáng)主要用于鑒別診斷,可更客觀真實(shí)了解脊髓受壓情況有助于選擇手術(shù)方式,MRM可獲得較高質(zhì)量的類似脊髓造影的

9、圖像,MRI 矢狀位、橫斷位,頸段MRM,腰段,突出的變化,C5/6椎間盤突出前屈位和后伸位均較自然位加重,,,中立位,過(guò)屈位,過(guò)伸位,（4）椎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA） 椎動(dòng)脈血管造影三維成像（CTA） MR血管成像（2D或3D-TOF MRA） 三維對(duì)比劑增強(qiáng)MR血管成像（3D CE 椎動(dòng)脈彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI） 經(jīng)顱

10、多普勒超聲檢查（TCD）,,DSA是診斷椎動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn),MRA無(wú)創(chuàng)性敏感性俱佳，具有很好的應(yīng)用前景,MRA 、 CDFI、TCD能觀測(cè)椎動(dòng)脈血流速度的變化,DSA、CTA 、 MRA、CDFI從不同角度直接或間接反映了椎動(dòng)脈是否存在痙攣、狹窄和折曲等受累情況,椎動(dòng)脈CTA MPR曲面重建,椎動(dòng)脈CTA 3D重建,椎動(dòng)脈 3D-TOF MRA,,,,,椎動(dòng)脈變細(xì),頸椎病的影像學(xué)表現(xiàn),1 頸椎生理曲度異常2 頸椎不穩(wěn)定 3 頸

11、椎韌帶退變 4 椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變5 頸椎間盤退變 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄 7 橫突孔及椎動(dòng)脈異常,頸椎生理曲度異常,頸曲變小、變直、反弓多采用Borden氏測(cè)量法 正常C值7.6~12.2mm防止軍人位、低頦位青少年頸椎病的主要影像學(xué)特征（100%）,頸曲變小,變直,反弓,2 頸椎不穩(wěn)定,,主要指下頸椎不穩(wěn)頸椎椎前緣、椎后緣及棘突后緣連線連續(xù)性中斷，臺(tái)階征。 下頸椎不穩(wěn)可測(cè)量頸椎水平和角度位移,

12、李家順等認(rèn)為國(guó)人下頸椎不穩(wěn)的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：水平位移>3 mm或角度位移>10°,屈伸運(yùn)動(dòng)MR，C3椎體移位不穩(wěn),,,3 頸椎韌帶退變,前縱韌帶、后縱韌帶及項(xiàng)韌帶 鈣化或骨化影 黃韌帶 肥厚或鈣化MRI橫斷面呈結(jié)節(jié)型或V字型，T1WI等信號(hào), T2WI低信號(hào)正常黃韌帶厚度頸椎小于1.5mm，胸椎小于2mm，腰椎小于4mm,,,,,,韌帶退變,,動(dòng)態(tài)MR 黃韌帶的變

13、化,,4 頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變,椎體骨贅 X線 椎體的前后緣、上下緣呈唇樣、刺狀或骨橋形成CT、MRI 椎體后緣的骨贅 椎管狹窄及頸髓受壓 椎體前緣的骨贅 食管,,,,食管受壓,,鉤椎關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為頸椎鉤突肥大、變尖增生以及骨贊形成，其鉤椎關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面顯示硬化。 CT掃描可觀察到鉤

14、突增生肥大引起的椎間孔狹窄情況。,左側(cè)鉤突肥大,,椎小關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)面欠光滑及骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣、滑膜囊腫,椎小關(guān)節(jié)面增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣,5 頸椎間盤退變（變性、突出）,椎間盤變性,（1）髓核改變：可見(jiàn)椎間盤高度變扁；早期 T2WI信號(hào)減低， 晚期T2WI呈高信號(hào)（2）纖維環(huán)改變：纖維環(huán)撕裂T2WI呈高信號(hào)。（3）終板改變：終板退變分為三型 Ⅰ型 終板內(nèi)裂隙形成、鄰近骨

15、髓內(nèi)富含血管的纖維 組織形成。T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。 Ⅱ型 骨髓內(nèi)脂肪替代，T1WI和T2WI信號(hào)均增高 Ⅲ型 廣泛骨質(zhì)硬化，T1WI和T2WI信號(hào)均降低,X線 僅可顯示間接征象，表現(xiàn)為頸椎椎間隙變窄。CT 表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎間盤內(nèi)氣體影。,MRI,,髓核T2WI信號(hào)減低,,椎間盤突出,CT、MRI表現(xiàn)為退變椎間盤呈局限性軟組織塊影突出或呈盤狀超出椎體邊周緣，并可見(jiàn)脊神經(jīng)根或脊

16、髓受壓。,中央型旁中央型（外側(cè)型）側(cè)方型（遠(yuǎn)外側(cè)型）膨出型脫出型前突型許莫氏結(jié)節(jié),按照突出的部位分為：,膨出、脫出及許莫氏結(jié)節(jié)可認(rèn)為是椎間盤突出的一種特殊類型。,髓核與母體分離，形成游離體小結(jié)節(jié)，多位于硬膜外間隙，偶爾位于硬膜下 。,前突型并不少見(jiàn)，由于纖維環(huán)前側(cè)較厚和前縱韌帶較寬關(guān)系，這種突出程度并不嚴(yán)重,椎體椎體上、下緣出現(xiàn)半圓形缺損影，X線及CT可見(jiàn)其邊緣骨質(zhì)硬化，T1、T2 MRI信號(hào)與椎間盤相似。,椎間盤突出、硬膜

17、囊前后受壓,,,MRI、CT椎間盤突出,,頸椎間盤突出脊髓受壓時(shí)，MRI可見(jiàn)受累頸髓彎曲、變形，向后移位，其內(nèi)出現(xiàn)斑點(diǎn)狀異常信號(hào)，提示脊髓水腫、囊性變等。頸椎間盤突出等原因向后壓迫脊髓前中央動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)脊髓梗塞，MRI可表現(xiàn)脊髓前2/3范圍T2WI呈高信號(hào)。有人稱為脊髓前中央動(dòng)脈受壓型頸椎病，其確切含義及其影像學(xué)表現(xiàn)有待進(jìn)一步研究。,脊髓異常信號(hào),,脊髓受壓，T2WI高信號(hào),,,脊髓偽影,,椎間盤層面高信號(hào)腦脊液的腹側(cè)，出現(xiàn)弧形充

18、盈缺損壓跡，脊髓或馬尾神經(jīng)根受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞，神經(jīng)根袖出現(xiàn)移位、變形、截?cái)唷⑾У日飨?。椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，使造影柱呈串珠樣改變。,MRM表現(xiàn)(頸椎間盤突出時(shí)),椎間盤突出有二個(gè)測(cè)量指數(shù)——矢徑和橫徑指數(shù)(STI)、矢徑指數(shù)(SI)，其測(cè)量方法參閱Thelander等描述的方法。STI與SI指標(biāo)作為衡量頸椎間盤突出程度的量化指標(biāo)客觀可靠，SI更簡(jiǎn)化更實(shí)用。,判斷頸椎間盤突出的程度,可測(cè)量突出部分矢徑的最大值小于2m

19、m為輕度位于2~5mm為中度大于5mm為重度,硬膜囊及脊髓受壓程度可分為三度輕度：硬膜囊受壓變形但未達(dá)到脊髓中度：硬膜囊受壓變形已達(dá)脊髓重度：脊髓受壓變形,6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄,頸椎間盤突出后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化椎體后緣、椎板骨質(zhì)增生,椎管比值＝頸椎椎管矢徑(毫米)／頸椎椎體矢徑(毫米),國(guó)人頸椎正常椎管比值為大于0.75，小于0.75為椎管狹窄,椎管矢徑 小于10毫米絕對(duì)狹窄

20、 10.1~12毫米為相對(duì)狹窄 12.1~14毫米為臨界椎管 大于14毫米為正常,椎管狹窄,椎管狹窄,,側(cè)隱窩狹窄 CT,CT及MR顯示正常人側(cè)隱窩矢狀徑一般在5mm以上，如果小于2~3mm，臨床有癥狀者，即可診斷側(cè)隱窩狹窄。,可因前、外、后三側(cè)骨性結(jié)構(gòu)如椎體邊緣、椎板、鉤椎關(guān)節(jié)與上、下關(guān)節(jié)突的增生，椎間盤偏側(cè)突出等造成側(cè)隱窩空間縮小。,椎間孔狹窄 X線、3維C

21、T重建,X線斜位片及CT三維重建均可顯示,正常人第4~7頸椎椎間孔的前后徑平均為6.5毫米土1.0毫米,椎小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨刺形成，可使椎間孔變形、變小。,個(gè)體差異及體位擺放不甚精確、組織結(jié)構(gòu)重疊及放大效應(yīng)，椎間孔X線測(cè)量的準(zhǔn)確性較低。通過(guò)目測(cè)，與上、下相鄰的椎間孔或?qū)?cè)椎間孔對(duì)比 。,雙斜位椎間孔,CT 3D 顯示 C6-7椎間孔狹窄,,7 橫突孔及椎動(dòng)脈異常,椎動(dòng)脈型頸椎病，可表現(xiàn)橫突孔異常。,橫突孔異常主要為變形、變

22、小，陳兆秋等提出以5mm作為國(guó)人橫突孔直徑的正常下限。,椎動(dòng)脈DSA、CTA、MRA、CDFI主要表現(xiàn)為椎動(dòng)脈的受壓、移位、迂曲、狹窄、閉塞等改變,依據(jù)尸體椎動(dòng)脈外徑測(cè)量的結(jié)果，平均為4.0±0.7 mm,CDFI及TCD均能測(cè)得椎動(dòng)脈血流速度減慢,,椎動(dòng)脈MRA 顯示受壓、迂曲,橫突孔變形變小,,,四、 影像學(xué)在頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)的應(yīng)用,1 X線、CT、MRI常用于頸椎病術(shù)后觀察支架、人工椎間盤等手術(shù)植入物及內(nèi)固定

23、器的狀況，是頸椎病術(shù)后評(píng)價(jià)其療效和預(yù)后的重要手段。,2 鑒別瘢痕組織和突出復(fù)發(fā) 頸椎病術(shù)后仍會(huì)有許多患者癥狀未得到徹底改善，最常見(jiàn)的原因是瘢痕組織形成和椎間盤突出復(fù)發(fā)。 瘢痕組織與椎間盤不易區(qū)分，CT、MRI增強(qiáng)掃描可鑒別,瘢痕組織明顯強(qiáng)化其內(nèi)包繞的神經(jīng)根呈邊界清楚的低信號(hào)結(jié)構(gòu)突出的椎間盤或殘留的椎間盤多數(shù)不強(qiáng)化在延遲掃描時(shí)出現(xiàn)彌漫的強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化,3 觀察鄰近節(jié)段退變(ASD),脊柱部分節(jié)段融合術(shù)后，可增

24、加鄰近未融合節(jié)段的應(yīng)力，加速其退變過(guò)程，出現(xiàn)ASD 。頸椎A(chǔ)SD 已成為頸椎病融合內(nèi)固定術(shù)后一個(gè)潛在的長(zhǎng)期并發(fā)癥，部分患者甚至不得不再次手術(shù)。頸椎病術(shù)后X線、CT、MRI等能觀察融合椎A(chǔ)SD的表現(xiàn)形式及其嚴(yán)重程度。,,,五 、頸椎病的影像學(xué)診斷,影像科醫(yī)生僅憑頸椎的影像學(xué)改變，不能作出頸椎病的診斷，而只可根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)作出頸椎退變，椎間盤變性、突出及頸部周圍組織受累（如椎管狹窄、脊髓受壓、黃韌帶肥厚等）等診斷意見(jiàn)。頸椎病診斷須結(jié)合臨