強直性肌病

1、離子通道性肌病,離子通道分為電壓門控型和配體門控型二大類，是所有真核生物細(xì)胞維持正常生理功能所必須的一大類跨膜蛋白。離子通道是肌肉收縮等細(xì)胞電興奮產(chǎn)生和傳導(dǎo)的基礎(chǔ)，離子通道負(fù)責(zé)其膜電位的靜息和興奮。離子通道的遺傳缺陷和許多神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病和遺傳易感性疾病之間有著密切的關(guān)系。有人將和離子 通道功能紊亂有關(guān)的肌病統(tǒng)稱為離子通道性肌病。,包括：,肌強直周期性麻痹中央軸空病,肌強直,定義:是一組肌肉疾病的癥狀，是指 骨骼肌在隨意收

2、縮激后，出現(xiàn)持續(xù)性收 縮而不易放松，電刺激、機械刺激時肌 肉興奮性增高，重復(fù)骨骼肌收縮或重復(fù) 電刺激后骨骼肌松弛，癥狀消失，寒冷 環(huán)境中強直加重，肌電圖檢查出現(xiàn)連續(xù) 　　的高頻后放電現(xiàn)象。,病 因,以往研究發(fā)現(xiàn)脊髓麻痹、切斷運動神經(jīng)根和箭毒、阿托品等肌內(nèi)注射均不影響肌強直的發(fā)生。肌肉內(nèi)普魯卡因浸潤麻醉后肌強直癥狀消失?；颊咄瑫r存在低血鉀和低血鈣時肌強直癥狀消失。認(rèn)為肌強直的發(fā)生與肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和運動功能

3、異常有關(guān)。目前認(rèn)為是離子通道性疾病。,肌強直綜合癥,遺傳性疾病: 1.強直性肌營養(yǎng)不良癥 2.先天性肌強直 3.波動性肌強直 4.顯形痛性肌強直 5.先天性副肌強直癥 6.高血鉀性周期性麻痹 7.隱性全身性肌強直 8.軟骨營養(yǎng)不良性肌強直（Schwartz-Jampel綜合癥）獲得性疾病： 1.粘液性水腫 2.藥物中毒：20,25-重氮膽固醇；芳香羧酸；安妥明；三苯乙酯；

4、 2,4-二羥乙酸 3.原因不明－－病毒 感染？,強直性肌營養(yǎng)不良,一組多系統(tǒng)受累的常染色體顯形遺傳性疾病。發(fā)病率為1/8000?；虍惓＃菏浅Ｈ旧w19長臂13.3區(qū)的三核苷酸（CTG）異常增大的復(fù)制。,強直性肌營養(yǎng)不良,病因： CTG位于肌強直蛋白激酶基因3’端的非譯區(qū)，正常人CTG重復(fù)數(shù)目約為5-37個，當(dāng)重復(fù)數(shù)增加到正常數(shù)的5%以上時致?。恢貜?fù)數(shù)在50-80個時無外顯性或有最小表達(dá)，此時稱之為原始突變

5、，該個體稱之為前突變個體，此種擴(kuò)增導(dǎo)致減數(shù)分裂時復(fù)制不穩(wěn)定，并造成惡性循環(huán)，使受累基因的表達(dá)產(chǎn)物功能異常，基因所編碼的蛋白質(zhì)異常，而導(dǎo)致不穩(wěn)定的遺傳疾病。,強直性肌營養(yǎng)不良,異?；虻拈L度范圍從50-2000次不等，與疾病的 嚴(yán)重程度和起病年齡有關(guān)，長度越短，重復(fù)越少，病情越輕。隨著代數(shù)延續(xù)，發(fā)病年齡提早，病情加重，表現(xiàn)為遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象。 當(dāng)男性的強直性肌營養(yǎng)不良的等位基因傳給子代時，重復(fù)序列長度縮短，而相同大小的女性等

6、位基因傳給子代時卻擴(kuò)增，因此遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象在母系傳遞（85％）多于父系（37％），臨床表現(xiàn)輕微的母親，其后代病情可能嚴(yán)重。,強直性肌營養(yǎng)不良,同一個體中，不同組織的CTG重復(fù)擴(kuò)增的程度也不同，即不同組織的基因變異不同，因而產(chǎn)生組織特異性的臨床表現(xiàn)且病情輕重不一。 不同的患者病情嚴(yán)重程度差異也很大，如在同一家系中從無癥狀的成人雜合子到病情嚴(yán)重的先天的強直性肌營養(yǎng)不良嬰兒。,強直性肌營養(yǎng)不良,分型： １.先天性嬰兒強直性肌

7、營養(yǎng)不良２.成年型強直性肌營養(yǎng)不良 （１）輕型成年型強直性肌營養(yǎng)不良　　　　發(fā)病于青中年或老年?！。ǎ玻┑湫统赡晷蛷娭毙约I養(yǎng)不良　　　　發(fā)病于青少年或青年，20-25歲起　　　　病，男性多于女性。,強直性肌營養(yǎng)不良,臨床表現(xiàn)：起病隱蔽，緩慢加重。 多系統(tǒng)受累：　１骨骼肌萎縮、無力、強直?！。财渌浩交?、心肌、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛和皮膚。,強直性肌營養(yǎng)不良,骨骼肌萎縮、無力、強直　　　全身骨骼肌均可受累，常

8、以前臂肌無力、肌肉萎縮、強直、走路困難易跌跤而引起注意?！　　∥s以上面部肌肉、提腭肌、顳肌、胸鎖乳突肌、前臂遠(yuǎn)端肌肉、足的背屈肌肉等受累最為突出，其次為股四頭肌、肋間肌、手內(nèi)肌、足內(nèi)肌、舌肌和眼外肌等?！　　〔〕踢M(jìn)展緩慢，早期出現(xiàn)面部表情肌無力和吹口哨不能是該病的重要特征。　　　典型體征：斧狀頭、鵝頸。,強直性肌營養(yǎng)不良,斧狀頭：　面容瘦長、額紋平坦，雙瞼下垂，閉目不緊，顴骨隆起，唇厚而微張。,強直性肌營養(yǎng)不良,鵝頸：　頸部

9、細(xì)長，屈頸、伸頸肌力減弱并伴有過度前屈,強直性肌營養(yǎng)不良,肌強直癥狀：　　遠(yuǎn)較肌萎縮和無力為輕，多數(shù)患者僅局限于舌肌、手肌和前臂肌，以屈指肌群受累明顯，表現(xiàn)為握拳后放松困難．叩擊后出現(xiàn)肌球和凹陷．,強直性肌營養(yǎng)不良,其它：　　　平滑?。阂韵罁p害最常見，可表現(xiàn)為咽壁肌肉松弛，食管蠕動緩慢，胃擴(kuò)張，食物貯留，膽囊排空能力降低，患者可患有膽石癥和膽囊收縮不良。　　　心?。?8%的患者有EKG異常，33%為房室傳導(dǎo)阻滯，另可出現(xiàn)P-R

10、間期延長，QRS增寬，心律不齊，心房顫動，室性異位節(jié)律?；颊呖珊喜⒍獍昝摯?，可有阿-斯發(fā)作，可有心前區(qū)不適、昏厥。晚期患者可因心力衰竭而死亡。,強直性肌營養(yǎng)不良,內(nèi)分泌障礙：　　以性腺和垂體激素釋放障礙為主。 62-86%的男性患者有睪丸萎縮，血睪丸酮水平下降，卵泡刺激素明顯增高，黃體酮可正?；蜉p度增高。晚上生長激素分泌減少而全天分泌量正常。血中甲狀腺素正常而TSH減低?！　∨曰颊呗殉步M織結(jié)構(gòu)異常，懷孕的流產(chǎn)率高達(dá)18.

11、8-32.5%，不育率有30.2-34%。,強直性肌營養(yǎng)不良,神經(jīng)系統(tǒng)： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)： 睡眠障礙－－嗜睡，睡眠窒息綜合征。 人格障礙、抑郁。 兒童可有精神發(fā)育遲緩，少數(shù)人智能減退。 2.周圍神經(jīng)： 腱反射減退，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。,強直性肌營養(yǎng)不良,眼部損害： 白內(nèi)障、視網(wǎng)膜變性、眼內(nèi)壓降低、瞳孔反應(yīng)遲鈍、眼外肌無力，視覺誘發(fā)電位異常。

12、 皮膚：前額易脫發(fā)成禿。 EKG：肌強直電位和肌原性損害。 肌肉病理：細(xì)胞核內(nèi)移，呈鏈狀排列，肌細(xì)胞大小不一，呈鑲嵌分布，肌原纖維向一側(cè)退縮而形成肌漿塊，肌細(xì)胞壞死和再生并不突出。,強直性肌營養(yǎng)不良,預(yù)后：本病進(jìn)展十分緩慢，壽命略短于正常人，可因肌萎縮而不能自理生活，多死于呼吸道感染或心源性疾病。,先天性肌強直(Thomsen’s disease),發(fā)病率為0.25-4/10萬。常染色體顯性遺傳，

13、少數(shù)患者為隱性遺傳。病變部位位于染色體7，與Cl－通道基因有關(guān)。男女均可累及，嬰兒時發(fā)病，兒童期就診。,先天性肌強直,臨床表現(xiàn)：癥狀： 肢體僵硬、動作笨拙，靜止休息后或寒冷中運動不能的癥狀加重。 常表現(xiàn)為：咀嚼第一口后張口不能 久坐后不能立即站起 靜立后不能起步 握手后不能

14、很快松手 發(fā)笑后表情肌不能及時收住 打噴嚏后雙眼緊閉，不易張開 嚴(yán)重者跌倒時不能以手去支撐，酷似門板樣 倒地上述癥狀冬天和靜息后初次運動時較重，重復(fù)運動后好轉(zhuǎn)。,先天性肌強直,體征： 可見全身肌肉發(fā)育良好，并伴有肌肉肥大，酷似運

15、動員，叩擊時可見局部肌肉收縮出現(xiàn)持久性凹陷或肌球。 重復(fù)肌肉運動后肌強直癥狀不見減輕而加重者稱為反常性肌強直 肌強直發(fā)作時伴有肌肉疼痛者稱為二型肌強直,波動性肌強直,常染色體顯性遺傳，有家族史。面部、手肌、肢體等處肌強直。部分患者的肌強直有波動性，在短暫的幾天或幾小時中可減輕或略加重，在肌強直時可有肌肉的疼痛。,顯性痛性肌強直,常染色體顯性遺傳，基因位于染色體7q，該基因與骨骼肌的Na

16、＋通道有關(guān)。肌強直癥狀與先天性肌強直相似，但肌收縮后伴有疼痛，且呈持續(xù)性。EMG可發(fā)現(xiàn)疼痛可以出現(xiàn)在肌電活動時或靜息時。饑餓或口服鉀鹽后可誘發(fā)疼痛。肌強直癥狀無波動性。,先天性副肌強直,罕見常染色體顯性遺傳，基因在染色體17q23.1-25.3區(qū)域，與Na+通道有關(guān)。特點：寒冷的氣溫是發(fā)病的主要因素，當(dāng)天氣的寒冷程度尚不足以影響正常人的活動情況下，患者已然出現(xiàn)肌強直癥狀，尤其是在暴露部位，若長時間處于低溫環(huán)境中，甚至可以有肌

17、無力和受累肌肉的麻痹。,先天性副肌強直,本癥可借助典型的冷刺激誘發(fā)肌強直來確診。預(yù)后良好，多數(shù)患者隨著年齡的增長而好轉(zhuǎn)。,隱性遺傳性全身性肌強直癥,隱性遺傳，骨骼肌Cl-通道病變，基因位于染色體7。發(fā)病率在2／10萬。主要累及下肢和小腿，出現(xiàn)明顯肌強直，上肢可不出現(xiàn)肌強直，病情穩(wěn)定，進(jìn)展十分緩慢，甚至20－30年后才稍有加重。約半數(shù)的患者出現(xiàn)四肢近端肌無力，可緩慢進(jìn)行性加重，后期可有手和前臂局部肌萎縮，約1／3的患者有腱反射減退

18、或消失。本病也可有局部性肌肉肥大。,軟骨營養(yǎng)不良性肌強直（Schwartz-Jampel綜合癥）,多數(shù)為常染色體隱性遺傳，少數(shù)為常染色體顯性遺傳。嬰幼兒起病。骨骼異常表現(xiàn)為頭頸短，駝背和雞胸，關(guān)節(jié)活動略有受累。面部呈扁平臉，下頜短小，眼瞼痙攣和張開困難－－似張似閉狀。四肢肌肉有僵直、強直和肥大。約1／5患者有輕微的精神發(fā)育遲緩。肌電圖：持續(xù)性肌電活動，睡眠中不消失，安定無效，少有肌電靜息。,肌強直的治療,尚無根治辦法。均

19、用同樣的方法控制肌強直的癥狀?？剐穆墒СＫ幬铮罕酵子⑩c、普魯卡因酰胺、奎寧、慢心律、妥卡尼等，主要作用于電壓依賴的Na+通道，減少通道的活動率，從而產(chǎn)生抗肌強直的作用。鈣離子通道拮抗劑。β－受體激動劑及三環(huán)類抗抑郁劑有時也有效。,周期性麻痹,定義： 周期性麻痹是一種遺傳性、主要與鉀代謝有關(guān)的、呈周期性發(fā)作的、嚴(yán)重程度不一的遲緩性癱瘓的肌肉疾病。發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，發(fā)作間期完全正常。發(fā)作極少影響咽喉和顱神經(jīng)支配

20、的肌肉，感覺、意識和括約肌一般不受影響。 有遺傳史者稱之為家族性遺傳性周期性麻痹。,周期性麻痹,分型（1）：低血鉀性周期性麻痹－－發(fā)作時血鉀降低，尿鉀排泄減少，肌肉內(nèi)鉀含量增加。高血鉀性周期性麻痹－－發(fā)作時血鉀增高，尿鉀排泄增加。正常血鉀性周期性麻痹－－發(fā)作時血鉀無變化。,周期性麻痹,分型（1）：低血鉀性周期性麻痹－－發(fā)作時血鉀降低，尿鉀排泄減少，肌肉內(nèi)鉀含量增加。高血鉀性周期性麻痹－－發(fā)作時血鉀增高，尿鉀

21、排泄增加。正常血鉀性周期性麻痹－－發(fā)作時血鉀無變化,周期性麻痹,分型（2）：原發(fā)性：繼發(fā)性： 甲狀腺功能亢進(jìn) 原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥 下丘腦腫瘤 高鎂血癥 影響鉀鹽代謝的疾病－－腎小管酸中毒，輸尿管乙狀結(jié)腸吻合后，糖尿病酸中毒等 藥物：甘草中毒,低血鉀性周期性麻痹,我國常見，散發(fā)；男性多于女性（3:1），任何年齡均可發(fā)病

22、，以20－40歲多發(fā)，通常20歲時發(fā)作最多，40歲后趨向發(fā)作減少而逐漸終止發(fā)作。誘因：疲勞、受涼、精神刺激、酗酒、劇烈運動、飽餐高糖食物等，藥物如ACTH、甲狀腺素、α-甲基-9-α-氟氫可的松或給與葡萄糖和胰島素靜注時均可誘發(fā)。可合并甲亢，甲亢性周期性麻痹在亞洲男性患者中占甲亢的1-2%，在白人中占0.1-0.2%，可隨甲亢治愈而好轉(zhuǎn) 。,低血鉀性周期性麻痹,臨床表現(xiàn)：常于熟睡或清晨起床時突然發(fā)現(xiàn)肢體麻木、活動不靈，可伴有肢體酸

23、痛，腫脹、針刺或蟻行樣主觀感覺。部分患者可有激動、恐懼、關(guān)節(jié)劇痛、劇渴和出汗等前驅(qū)癥狀。肢體無力多為對稱性，近端重于遠(yuǎn)端，下肢重于上肢；可從下肢逐步發(fā)展至上肢，數(shù)小時至1-2天內(nèi)達(dá)到高峰。,低血鉀性周期性麻痹,癱瘓發(fā)作時肌張力降低，腱反射降低或消失。極重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動過速、室性早搏和血壓增高。發(fā)作早期做輕度肢體運動常能使發(fā)作期縮短或成為流產(chǎn)性發(fā)作，開始恢復(fù)后的肢體被動運動可加速肌力改善，首先癱瘓的肌肉最晚恢復(fù)。,低血鉀

24、性周期性麻痹,實驗室及輔助檢查：血清鉀降低至3.5mmol/L以下。EKG呈低鉀性表現(xiàn)：P-R間期和Q-T間期延長，QRS增寬，ST段降低，T波變平和U波出現(xiàn)。EMG：動作電位波幅降低，數(shù)量減少；完全癱瘓時運動單位電位消失，電刺激無反應(yīng)；靜息膜電位低于正常。,低血鉀性周期性麻痹,誘發(fā)試驗： 于1小時內(nèi)靜注葡萄糖100g和胰島素20u，通常1小時后隨血糖降低而出現(xiàn)低血鉀至癱瘓發(fā)生；癱瘓出現(xiàn)后可給氯化鉀6-10g加于1

25、000ml生理鹽水中靜滴以終止發(fā)作。 但因該試驗有一定危險性，須征得同意，并在做好應(yīng)付一切可能發(fā)生意外的準(zhǔn)備。,低血鉀性周期性麻痹,治療：避免各種誘發(fā)因素。開始發(fā)病者予適當(dāng)體育鍛煉。氯化鉀5-15g每日口服。靜脈補鉀每小時不超過1g。避免呼吸肌麻痹和嚴(yán)重心律紊亂。間歇期服用醋氮酰胺(125mg，Bid-Qid)或螺旋內(nèi)脂(20mg，Qid），并予低鈉高鉀飲食。,高血鉀性周期性麻痹,又名遺傳性發(fā)作性無力癥、強

26、直性周期性麻痹。常染色體顯性遺傳，罕見。男性較多， 10歲前起病，30歲后趨向好轉(zhuǎn)。誘因：劇烈運動后休息、受涼、饑餓、服用鉀鹽和螺旋內(nèi)脂等均可誘發(fā)。,高血鉀性周期性麻痹,臨床表現(xiàn)： 與低鉀性周期性麻痹相似，癱瘓程度較輕，常有肌肉的疼痛性痙攣。發(fā)作持續(xù)時間很短，大多不超過1小時。 患者通常有不引起注意的輕度肌強直，遇冷后加重。 癱瘓時血鉀增高，部分患者僅較發(fā)作前增高而仍在正常范圍

27、內(nèi)，肌無力程度與血鉀不平行，尿鉀增高。 發(fā)作較低鉀性周期性麻痹頻繁。,高血鉀性周期性麻痹,誘發(fā)試驗： 口服氯化鉀3-8g可誘發(fā)或加重癱瘓。治療：對于重癥者可予靜注葡萄糖酸鈣或氯化鈣1-2g。靜滴10％葡萄糖500ml及胰島素10-20u高碳水化合物飲食。醋氮酰胺250mg，Bid-Qid。氫氯噻嗪25mg，Bid-Tid。,正常血鉀性周期性麻痹,罕見，10歲前發(fā)病。臨床表現(xiàn)與低鉀性周期性麻

28、痹相似，有時僅選擇性地影響某些肌肉(如小腿肌和肩臂肌)。麻痹大約1周至10天，個別長達(dá)3周。血鉀正常。部分患者極度嗜鹽，限制食鹽或補鉀后可誘發(fā)。,三種周期性麻痹的鑒別,中央軸空病,原因不明的良性遺傳性疾病，可能由常染色體隱性遺傳基因引起。表現(xiàn)為家族性嬰兒走路晚，到4-5歲才會走路。全身肌張力不全，體檢可發(fā)現(xiàn)四肢肢帶肌無力，尤以骨盆帶為重。病理：肌纖維粗大并有不同于其他纖維染色的1-2個中央軸空，并證實這些中央軸空沒有氧化酶和磷

29、酸酶的活性，提示這些纖維沒有功能。患者可發(fā)生惡性高熱，故應(yīng)避免使用鹵化烷等揮發(fā)性麻醉劑及去極化肌松弛劑。,中央軸空病,目前認(rèn)為惡性高熱和中央軸空病均由ryanodine受體（RR）基因突變引起，RR基因是位于肌質(zhì)網(wǎng)膜上的電壓門控型離子通道，它釋放鈣離子，導(dǎo)致肌質(zhì)網(wǎng)鈣過度釋放，使肌漿鈣濃度過高，出現(xiàn)高熱、肌肉僵硬和橫紋肌溶解。對某些有惡性高熱傾向的患者行肌肉活檢時發(fā)現(xiàn)其有部分肌纖維中央軸空，反之，中央軸空病患者也有可能發(fā)展成惡性高熱。