江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 臨床技能考核的幾點(diǎn)體會(huì)

1、江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核的幾點(diǎn)體會(huì),南京醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室 蔣逸秋,概述,住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前（醫(yī)學(xué)院?；窘逃﹩⒑螅ɡ^續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過(guò)程的關(guān)鍵所在。,培訓(xùn)階段劃分,按衛(wèi)生部近年頒布的 《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)施行辦法》。第一階段：三年，在二級(jí)學(xué)科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學(xué)科各

2、主要科室的臨床醫(yī)療工作，進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練。第二階段：兩年，進(jìn)一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級(jí)學(xué)科為主進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練，深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識(shí)，最后一年應(yīng)安排一定時(shí)間擔(dān)任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院管理工作。,幾點(diǎn)基本做法,在實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)根據(jù)“知識(shí)寬、基本厚”的要求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練，先寬后專，循序漸進(jìn)，加強(qiáng)臨床實(shí)踐，以理論聯(lián)系實(shí)際為原則。制度中注意：①培訓(xùn)——考核——晉升相結(jié)合，以利于調(diào)動(dòng)培訓(xùn)的積

3、極性；②實(shí)行以實(shí)踐為主、技能為主，自學(xué)為主，業(yè)余為主的在崗培訓(xùn)，以利于改變輕實(shí)踐的傾向；③知識(shí)結(jié)構(gòu)力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學(xué)科研相結(jié)合，以打好扎實(shí)的基礎(chǔ)。,培訓(xùn)遵循六方面的原則,①堅(jiān)持：“紅”、“?！苯Y(jié)合的原則；②理論聯(lián)系實(shí)踐并以實(shí)踐為主的原則；③堅(jiān)持自學(xué)與輔導(dǎo)相結(jié)合并以自學(xué)為主的原則；④堅(jiān)持工作與學(xué)習(xí)相結(jié)合，以工作為主的原則；⑤堅(jiān)持“嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)、扎實(shí)基礎(chǔ)、寬廣知識(shí)”，注意能力培養(yǎng)的原則；⑥堅(jiān)持培訓(xùn)、考核，使用一體化原則。,第一部

4、分：輔助檢查,X線、CT或MRI超聲、心電圖、化驗(yàn)檢查哪些內(nèi)容最容易考到？,男，70歲，腹脹漸加重兩天。,,,,男，47歲，發(fā)現(xiàn)大便帶血及粘液兩月余。鋇劑灌腸造影如圖。,男性，36歲，右腕部外傷疼痛一天。,,冠狀位,矢狀位,女，56歲，因“無(wú)痛性肉眼血尿一月余”入院。,男，26歲，突發(fā)左側(cè)胸痛1天。,,男，50歲，胸痛4小時(shí),,,第二部分：模擬診療,【普外科】*膽囊炎 *闌尾炎 肝癌 腹部損傷（脾破裂） *乳腺癌 結(jié)節(jié)性甲狀腺

5、腫 *腹股溝疝 *消化性潰瘍穿孔 胃腸道腫瘤 胰腺炎 *急性腸梗阻 消化道出血【泌尿科】*泌尿系結(jié)石 膀胱腫瘤 *良性前列腺增生癥【骨科】*四肢骨折 脊柱和骨盆骨折 *腰椎間盤(pán)突出 頸椎病 骨髓炎 骨腫瘤【胸科】*肺癌 *食管癌 胸部損傷,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)栐\,問(wèn)診安排合理有序，目的明確，重點(diǎn)突出（4分）能夠正確詢問(wèn)主訴、患病時(shí)間、發(fā)病緩急、病因與誘因（4分）主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度，能詢問(wèn)病情

6、的發(fā)展（4分）演變和伴隨癥狀，診療經(jīng)過(guò)和記錄藥物過(guò)敏史、手術(shù)外傷史、家族史等（4分）問(wèn)診程序正確，問(wèn)題清楚，問(wèn)診到位，不使用較專業(yè)用語(yǔ)，和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患溝通良好（4分）,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：查體,查體前交流（3分）系統(tǒng)性強(qiáng)、有條不紊（3分）重點(diǎn)突出（3分）檢查部位準(zhǔn)確（3分）手法規(guī)范、正確（4分）操作熟練（4分）,模擬試題：一般資料：姓名：李某，男性，52歲主訴：左髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限一年現(xiàn)病史：三年前有

7、“左側(cè)股骨頸骨折”病史，行保守治療后骨折已愈合，近一年來(lái)患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛，行走有跛行，抬腿不靈活，下蹲困難，不敢盤(pán)腿。自己感覺(jué)左腿較右腿短，且有肌肉萎縮?；颊咂饺帐染疲咳蘸劝拙?00~500ml。過(guò)去史：三年前有“左側(cè)股骨頸骨折”病史。體格檢查：左下肢縱向叩擊痛陽(yáng)性，左髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，皮溫不高，局部有壓痛、叩擊痛，關(guān)節(jié)內(nèi)外旋及內(nèi)收、外展活動(dòng)明顯受限，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，左膝關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。實(shí)驗(yàn)室及器

8、械檢查：骨盆正位X片上見(jiàn)左側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，股骨頭外形變扁，不規(guī)則，內(nèi)有大片密度增高影。,問(wèn)題：,該患者最可能的診斷是什么？除了X射線檢查還有哪些可用于診斷該病的檢查手段？目前該病的治療方法主要有哪些？,一般資料：姓名：張某，男性，45歲主訴： 飽餐后突發(fā)上腹部疼痛10小時(shí)入院現(xiàn)病史：疼痛呈持續(xù)性絞痛，無(wú)放射性，拒按，伴惡心，嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物及黃水。3小時(shí)前腹痛加劇，出現(xiàn)發(fā)熱。1小時(shí)前出現(xiàn)手足抽搐。小便量減少。過(guò)去史：既

9、往無(wú)上腹部疼痛病史。體格檢查： T 38.6℃， BP 90/60mmHg，P 110次/分，R 20次/分。痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，心率110次/分，心肺余無(wú)異常，腹平軟，腹壁皮膚未見(jiàn)淤斑，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以中上腹部明顯，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音1次/分。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血淀粉酶：96u/L，血象：WBC12×109/L，N 87%，L 13%，Hb：120g/L。B超：肝、膽、脾未見(jiàn)異常，因腸內(nèi)氣體影

10、響，胰腺顯示不清，腹腔內(nèi)有少量液性暗區(qū)。,該病目前可能的診斷有哪些? 1、急性出血壞死性胰腺炎； 2、胃、十二指腸潰瘍穿孔。確診尚需要哪些生化檢查及影像學(xué)檢查？為什么？1、應(yīng)進(jìn)一步行血、尿淀粉酶，血脂肪酶，血鈣、血糖、血清正鐵血白蛋白檢查，X線腹部平片（有無(wú)膈下游離氣體）、胸片（有無(wú)胸腔積液）及胰腺CT檢查（觀察胰腺改變），以便更全面、更準(zhǔn)確地分析病情，確定診斷，判斷預(yù)后。 2、在B超引導(dǎo)下行腹水穿刺檢查。本病可能出現(xiàn)哪些

11、并發(fā)癥？ 局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫；全身并發(fā)癥：消化道出血、敗血癥及真菌感染；多器官功能衰竭：急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、彌散性血管內(nèi)凝血、肺炎、敗血癥、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死；慢性胰腺炎和糖尿病。本病治療的綜合性措施有哪些？監(jiān)護(hù)，生命體征和病情的動(dòng)態(tài)觀察；維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量；,一般資料： 患者，李某，男，69歲主訴： 反復(fù)左側(cè)腰腹部絞痛3天現(xiàn)病史： 患者3天來(lái)反

12、復(fù)出現(xiàn)左側(cè)腰腹部絞痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。疼痛向下腹部、左腹股溝區(qū)域及左側(cè)陰囊放射，尿色黃。過(guò)去史：無(wú)特殊。體格檢查： 痛苦面容。左側(cè)腎區(qū)明顯叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：血常規(guī)正常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞+++/HP，WBC2－3/HP。B超示：左腎集合系統(tǒng)分離1.5cm，輸尿管上段擴(kuò)張，中段懷疑有花生仁樣大小結(jié)石。,問(wèn)題及參考答案：1、患者入院后，首先要做什么檢查？KUB+IVU2、針對(duì)患者的腎絞痛，治療措施主要有？解痙止痛

13、3、監(jiān)測(cè)結(jié)石成分為黃嘌呤結(jié)石，為了預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)，要注意哪些？大量飲水，每天保持尿量大于2000毫升低嘌呤飲食堿化尿液定期醫(yī)院復(fù)查,第三部分：操作,一、手術(shù)區(qū)消毒（胃手術(shù)為例）（13分）(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（5分）； 上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。(2)持消毒器械方法正確（3分）； 右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（5分）。 自手術(shù)區(qū)中心切口

14、線兩側(cè)依次向外消毒。,鋪單：,1.鋪皮膚巾：用4塊無(wú)菌巾遮蓋切口周圍，又稱切口巾。 （4分）（1）把無(wú)菌巾折邊1/4，分別鋪于切口下方、上方、對(duì)側(cè)及自身側(cè)。每塊巾的內(nèi)側(cè)緣距切口線3cm以內(nèi)，鋪下的手術(shù)巾若需少許調(diào)適，只允許自內(nèi)向外移動(dòng)。 （2）手術(shù)巾的四個(gè)交角處分別用布巾鉗夾住，露出切口部分。2.鋪手術(shù)中單 （4分） 將兩塊無(wú)菌中單分別鋪于切口的上、下方。鋪巾者需注意避免自己的手或手指觸及未消毒物品。 3.鋪手術(shù)洞單 （

15、4分） 將有孔洞的剖腹大單正對(duì)切口，短端向頭部、長(zhǎng)端向下肢，先向上方再向下方、分別展開(kāi)，展開(kāi)時(shí)手卷在大單里面，以免污染。要求短端蓋住麻醉架，長(zhǎng)端蓋住器械托盤(pán)，兩側(cè)和足端應(yīng)垂下超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊30cm.,皮膚縫合：,皮膚縫合（18分）1、縫合時(shí)消毒及無(wú)菌操作（3分）縫合時(shí)必須嚴(yán)格消毒，執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。2、縫合時(shí)器械的選擇及持器械方法（3分）縫合時(shí)手持器械方法準(zhǔn)確。3、進(jìn)、出針的角度，刺入點(diǎn)、刺出點(diǎn)與創(chuàng)緣的距離（3分）縫合

16、時(shí)進(jìn)針、出針與皮膚盡量垂直。皮膚要對(duì)合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點(diǎn)與刺出點(diǎn)要和創(chuàng)緣距離相等。防止內(nèi)翻或外翻，縫線打結(jié)在創(chuàng)口的一側(cè)。,4、縫合層次是否清晰、皮膚對(duì)合、打結(jié)部位（3分）縫合必須按層次，將同層組織準(zhǔn)確縫合對(duì)齊拉籠。皮膚要對(duì)合，不可有歪斜及皺襞，縫針刺入點(diǎn)與刺出點(diǎn)要和創(chuàng)緣距離相等。防止內(nèi)翻或外翻，縫線打結(jié)在創(chuàng)口的一側(cè)。5、縫合時(shí)針距與邊距是否適宜（3分）了解針距和邊距的概念，針距一般為1.0-1.5cm，邊距0.5-1.

17、0cm。6、縫合后創(chuàng)口松緊（3分）縫合創(chuàng)口松緊適宜，過(guò)松會(huì)使創(chuàng)口裂開(kāi)，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，太緊會(huì)使組織缺血，壞死，造成愈合不良。,打結(jié)：,1、打結(jié)時(shí)繞線（3分）2、打結(jié)時(shí)拉線方向（有無(wú)打成滑結(jié)或順結(jié)）（2分）3、打第二結(jié)時(shí)第一結(jié)是否能松開(kāi)，結(jié)扎是否牢靠（2分）,戴無(wú)菌手套,(1)開(kāi)包正確（5分）；防止包內(nèi)側(cè)清潔面的污染。(2)取手套正確（5分）；從手套包內(nèi)取出手套，捏住手套反折處。(3)第一只手套戴法正確（5分）；右手對(duì)準(zhǔn)手

18、套五指插入戴好，并將右手四個(gè)手指插入另一手套反折處。(4)第二只手套戴法正確（5分）；左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。(5)戴好手套后雙手位置姿勢(shì)正確（5分）。雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。,腸吻合技術(shù),應(yīng)該用間斷縫合（5分）吻合時(shí)腸壁的內(nèi)翻不宜太多，避免形成腸腔內(nèi)的瓣膜。（5分）全層縫合的線頭最好打3個(gè)結(jié)，不使過(guò)早松脫。（5分）前壁縫合應(yīng)使腸壁內(nèi)翻，漿肌層縫合必須使?jié){膜面對(duì)合。（5

19、分）不要縫得太深或太淺。吻合完畢后必須仔細(xì)檢查吻合口一遍，看有無(wú)漏針，尤應(yīng)注意系膜附著處兩面及系膜對(duì)側(cè)是否妥善對(duì)齊。（5分）,石膏外固定技術(shù),棉紙的裹覆（10分）；石膏繃帶的厚度（10分）石膏繃帶長(zhǎng)度合適（10分）；浸泡石膏的時(shí)機(jī)（10分）擠壓石膏條水分的手法正確（10分）抹平石膏條，排除氣泡（10分）；石膏條的擺放正確（10分）紗布繃帶的纏繞方法（10分）；石膏的塑形及手法（10分）肢體體位的正確（10分）,考生存在的不足

20、,輔助檢查中對(duì)影像片子不熟悉、思路不清晰、部位差錯(cuò)（左右不分、骨折和脫位不分、心電圖讀片差錯(cuò)較多）。書(shū)寫(xiě)病歷延時(shí)，文字功底差。部分考生無(wú)從下筆、涂改嚴(yán)重，頻繁換紙。病歷分析不系統(tǒng)（鑒別診斷分析不明確）、體檢手法不規(guī)范（體檢順序雜亂、心肺聽(tīng)診生疏、?？茩z查忽視）。入院錄格式不熟悉（電子化慣了，錯(cuò)字多）無(wú)菌觀念淡薄（口罩帽子遺漏）、基本功欠缺（石膏固定還有沒(méi)打過(guò)的，估計(jì)沒(méi)上過(guò)臨床）等。,考生存在的不足,粗心大意，答題時(shí)不審題（不寫(xiě)姓名，