鼓樓醫(yī)院進修體會++ps

1、,,,進修匯報,,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,目錄,鼓樓醫(yī)院圖景,歷史傳承：又名南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院；前身是1892年由美國基督會資助的加拿大籍傳教士威廉?愛德華?麥克林醫(yī)學博士（William E. Macklin，中文譯音“馬林”）創(chuàng)建的一所“基督醫(yī)院”，馬林任首任院長，民間又稱“馬林醫(yī)院”，至2012年已經建院120周年。醫(yī)院規(guī)模： 一所集醫(yī)療、 教學、科研為一體的綜合性大型三級甲

2、等醫(yī)院。由建院時50張病床，百余名員工，發(fā)展到現在已擁有開放床位1800張，在崗職工2700余名其中：衛(wèi)生專業(yè)技術人員2300余人，正、副主任醫(yī)師300余人，正、副教授180余人，博士、碩士生導師120余人，38位著名專家享受國務院特殊津貼醫(yī)院理念：無損于患者為先，醫(yī)者仁心、博愛；尊精神重病人，關愛、方便、服務病人醫(yī)院精神：奉獻精神、集體主義精神、敬業(yè)精神、拼搏精神、科學精神人文精神大局精神醫(yī)院價值觀：一切以病人為中心，

3、愛院敬業(yè)，忠誠事業(yè)，關愛生命，崇尚真理,鼓樓醫(yī)院簡介,,護士風采,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,緩沖間,就餐室,,,過道,中央監(jiān)護,單人間、雙人間、大通鋪,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,有創(chuàng)測壓時防止感染保持動脈穿刺通暢觀察肢端溫度,顏色觀察動脈穿刺部位有無紅腫、出血等情況,血壓監(jiān)測中的注意事項,動脈測壓部位,橈動脈、肱動脈、股動脈Allen’s

4、 test：同時壓迫橈、尺動脈不斷抓握動作直至手指發(fā)白放開尺動脈肢端色澤在5-7秒恢復,Swan-Ganz導管,,,結構,位置,,,Swan-Ganz導管放置,解剖,胸鎖乳突肌的胸骨端,胸骨,鎖骨,胸鎖乳突肌的鎖骨端,靜脈內靜脈,頸外靜脈,胸鎖乳突肌的鎖骨端內側緣,胸骨切跡,乳突,Swan-Ganz導管并發(fā)癥,導管打結氣囊破裂瓣膜損傷血小板減少癥心動過緩血栓形成導管移位,心臟內的壓力梯度,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境A

5、Bp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,,手術切口或傷口的疼痛刺激 護理操作、監(jiān)測設備的干擾 持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境 長期臥床等構成不良的刺激 代謝異常、伴有中樞神經系統(tǒng)改變,ICU中約有:70％的病人存在焦慮，50％病人經歷煩躁,需要使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,十分重要！,睡眠障礙定向力障礙,肺功能障礙,躁 狂,應激反應,術后并發(fā)癥增多,肌肉強直,,,,,,,,疼痛,中樞或外周神經系統(tǒng)μ和k阿片受體激動藥

6、使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥物 無催眠作用 包括半合成和合成兩大類 常用藥包括：嗎啡、芬太尼、哌替啶 納絡酮是最常用的阿片類受體拮抗劑，但不推薦用于對抗長時間使用阿片藥的患者（撤藥反應）,1-阿片類鎮(zhèn)痛藥,特點為價廉、強效、欣快感 脂溶性相對與合成藥低，可使用高濃度的水溶液 經過肝臟代謝,腎臟排泄 靜注后15-30分鐘達到高峰，30-60分鐘產生呼吸抑制,半衰期1.5-2h 要達到中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛效果，需單次肌肉注射5-10mg

7、或靜脈注射負荷劑量0.03-0.2mg/Kg維持量：1-3mg/h肌注不推薦用于循環(huán)不穩(wěn)定的患者,嗎 啡,呼吸抑制：最大的毒副作用，與劑量正相關 惡心、嘔吐：小劑量興奮延髓嘔吐中樞 大劑量抑制該中樞 誘發(fā)哮喘：釋放組胺作用與支氣管平滑肌 尿潴留和便秘：使尿道和胃腸道平滑肌張力增加 其他：局部瘙癢和紅疹、成癮、產生幻覺,副作用,鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的１/10作用持續(xù)時間為嗎啡的1/2~3/4成癮性較

8、其他阿片類鎮(zhèn)痛藥強小劑量可控制寒戰(zhàn),哌替啶,合成類阿片制劑 用于血流動力學不穩(wěn)定的危重患者 鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的75~125倍 起效快，半衰期短（30~60分鐘） 負荷劑量：1~3μg/Kg， 維持劑量：1~3μg/（Kg.h）,芬太尼,阿片類藥物的鎮(zhèn)痛劑量、峰值效應、作用持續(xù)時間和主要特點,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,女，24歲，擴張性心肌病23年，入院23天心源性休克、惡性心律失

9、常、肝、腎功能衰竭轉入ICU12天后經抗休克、機械通氣、CVVH、IABP和血漿置換等治療后病情穩(wěn)定神志清楚呼吸機和血管活性藥物撤離IABP輔助下 MAP 60~70mmHg凝血功能恢復正常、膽紅素緩慢下降,病人情況,適應癥,移植臟器衰竭：心、肺、心肺心源性休克：AMI及并發(fā)癥心血管手術后不能脫離體外循環(huán)膿毒敗血癥嚴重抑制心臟藥物過量嚴重心臟抑制,重癥心肌炎慢性心肌病：作為長期心臟輔助裝置植入或移植的橋梁肺栓塞

10、心臟大血管創(chuàng)傷嚴重咯血肺創(chuàng)傷嚴重急性過敏反應,導管位置記錄外露鋼絲管長度（引血管外露14cm，回血管外露9cm）,ECMO 監(jiān)測,無菌貼膜管路固定,導管管理,ECMO轉機后在靜脈端管路連接CVVH血流通暢回輸端壓力低導致血濾機頻繁報警，忽略后CVVH可繼續(xù)運行靜脈端壓力突然改變時血濾機仍會報警,CVVH 連接,停用IABP后心率、血壓下降——心功能無法脫離輔助無尿、持續(xù)CVVH治療——腎臟灌注差？暫無心臟移植供體—

11、—等待的希望,病人情況,12-30 ECMO,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全,1．ICU病室應設單間用以收治嚴重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人，應有較好的空氣凈化裝置，入口處鋪設吸塵膠墊。 正負壓病房,ICU感染控制措施,,,隨處可見的提醒標識,,,隨處可得的手衛(wèi)生設施,,,,,,,,,,,,根據不同操作要求選用不同種類口罩,目錄,醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護

12、理安全,1.基本生命體征：HR,BP,SPO2,尿量，神志2.診斷,治療,陽性檢查結果(血氣分析、X片)3.各置管位置,名稱,刻度,標識,敷料外觀,如為引流管 (量、 色、性質)4各系統(tǒng)異常狀況呼吸：人工氣道：通暢程度，痰量，性質 無人工氣道：自主咳嗽能力，輔助吸痰循環(huán)：血管活性藥，監(jiān)測CO的病人，肺水，阻力，心排情況胃腸：營養(yǎng)方式，相關并發(fā)癥：血糖，儲留，腹瀉，便秘等。皮膚：清潔，完整，潛

13、在的危險，壓瘡的處理。,ICU護士交班要求內容,5.其他相關內容藥品：使用與記錄的相符性，待用藥品的名稱，數量，有效期，貴重藥品。物品：簡易呼吸器各設備參數設置與記錄的相符性：包括呼吸機和微量泵報警開關符合要求：HR上一班心率平均值的上下20次。BP上下的, 20mmHgSPO?上下5%；R上下10次。有創(chuàng)壓力監(jiān)測方面：壓力袋，標識，沖刷順暢成一條直線,ICU護士交班要求內容,ICU護士崗位職責 人員輪轉與

14、培訓制度 ICU接收與轉出制度 ICU合理收費標準 設備使用、維修制度 消毒隔離制度 探視制度 每日特殊治療干預情況一覽表,ICU的制度、護理規(guī)范及標準,規(guī)章制度,Branden評分,處理方法,說明：,1.Branden評分總分23分≤12分為高度風險13—14分為中度風險15—16分為輕度風險年齡≥70歲評分：15----17為中度風險2.病人入室，2小時內評分，6小時復評。 其中：≤16分，進行預防

15、，白班每日評分。 ＞17分，定期評估，72小時復評。3．評分≤12分，告知家屬并簽名，然后報告組長或護士長4．已有壓瘡逐級報告至壓瘡小組并填寫壓瘡登記表,,,腎上腺素受體激動藥的配置方法,重酒石酸去甲腎上腺素（2mg/ml） 、鹽酸 腎上腺素（1mg/1ml）： 公斤體重×0.03，加入0.9%NS配至50ml 例如：患者體重50kg NE：50（kg）×

16、;0.03+NS：48.5ml=50ml ( 1ml/h=0.01ug/kg/min)多巴胺、多巴酚丁胺（20mg/2ml）： 公斤體重×3，加入0.9%NS配至50ml （1ml/h=1ug/kg/min）,多巴胺（dopamine）,低濃度（ 10 ug/kg/min ）作用腎臟 α 1受體，舒張腎血管，腎血流量、腎小球濾過率增加高濃度（ 20 ug/kg/min ）作用心臟β1受體，心肌收縮力加強，心排