新形勢下如何防范醫(yī)療糾紛課件-醫(yī)學(xué)會

1、1,新形勢下如何防范醫(yī)療糾紛,相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章,《侵權(quán)責任法》 （ 2010年7月1日） 《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件 （2002年9月1日）《關(guān)于維護醫(yī)療秩序的通知》 （ 2012年4月30日） 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 （2016年11月1日）《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 （1994年9

2、月1日） 《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法 》 （ 2017年4月1日） 《病歷書寫基本規(guī)范》 （ 2010年3月1日） 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》 （2014年1月1日）《四川省住院病案首頁》 （2014年6月1日） 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》 （ 2012年8月1日） 《放射診療管理規(guī)定》

3、 （ 2006年3月1日） 《艾滋病防治條例》 （ 2006年3月1日） 《成都市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法》（2014年10月15日） ………..,2,3,《侵權(quán)責任法》 第七章　醫(yī)療損害責任,侵權(quán)責任法,《侵權(quán)責任法》第七章《醫(yī)療損害責任》中，對醫(yī)療侵權(quán)的相關(guān)問題包括： 過錯責任原則、過錯推定

4、問題 醫(yī)患溝通，患方知情同意 醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)、病歷書寫與修改問題 醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷致害及輸血感染問題、 法定免責事由 禁止過度診療等。,5,《侵權(quán)責任法》第五十四條,患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的， 由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！肚謾?quán)責任法》第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的

5、，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。 （例：頭外傷患者，病歷記錄“因停電沒做CT檢查”。 以后患者因顱內(nèi)出血死亡?！t(yī)院承擔賠償責任。 醫(yī)院應(yīng)急保障要求：停電應(yīng)急預(yù)案或備有發(fā)電機）,過錯推定責任原則是什么意思？,《侵權(quán)責任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三

6、）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,《侵權(quán)責任法》對病歷管理要求,第五十八條 有關(guān)病歷的條件過錯推斷第六十一條 有關(guān)病歷制作、病歷復(fù)印,第六十二條 有關(guān)病歷保密、病歷隱私權(quán),過錯推定責任原則是什么意思？,病歷未完成時是否可以封存： 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確規(guī)定：病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。因此，不能再像此前一樣以病歷尚未完成為由不同意封存病

7、歷。 需要提請注意的是，在日常的診療活動中，要按照規(guī)定的時限完成病歷的書寫、修改、簽名、收集檢查檢驗報告和其他病歷資料。 否則，如果由于未按規(guī)定完成病歷導(dǎo)致未能封存到有關(guān)資料，患方可能對其真實性、合法性等提出質(zhì)疑。,病歷——法律書證,病歷是醫(yī)療行為的法定載體，是醫(yī)療活動的真實記錄，是疾病診斷與治療的主要依據(jù)，是醫(yī)療糾紛與事故的法定證據(jù)。合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定——形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法?？陀^性：客觀記錄

8、診療事實。相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致。主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。唯一性：原始病歷只有一份。,病歷重要性,法定書證——樹立證據(jù)意識： 打官司就是在打證據(jù)！ 寫病歷就是在寫法律證據(jù)！ 醫(yī)學(xué)鑒定、民事訴訟都需要病歷舉證！ 醫(yī)保報銷需要病歷支撐。 科研教學(xué)離不開病歷統(tǒng)計和示范。 臨床工作中病歷必不可少。,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對病歷管理的要求,※ 必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資

9、格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí) 業(yè)活動?！?醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué) 證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及 時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者是銷毀醫(yī) 學(xué)文書及有關(guān)資料。,12,不屬超范圍執(zhí)業(yè)的規(guī)定,《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）169號文 1.縣及縣以下醫(yī)療機構(gòu)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可申請同一類別至 多3個專業(yè) 2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

10、生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)師，可跨類別（公 共衛(wèi)生類與臨床類別）注冊 3.臨床轉(zhuǎn)科的不屬超范圍執(zhí)業(yè)（前提《醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證》 和醫(yī)院住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)培文件等） 4.衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進修、學(xué)術(shù)交流、指令性任務(wù)、義診 等不屬超范圍執(zhí)業(yè),中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)問題,（川中醫(yī)藥辦發(fā)〔2014〕14號文件，合理使用中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員） 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師：按照規(guī)定注冊后，可在西

11、醫(yī)綜合醫(yī)院、?？?醫(yī)院相關(guān)臨床科室執(zhí)業(yè)，并開展以運用中醫(yī)診療技術(shù)和方法為主的 相應(yīng)診療服務(wù)，也可使用勿需特殊準入的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和方法 。 各級衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門及各級醫(yī)療機構(gòu)要鼓勵臨床類別醫(yī)師 積極學(xué)習研究和運用中醫(yī)理論與診療技術(shù)。臨床類別醫(yī)師通過省級 衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理局部門批準舉辦的西學(xué)中班系統(tǒng)學(xué)習中 醫(yī)藥專業(yè)（中醫(yī)藥基礎(chǔ)、臨床主要課程）知識并培訓(xùn)考核合格者允

12、 許運用中醫(yī)藥診療技術(shù)和方法。,依法執(zhí)業(yè)管理,依法執(zhí)業(yè)易出現(xiàn)問題的科室： 心電圖室、腦電圖室執(zhí)業(yè)范圍注冊：醫(yī)學(xué)影像專業(yè) ICU執(zhí)業(yè)范圍注冊：重癥醫(yī)學(xué)專業(yè) 急診科執(zhí)業(yè)范圍注冊：急救醫(yī)學(xué)專業(yè)（不分內(nèi)、外科）,依法執(zhí)業(yè)管理,醫(yī)技人員可以出具相關(guān)專業(yè)的數(shù)字、形態(tài)描述等客 觀描述性檢查報告，不能出具影像、病理、超聲、心 電圖等診斷性檢查報告 。 [《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報告的批

13、復(fù)》（衛(wèi)政法發(fā)[2004]）163號）] 便民門診 不受執(zhí)業(yè)范圍限制。但一般只開慢性藥和常規(guī)檢查。 不開針劑、精麻藥等。,《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷管理的要求,病歷書寫的資格準入： ★首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 ★入院記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)

14、入記錄、醫(yī)囑書寫，沒取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的實習醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、見習醫(yī)師可書寫，但必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。 ★手術(shù)記錄必須由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術(shù)者24小時內(nèi)審核后簽名。 ★醫(yī)療方面的醫(yī)患溝通告知書由本院執(zhí)業(yè)的主管醫(yī)師/上級醫(yī)師/手術(shù)醫(yī)師告知并簽字。,《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》對病歷要求,第十條 門診病歷原則上由患者負責保管第十三條 在患者住院期間，其住院病歷由所在

15、病區(qū)負責集 中、統(tǒng)一保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者的 檢查檢驗告結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或錄 入住院病歷。第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、 偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。,《醫(yī)療事故處理條例》對病歷管理要求,共七條：8、9、10、16、56、57、58.第八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資

16、料。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。 第九條 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影 像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國 務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條

17、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄疑難病例討論記錄、神經(jīng)醫(yī)師查房記錄、會診意 見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由 醫(yī)療機構(gòu)保管。第五十六條 醫(yī)療機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重 的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分：（一）未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；

18、（二）沒有正當理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；（三）未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的。 ………..第五十七條第五十八條,病歷書寫常見問題,一、書寫不及時、不真實、不準確二、不恰當?shù)膹?fù)制、粘貼三、知情告知欠缺四、醫(yī)護病歷書寫脫節(jié)，醫(yī)護病歷書寫互相矛盾五、病歷不及時打印/簽名不及時完成六、檢查/化驗報告單缺失或貼錯或基本信息錯誤（姓名、 性別、年

19、齡）七、病歷——醫(yī)囑——清單不吻合,20,常見病歷質(zhì)量缺陷,醫(yī) 師,缺重要病程記錄,診斷不全,病歷質(zhì)量缺陷,患 者,護 理,病 區(qū),醫(yī)護記錄不符,護理記錄缺,缺書面醫(yī)患溝通,不配合診療又拒絕簽字,住院病人相對多,本院醫(yī)師簽名不全,輔助檢查單缺,病歷書寫矛盾,醫(yī)務(wù)人員相對少,訴訟中常見病歷問題,一、病歷記錄存在重大瑕疵，舉證不能 1、重要內(nèi)容沒有記錄例1 急危重病員沒有生命體征（T、P、R和BP記錄）例

20、2 給予了治療沒有病程記錄或醫(yī)囑等于沒做 2、缺病歷規(guī)定的項目，如術(shù)后24小時內(nèi)的“手術(shù)記錄” 3、知情同意書缺少簽名或簽署不全 4、超過了病歷書寫時限沒有書寫應(yīng)有的記錄例3 視頻監(jiān)控時間與病歷書寫時間不符,訴訟中常見病歷問題,二、醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、損毀： 醫(yī)療機構(gòu)承擔著保管醫(yī)療資料的義務(wù)，一旦丟失，醫(yī)療機構(gòu)將承擔舉證不能的責任。三、違規(guī)修改病歷： 違規(guī)修改病歷的情況時有發(fā)生，

21、包括：涂抹、沒用雙劃線保留原記錄可辨，修改病歷內(nèi)容、增刪頁碼等。 （電子病歷、類電子病歷、打印病歷、手寫病歷）,問題病歷的后果,▲病歷不規(guī)范和不完整，必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事實存在差距。 ▲ 存在問題的病歷在法庭上做為證據(jù)使用時，等同與把醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的問題暴露在法庭審理中，醫(yī)方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了醫(yī)方醫(yī)療工作中確實存在問題，令醫(yī)方處于尷尬境地。 ▲ 問題病

22、歷導(dǎo)致醫(yī)院舉證不能，法庭可能做出不公平且不利于醫(yī)方的判決。,增強病歷舉證責任意識,在日常診療活動中，不能重治療/手術(shù)，輕書寫病歷或者光說不記，光做不記。 在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷各種記錄。特殊情況來不及補記“搶救記錄”，不要著急補記。而應(yīng)向醫(yī)務(wù)部及患方說明，在封存筆錄中寫明，在6小時內(nèi)補記。而不是久久不將病歷送到醫(yī)務(wù)部門，給人留下修改病歷的口實。給醫(yī)院解決糾紛增加難度。,規(guī)范病歷書寫,▲規(guī)范病歷簽名： 所有病程

23、記錄和重要記錄的簽名必須手寫。 絕不準代簽名。 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！v修改方式要符合規(guī)范： 病歷書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)用雙劃線劃在錯誤地方，保留原記錄可辨，并注明修改時間和修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。,病歷書寫重點環(huán)節(jié),一、基本信息 病案首頁（年齡、聯(lián)系電話、入院時間等） 入院志（年

24、齡、住址、入院時間、述病史人簽字等） 病歷續(xù)頁（住院號等） 出院證明（包括死亡證明） 醫(yī)囑單（住院號等） 化驗單（年齡、性別等） 檢查單（年齡、性別等） …….,,,,,,,？,,述病史人簽字或蓋手印,病歷書寫重點環(huán)節(jié),1、醫(yī)護記錄一致。2、知情同意書與手術(shù)部位一致。3、手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后首次病程記錄失 血量一致。4、醫(yī)囑、病歷記錄與清單一致。,共存質(zhì)控,1、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記

25、錄共存。2、搶救醫(yī)囑與搶救記錄共存。3、會診醫(yī)囑、會診記錄與會診病程記錄共存。4、輸血醫(yī)囑、輸血前九項檢查、輸血前/后評估及輸血記錄與輸血知情同 意書共存。5、病危醫(yī)囑、病危通知書與病程記錄共存。6、抗生素醫(yī)囑與抗生素使用病程記錄共存。7、危急值報告登記與病區(qū)危急值處理記錄共存。8、陽性檢查結(jié)果與處理記錄共存。9、相關(guān)評估結(jié)果與病程記錄共存。10、手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀醫(yī)生看病人記錄、手術(shù)安全核

26、 查記錄、手術(shù)風險評估記錄、術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄共存。11、麻醉知情同意書、麻醉前/后隨訪記錄與麻醉記錄共存。12、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情同意書與相應(yīng)的病程記錄共存。,29,病歷書寫時限（病歷保管實行7天歸檔制）,首次病程志：8小時內(nèi)入院志：24小時內(nèi)（《24小時內(nèi)入出院/死亡記錄》應(yīng)當于患者出院/死亡 后24小時內(nèi)完成）主治醫(yī)師查房記錄：48小時內(nèi)，危重患者即時查房和記錄副高醫(yī)師及以上職稱：

27、72小時內(nèi)，危重患者即時查房和記錄會診記錄（另立單頁）：急會診10分鐘內(nèi)，普通會診48小時內(nèi)。會診完成 即時記錄；經(jīng)治醫(yī)師書寫執(zhí)行會診意見記錄搶救記錄：6小時內(nèi)術(shù)前主刀醫(yī)師看病人記錄：術(shù)前手術(shù)記錄（另立單頁）：24小時內(nèi)術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)完后即時出院記錄：24小時內(nèi)死亡記錄：24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄：轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前； 轉(zhuǎn)入記錄：24小時內(nèi)階段小結(jié)：患者住院一個月

28、有創(chuàng)診療操作記錄：操作完成后即時死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi),病歷書寫時限,手術(shù)科室： 術(shù)前小結(jié): 術(shù)前完成（包括術(shù)前評估）。 術(shù)前討論記錄: 術(shù)前 （術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手 術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論 ）。 麻醉術(shù)前訪視記錄: 麻醉前，另立單頁。 麻醉術(shù)后訪視記錄: 麻醉后，另立單頁。

29、 術(shù)后首次病程記錄: 術(shù)后即時完成 （包括術(shù)后并發(fā)癥評估）。 術(shù)后連續(xù)3日病程記錄。,31,核心制度,1、首診負責制度2、三級查房制度3、會診制度4、分級護理制度5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級管理制度13、新技術(shù)和新項目準入制度14、危急值報告制

30、度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度 等,32,首診未寫病歷等致新生兒損害案例,張X，30周孕出現(xiàn)腰痛到A醫(yī)院就診。門診醫(yī)師建議孕婦到住院部做B超，住院部醫(yī)生根據(jù)B超結(jié)果認為張X未臨產(chǎn)，沒進行其他常規(guī)產(chǎn)科檢查，讓孕婦回家。孕婦回家后持續(xù)腰痛，于次日到另一家醫(yī)院急診剖宮產(chǎn)。男嬰被診斷：胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等。 鑒定結(jié)

31、論： A醫(yī)院的醫(yī)療行為與新生兒窒息不存在因果關(guān)系；但A醫(yī)院對張X的接診過程中，未按照規(guī)范要求進行常規(guī)產(chǎn)科檢查，未書寫病歷，存在過錯 ； A醫(yī)院也未提供證據(jù)證明接診張X后明確要求她到上級醫(yī)院就診。 法院判決：由于 A醫(yī)院的過錯，導(dǎo)致張X無法判斷是否臨產(chǎn)，也未及時到上級醫(yī)院就診延誤了生產(chǎn)時間，從而導(dǎo)致張X因滯產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)，新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等， A醫(yī)院對張X 及其男嬰因

32、其過錯造成的損害后果承擔全部賠償責任。,33,三級醫(yī)師查房不落實案例,王某，男，25歲。6月-8月多次到某醫(yī)院門診就診，診斷：結(jié)核性胸膜炎。醫(yī)師開具抗結(jié)核治療藥物。同年8月10日，王某入該院治療，次日出院。出院診斷：藥物性肝損害、結(jié)核性胸膜炎、、肺內(nèi)繼發(fā)感染、低蛋白血癥。8月12日王某入住另一家醫(yī)院。8月24日因肝損害死亡。鑒定結(jié)論：1、結(jié)核性胸膜炎是門診還是住院治療應(yīng)根據(jù)患者具體病情而定，該患者 存在大量胸腔積液

33、并發(fā)癥，收住院更合適。2、患者門診治療后期出現(xiàn)肝功能損害應(yīng)停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥物。 可收入院治療。3、三級醫(yī)師查房制度雖要求應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成，但對于病情 較嚴重的患者，應(yīng)當在患者入院當時及時完成。4、醫(yī)方對該患者住院診療問題主要體現(xiàn)為：護理級別較低、未下病危、 未及時請會診、未行三級醫(yī)師查房。5、根據(jù)患者用藥過程、用藥后的相關(guān)輔助檢查、及疾病發(fā)展過程，該患 者出現(xiàn)

34、的肝功能損害與所用抗結(jié)核藥物有一定關(guān)系。,病歷書寫重點環(huán)節(jié),醫(yī)囑書寫要求 醫(yī)囑不得涂改；需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 按照 項目規(guī)范名稱書寫醫(yī)囑。 容易忽略醫(yī)囑：護理級別 飲食類型,1、入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成；2、病史敘述者欄：簽名或蓋手印。3、內(nèi)容： （1）患者一般情況；（2）主訴；（3）現(xiàn)病史； （4）既往史：疾病

35、史、手術(shù)/外傷史、輸血史、過敏史等； （5）個人史；（6）體格檢查；（7）?？魄闆r；（8）輔助檢查； （9）初步診斷；（10）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫時間（24小時制）要求：重點突出,引伸出輔助檢查（反對大檢查，也反對無檢查，選擇 有助于診斷和鑒別診斷的檢查）。4、主訴：癥狀（或體征）+時間。通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷 思路。,《入院記錄》書寫要求,《入院記錄》書寫要求,24小時內(nèi)入院死亡（/出院

36、）記錄， 還須書寫： 首次病程記錄 搶救記錄 死亡病例討論記錄,《首次病程記錄》書寫要求,1、病例特點 2、擬診討論（病情評估、診斷依據(jù)、鑒別診斷） 注：①有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫 “勿需鑒別”的字眼。 ②引伸出輔助檢查。 3、 診療計劃（提出具體的診療措施和安排） 4、8小時內(nèi)完成記錄,《病程記錄

37、》書寫要求,記錄：以24小時制記錄病程記錄的時間：X月X日 時 分 病情變化時間、癥狀； 查體臨床表現(xiàn)情況； 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； 侵入性操作即時記錄（如胸穿、腹穿、腰穿等）； 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見； 所采取的診療措施及效果； 醫(yī)囑更改及理由，重要的藥物更改（如抗生素、強心藥、

38、 降壓藥、升壓藥等） ； 記錄修正診斷/補充診斷內(nèi)容等。 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,1.記錄病情變化時間和情況、搶救時間及措施、搶救效果。 2.上級醫(yī)師意見及患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿。 3.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。危重患 者搶救須有上級醫(yī)生參與，避免僅一位醫(yī)生搶救。 4.記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。

39、5.同時在臨時醫(yī)囑中下達“大”“中”“小”搶救醫(yī)囑。 6.本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,《搶救記錄》書寫要求,醫(yī)護記錄一致,記錄死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過。應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括： 1.標題：死亡記錄。記錄時間（年 月 日 時 分）。 2.入院日期、入院情況（主訴）、入院診斷 3.診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、主要檢查及指征， 主要治療措施、主要用藥及指征、搶救措施）、 4.死亡時間具體到

40、分鐘、死亡原因、死亡診斷等。 5.患者家屬對搶救、死亡的態(tài)度及意愿。 6.本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,《死亡記錄》書寫要求,對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。 1. 標題：出院證明書。記錄時間（年 月 日 時 分）。 2. 入院日期、出院日期。 3. 入院情況（主訴）、入院診斷。 4. 診療經(jīng)過（主要檢查及指征，主要治療措施、 主要用藥及指征等）。 5. 出院診斷、出院

41、情況、出院醫(yī)囑（隨訪時間：短）。 6. 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。 另寫：《出院記錄》，患者出院24小時內(nèi)完成。,《出院證明書》書寫要求,42,《侵權(quán)責任法》第六十一條,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填 寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手 術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費 用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定 的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。,妥善保管醫(yī)學(xué)資料,● 科室要提高病歷

42、保管意識，不能隨意亂丟。 ● 運行病歷保管嚴禁非本科人員翻動，應(yīng)在下班時間加鎖。 ● 電腦中的病歷記錄書寫后要及時關(guān)機。 ● 轉(zhuǎn)診會診轉(zhuǎn)科病歷要由專人護送。 ● 打印病歷不是電子病歷，所以應(yīng)滿頁即打印手寫簽字。保證需 要封存時的完整病歷。● 患者X/CT/MRI等影像資料應(yīng)妥善保管。,加強病歷的環(huán)節(jié)管理,帶組的醫(yī)師、科室的科主任、護士長應(yīng) 固定時間每日檢查病歷各項內(nèi)容是否及時規(guī) 范書寫，把好病歷質(zhì)控第一關(guān)。

43、 質(zhì)量管理部門要加強督查，及時反饋， 把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。,45,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理,1.醫(yī)務(wù)部門接待、全院協(xié)助 2.質(zhì)控辦、護理部指導(dǎo)下科室完善病歷（6小時內(nèi)） 3.患方要求的：復(fù)印客觀病歷（醫(yī)院留全套） 封存病歷復(fù)印件 醫(yī)院保管封存病歷 4.院內(nèi)評估 5.患者死亡的，提出尸解。 6.預(yù)約3—5日內(nèi)回復(fù)患方,病案保存重點環(huán)節(jié),一、病房保管——《醫(yī)療機

44、構(gòu)病歷管理規(guī)定》 “ 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動工程中形成的文字、 符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急） 診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案”。 “住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管”。 “患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。 因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時， 應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管”。,病案保存重點環(huán)節(jié),二、轉(zhuǎn)運交接

45、（病歷管理最薄弱環(huán)節(jié)） 1、手術(shù)： 病房—手術(shù)室—麻醉復(fù)蘇室—ICU—病房 2、轉(zhuǎn)科; 3、住院患者到門診會診（口腔）。,病案保存重點環(huán)節(jié),三、病案室管理 1、 醫(yī)院病案室在患者出院后由專人負責集中，統(tǒng)一保管住院 病歷，負責全院病案的收集，保存，調(diào)閱，復(fù)制，整理和保管工作。 《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》4.27.2.6 [C]“患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥

46、90%”。 2、病案質(zhì)控工作 病歷登記（雙簽字） 質(zhì)控評分表,49,病歷復(fù)印和查閱,一般情況由病案室直接受理復(fù)制病歷資料的申請。 凡申請查閱病歷和特殊情況(如：醫(yī)療隱患）要 求復(fù)制病歷的，由醫(yī)務(wù)部審核后決定是否受理復(fù)制 或者查閱申請。 院外病歷（司法、鑒定、醫(yī)保等）的保管 因司法訴訟、鑒定、醫(yī)保審核等需要調(diào)取病歷， 醫(yī)方做

47、好登記（注明：原件或復(fù)印件）。,病歷復(fù)印和查閱,醫(yī)院可受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制、封存病歷資料的申請： 1．患者本人或者其委托代理人； 2．死亡患者法定繼承人或其代理人。 醫(yī)院受理復(fù)印，復(fù)制或者封存病歷資料申請后，按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》相關(guān)精神，可在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后分別予以提供。每次病歷復(fù)印均應(yīng)有工作人員在《病案復(fù)印登記本》中及時、準確記錄。同

48、時，應(yīng)將申請復(fù)印的相關(guān)資料記錄單粘貼在被復(fù)印病歷中的最后一頁備查。,,51,病歷復(fù)印/封存,主觀病歷：病程記錄、各種討論記錄。 新增：會診記錄（單頁）、病歷首頁附加頁 其它：院感登記表、臨床路徑表單客觀病歷： 門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、

49、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料 其它：病情或手術(shù)評估表、手術(shù)安全核查表、重大手術(shù) 審批表、麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄、病歷首頁等,52,病案資料排列順序,1、病案首頁 2、入院記錄 3、病程記錄 4、手術(shù)資料：術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手 術(shù)清點記錄（背面粘貼：手術(shù)用一次性高值耗材不干

50、膠條碼單）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù) 后訪視記錄、手術(shù)審批單、手術(shù)風險評估表、植入人體醫(yī)用材料登記表、術(shù)后病程記錄 5、出院證明書、出院記錄（或死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡記錄或24小時內(nèi)出入院記錄）、死亡病例討論記錄 6、輸血資料：輸血治療同意書、輸血記錄單、交叉配血報告單等 7、放、化療記錄單、血糖觀察表等 8、其他特殊檢查、特殊治療知情同意書、醫(yī)患溝通表、病危通知書、授權(quán)委托書、離院責任書、各

51、 種審批單等 9、會診資料：院內(nèi)、外會診記錄、院外會診邀請函存根、院外會診專家派遣單等 10、病理資料、各種輔助檢查報告（包括：各種化驗報告、心電圖、腦電圖、介入檢查報告、超聲 影像、放射影像檢查資料） 11、體溫單 12、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單 13、病重（病危）患者護理記錄 14、其他：院外病人資料、復(fù)印病歷留存資料、公檢法或保險公司查閱病歷留存資料等

52、 備注：凡是一式兩聯(lián)，不能滿足A4紙張大小的各種資料（如《病危通知書》、院外會診邀請函存根等）， 按時間順序粘貼在一張空白A4紙上，按其分類進行歸檔。,53,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理——病歷書寫,1、以患者入院時體溫單上第一時間為統(tǒng)一的“入院時間”。 2、首次病程、搶救、手術(shù)、術(shù)后病程記錄、出院/死亡記錄及死亡討 論記錄均屬“一票否決”的記錄。死亡討論記錄須在死后一周內(nèi)進

53、 行并記錄，病歷被封存的也必須進行并記錄?；颊咴卺t(yī)院自殺死 亡的也必須書寫死亡討論記錄。 3、當術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致時，重點檢查醫(yī)患溝通內(nèi)容。 4、病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容、時限書寫，并由相應(yīng)本院執(zhí)業(yè)人員簽 名。其它人員（新調(diào)入、規(guī)培、進修有證醫(yī)師）由醫(yī)務(wù)部門按相 關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更在醫(yī)院的手續(xù)后，發(fā)給科室通知方能獨 立書寫病歷。,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理——超聲產(chǎn)

54、前診斷,54,,超聲產(chǎn)前診斷應(yīng)診斷的嚴重 畸形： 無腦兒、 腦膨出、 開放性脊柱裂、 胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、 單腔心、 致命性軟骨發(fā)育不全等。,醫(yī) 患 溝 通,醫(yī)患溝通告知 患方選擇權(quán),《侵權(quán)責任法》第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)

55、務(wù)人員應(yīng)當及 時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其 書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明， 并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu) 應(yīng)當承擔賠償責任。,患者合法權(quán)益—醫(yī)師的告知義務(wù)1）醫(yī)師應(yīng)當對患者的診斷結(jié)果進行全面詳細的告知。2）醫(yī)師應(yīng)當對預(yù)定實施的醫(yī)療行為以及內(nèi)容、預(yù)想的成果、危險性進行全面告 知，并且對不實施該項醫(yī)療行為帶來的后果

56、加以告知。3）醫(yī)師應(yīng)當對患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的原因進行告知。4）醫(yī)師不能為患者提供約定醫(yī)療服務(wù)的原因進行告知。5）醫(yī)師應(yīng)當告知病情和診斷計劃、方案。6）醫(yī)師應(yīng)當對可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理 由進行告知。7）醫(yī)師應(yīng)當告知治療方法的利益、臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，診療措施和藥物的毒、 副作用。8）醫(yī)師應(yīng)當告知患者在診療過程中應(yīng)當履行的配合方式和方法。9）醫(yī)師應(yīng)當告知手術(shù)過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，

57、以及可以采取的預(yù) 防、避免和補救的措施，術(shù)后的并發(fā)癥及后遺證及預(yù)防、避免和補救的方法。10）醫(yī)師應(yīng)當告知出院后應(yīng)注意的事項及復(fù)診時間、需復(fù)診時攜帶的資料。11）醫(yī)師應(yīng)當告知藥品的保存方法和服用方法。12）醫(yī)師應(yīng)當告知醫(yī)院規(guī)章制度中與患者利益有關(guān)的內(nèi)容。13）醫(yī)師應(yīng)當告知實驗性臨床醫(yī)療方法的理論依據(jù)、成熟程度、風險幾率和其他 臨床實驗的結(jié)果等信息。14）醫(yī)師應(yīng)當告知醫(yī)療費用等其他事宜,醫(yī)患溝通五次談話和書面簽字：

58、 （1）患者入院時； （2）病情變化時或改變術(shù)式前； （3）特殊診療：手術(shù)前后、麻醉、輸血、化療、各 種有創(chuàng)檢查、主要治療、采用一次性高值醫(yī)用 耗材、高風險診療手段、自費藥品前等； （4）有醫(yī)療隱患或患方有意見時； （5）患者出院前。,醫(yī)患溝通書面資料,患者入院通用醫(yī)患溝通書,（第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全

59、 民事行為能力時， 應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字，……) 1、 住院須知 2、患者授權(quán)委托書 3、患者自動離院責任知情告知書 4、藥品使用知情同意書 5、醫(yī)患溝通表 6、病員特殊檢查、治療及用藥知情同意表,,,,,,1.患者有在醫(yī)師指導(dǎo)下對相關(guān)藥品獲得、使用

60、和保存藥品常識的權(quán)利。 該權(quán)利受侵害時有向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。 2.你需要向醫(yī)生如實說明患者病情及是否有藥物過敏史、藥物依賴性等。 若同時使用其它藥物，為避免藥物過量/拮抗作用，需一一告知醫(yī)生。 3.任何藥品有治療作用的同時都存在毒副反應(yīng)，醫(yī)生選擇用藥原則“利 大于弊”，請患者按照醫(yī)囑用藥，并理解和配合醫(yī)生用藥。 4.醫(yī)生已告知我：如果不使用醫(yī)生醫(yī)囑的口服/靜脈藥品，其它替代保守

61、 診療措施有特殊風險或可能發(fā)生不良后果，甚至更容易危及患者生命。,用藥法律責任告知,藥品使用知情同意案例,病員張XX，女，80歲。因車禍傷右上臂線型骨折住院。頭部CT(-)。入院后因嘔吐注射654-2一次。以后病員出 現(xiàn)視物不清，4天后眼科會診：青光眼。最后病員雙目失明。 教訓(xùn)： 1、用藥禁忌缺告知或病史采集。 2、眼科會診不及時。,63,醫(yī)患溝通書面資料,常規(guī)特殊知情告知書——雙簽字（患者和代理人）：

62、 手術(shù)知情同意書、術(shù)前醫(yī)患溝通書 麻醉知情同意書 輸血治療知情同意書 病危通知書（代理人） 死亡通知書（代理人） 侵入性檢查或治療知情同意書 （另需單列的告知書，如：氣管切開、診刮、化療、內(nèi)鏡檢查等）,主要內(nèi)容： 替代方案、 特殊耗材等手術(shù)同意書中沒有的內(nèi)容。,,,目前病情，診療方案。替代診療、一次性高值耗材,書面意見,醫(yī) 患

63、溝 通 書 面 資 料,,,醫(yī)患溝通告知 患方選擇權(quán),手術(shù)前談話重點： 1、我建議你做什么手術(shù)； 2、可替代的還有什么治療方法； 3、手術(shù)如果按照我建議的方式來做會有哪些并發(fā) 癥，最嚴重的是哪些； 4、這個手術(shù)怎么給你做，醫(yī)保報銷后個人要承擔 多少費用。,（一）特殊檢查 凝血功能檢查、心肌酶譜、癌胚抗原、輸血前 九項檢查

64、等。 （關(guān)于單獨做乙肝項目檢查，成衛(wèi)醫(yī)政【2012】60號文件中規(guī)定：在診療活動中，醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)學(xué)目的進行乙肝項目檢測的，應(yīng)當在檢 測前做好對患者的知情同意，并加強對有關(guān)檢測結(jié)果報告單的管理， 保護患者隱私）。 在對病人進行手術(shù)或侵入性操作前，常規(guī)檢查乙肝、丙肝、梅毒 和艾滋。這是出于病患、醫(yī)護和醫(yī)院管理各方面的審慎 考量。 （二）特殊治療：會診、轉(zhuǎn)科

65、、導(dǎo)尿、留置針等。 （三）特殊用藥：自費藥等。,特殊檢查、 特殊治療及用藥知情告知書,,,,2006年4月5日纖支鏡檢查胸外會診放射治療化療介入治療手術(shù)治療輸液治療,冷XX,腎內(nèi)科,,經(jīng)與老媽商量，拒絕這些治療，要求保守治療。冷Y,,患方向法院上述：1、?？茖Ｖ螁栴}；2、支持治療的每日 能量問題；3、護理級別問題 ；4、肺炎是醫(yī)院濫用 抗生素引起的醫(yī) 源性感染的霉菌 性

66、肺炎問題。,病員特殊檢查、治療及用藥知情同意案例,放射診療管理規(guī)定,放射檢查應(yīng)當遵守下列規(guī)定：　　 (一)嚴格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得 因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射; (二)不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對嬰幼兒及少年兒童 體檢的常規(guī)檢查項目; (三)對育齡婦女腹部或骨

67、盆進行核素顯像檢查或X射線檢查前， 應(yīng)問 明是否懷孕; 非特殊需要，對受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進行下腹部 放射影像檢查; (四)應(yīng)當盡量以胸部X射線攝影代替胸部熒光透視檢查; (五)實施放射性藥物給藥和X射線照射操作時，應(yīng)當禁止非受 檢者進入 操作現(xiàn)場;因患者病情需要其

68、他人員陪檢時，應(yīng)當對陪檢者采取防護 措施。,68,,,,主訴：肝硬化、脾臟增大20年，反復(fù)牙齦出血3年（不是“疝氣”癥狀求治）,《入院記錄》案例,患者簽名,醫(yī)患告知不當,1、醫(yī)患溝通時，應(yīng)站在對方能接受的立場談話。 （如：術(shù)前醫(yī)方準備、患方經(jīng)濟準備和風險大，家屬統(tǒng)一意見） 2、患者或者其近親屬不配合符合診療規(guī)范醫(yī)療的，簽字留病歷中備查。 （死亡者：忌①出院證、出院及死亡記錄等中記錄