影像學(xué)在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用

1、精準(zhǔn)治療 影像先行 --影像學(xué)在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用,徐貴平,P-XLD-2018.01-056 Valid Until 2020.01,,本資料僅代表個(gè)人觀點(diǎn)，旨在促進(jìn)學(xué)術(shù)信息的溝通和交流。處方請(qǐng)參考國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的藥品說明書。僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考。,P-XLD-2018.01-056 Valid Until 2020.01,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)

2、診斷,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)診斷,影像方法：規(guī)范的影像方法選擇是臨床診斷與治療的前提準(zhǔn)確性高：檢出敏感性和診斷特異性普世價(jià)值高：定性準(zhǔn)確，隨訪方便易行，重大治療決策分期診斷: 原發(fā)灶的評(píng)價(jià)：分期及風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)估轉(zhuǎn)移性病變的評(píng)價(jià)：方便，易行，隨訪度高療效評(píng)價(jià)：目前面臨的重要臨床課題,結(jié)直腸癌影像診斷,中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,X線 推薦氣鋇雙

3、重X線造影作為篩查及診斷結(jié)直腸癌的檢查方法，但不能應(yīng)用于結(jié)直腸癌分期診斷。 如疑有結(jié)腸或直腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。超聲 推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷。,中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,CT 推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強(qiáng)掃描檢查，用于：①結(jié)腸癌TNM分期診斷 ②闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)③判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療、轉(zhuǎn)

4、化治療、姑息治療的效果 ④隨訪中篩查結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ⑤有MRI檢查禁忌證的直腸癌患者 CT評(píng)價(jià)直腸系膜筋膜（MRF）的價(jià)值有限，尤其對(duì)于低位直腸癌,MRI推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線MRI檢查，目的在于評(píng)價(jià)新輔助治療的效果。建議行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2WI掃描推薦行DWI掃描，尤其是新輔助治療后的直腸癌患者推薦使用直腸癌MR

5、I結(jié)構(gòu)式報(bào)告（DISTANCE）,中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,,DWI顯示原發(fā)灶及淋巴結(jié),直腸癌DISTANCE報(bào)告,Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44,中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,PET-CT不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查。 術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為推薦使用。,中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017版）,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌

6、的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像診斷（CSCO 2017）,直腸癌影像診斷—影像方法,基本策略,直腸高分辨MRI,直腸癌原發(fā)灶：基線評(píng)效隨訪,為常規(guī)T2WI和DWI軸位掃描方位，采用的與體軸垂直的軸位；高分辨T2WI斜軸位掃描方位，采用與腫瘤軸垂直的斜軸位高分辨T2WI斜冠位掃描方位，采用與腫瘤軸平行的斜冠位,Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44,直腸癌影

7、像診斷—基線評(píng)價(jià)內(nèi)容,Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44,,T3a <1mm,T3b 1-5mm,T3c 5-15mm,T3d >15mm,直腸癌影像診斷—基線評(píng)價(jià)內(nèi)容,Annals of surgery 263, 751-760,直腸癌影像診斷—風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),基本策略,直腸高分辨率MRI,直腸癌原發(fā)灶：基線評(píng)效隨訪,根據(jù)2016年ESMO直腸癌指南，局部進(jìn)展期直腸癌放化療前及手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)度

8、分層：超低度風(fēng)險(xiǎn)：T1 sm1 (-2)，N0低度風(fēng)險(xiǎn)：低位T1-2; 中高位T3a (b) , N0 (or N1如果是高位), MRF陰性, EMVI陰性中等度風(fēng)險(xiǎn)：低位T2期，中高為T3c以上，N1-2期，EMVI陽性， T4a，但MRF陰性重度風(fēng)險(xiǎn)：T3且CRM陽性，T4a或b，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,腫瘤浸潤深度≥5mm，EMVI，CRM，低位,

9、Annals of oncology : 24 Suppl 6, vi81-88,直腸癌影像診斷—效果評(píng)價(jià),基本策略,直腸高分辨率MRI,直腸癌原發(fā)灶：基線評(píng)效隨訪,直腸癌新輔助放化療效果的MR影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)病理Mandard診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床研究證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)）：mrTRG1：無明顯腫瘤信號(hào)。mrTRG2：大量低信號(hào)纖維成分，少量殘余腫瘤信號(hào)。mrTRG3：纖維/粘液成分占約50%，中量腫瘤信號(hào)。mrTRG4：少

10、量纖維/粘液成分，大部分為腫瘤信號(hào)。mrTRG5：腫瘤信號(hào)無變化。,體積大小，腫瘤降期，腫瘤退縮分級(jí),Journal of clinical oncology : 29, 3753-3760,直腸癌影像診斷—影像方法,基本策略,直腸高分辨率MRI,直腸癌原發(fā)灶：基線評(píng)效隨訪,增強(qiáng)CT盆腔,可選策略,篩選基線隨訪,盆腔MRI-全面腫瘤分期危險(xiǎn)度分層治療效果評(píng)價(jià)直腸內(nèi)置超聲-早期T1/T2分期N分期,基本策略

11、,直腸內(nèi)置超聲,直腸癌原發(fā)灶：基線隨訪,,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)腸癌影像診斷(CSCO 2017),結(jié)腸癌影像診斷—基線評(píng)價(jià)內(nèi)容,基本策略,增強(qiáng)CT多角度重建,結(jié)腸癌原發(fā)灶：基線隨訪,主要內(nèi)容,常用影像學(xué)方法,結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷,直腸癌的影像學(xué)診斷,,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷—影像方法,增強(qiáng)CT胸腹盆,基本策略,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤：

12、基線評(píng)效隨訪,證據(jù)：2010 Radiology meta analyses 20y Sen：>20mm 97.0% 10-20mm 72.0% <10mm16.0% 優(yōu)勢(shì)：快速，簡(jiǎn)單，普及，質(zhì)控容易，時(shí)間效率高，診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高，性價(jià)比高現(xiàn)狀：縣以上醫(yī)院普及度很高，增強(qiáng)掃描不足，資料連續(xù)完整度不高局限：脂肪肝背景下，小于10mm結(jié)節(jié),Niekel, M.C. Radiology,

13、2010. 257(3): p. 674-84.Wiering, B. Ann Surg Oncol, 2007. 14(2): p. 818-26.,,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷—影像方法,重大決策及釋疑,肝臟MRI,肝臟轉(zhuǎn)移瘤：確診定位治療決策,證據(jù)：2016 Eur Radiology meta analyses 優(yōu)勢(shì)：治療決策拐點(diǎn)，脂肪肝背景下，小于10mm結(jié)節(jié)，診斷準(zhǔn)確高，肝臟細(xì)胞特異性造影劑顯著提高轉(zhuǎn)移

14、瘤診斷準(zhǔn)確性現(xiàn)狀：圖像質(zhì)量不高，應(yīng)用不合理，增強(qiáng)比例低局限：操作復(fù)雜，普及度不高，質(zhì)控困難，時(shí)間效率低，肝臟特異性造影劑使用率低,Eur Radio lDO I10.1007s00330-016-4250-5,提供病灶血供信息，提供病變定性信息（正常肝組織約80%的血供來自肝門靜脈；肝細(xì)胞癌等惡性腫瘤血供主要來自肝動(dòng)脈）,動(dòng)態(tài)期成像,肝特異期成像,有功能的肝細(xì)胞攝取普美顯，變“白”無功能肝病灶不攝取普美顯，變“黑”肝實(shí)質(zhì)/病

15、灶對(duì)比增強(qiáng)，提高病灶檢出率，補(bǔ)充定性信息,+,+,MRI肝細(xì)胞特異性造影劑Gd-EOB-DTPA顯像,,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤影像診斷—影像方法,證據(jù)：2016 Eur Radiology 當(dāng)IOUS微泡造影發(fā)現(xiàn)為MDCT或MRI所漏診的轉(zhuǎn)移瘤，就可能改變手術(shù)決策。IOUS的獨(dú)立敏感性還有待進(jìn)一步研究 優(yōu)勢(shì)：MDCT及肝臟MRI均不能解決時(shí)局限：操作復(fù)雜，普及度不高，質(zhì)控困難現(xiàn)狀：普及度不高,重大決策及釋疑,肝臟超聲造影,肝臟

16、轉(zhuǎn)移瘤：確診定位治療決策,Ann Surg, 2015. 262(6): p. 1086-91,,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷—影像方法,證據(jù)：JAMA發(fā)表的多中心臨床研究顯示，隨機(jī)分為PET/CT和CT組，兩組患者間轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)率無顯著差異，因此治療策略沒有差異，中位跟蹤時(shí)間為36個(gè)月，組間估計(jì)死亡率及生存期均未見顯著差異。與之相似的是，系統(tǒng)性回顧分析30個(gè)相關(guān)研究，結(jié)果顯示尚沒有充分的證據(jù)支持手術(shù)切除肝臟轉(zhuǎn)移瘤前常規(guī)進(jìn)行PET/CT

17、的必要性不推薦使用，僅在特殊情況下使用,重大決策及釋疑,PET-CT,全身轉(zhuǎn)移灶：檢出定位治療決策,Moulton, C.A.JAMA, 2014. 311(18 ): 1863-1869. Brush J Health Technol Assess. 2011;15(35):1-192,,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷—影像方法選擇,增強(qiáng)CT 胸腹盆,基本策略,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤：基線評(píng)效隨訪,重大決策及釋疑,肝臟MRI,肝臟

18、轉(zhuǎn)移瘤：確診定位治療決策,PET-CT,全身轉(zhuǎn)移灶：檢出定位治療決策,,肝臟超聲造影,肝臟轉(zhuǎn)移瘤：確診定位治療決策,胸部X線腹部超聲,可選策略,基線隨訪,,,結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤診斷—影像方法選擇,基本策略,可選策略,方法：增強(qiáng)胸腹盆CT：基線、隨訪、評(píng)效評(píng)價(jià)內(nèi)容：腫瘤位置，大小，數(shù)目，密度，強(qiáng)化特征，治療后密度變化，強(qiáng)化特征變化,增強(qiáng)CT不能定性診斷的轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，需改變治療策略，如CT示轉(zhuǎn)化成功需要手術(shù)時(shí)，需要繼續(xù)

19、原化療方案或改變治療方案時(shí)等重大決策時(shí)方法：針對(duì)于肝臟：MRI/肝臟細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)MRI，超聲造影及術(shù)中超聲造影 針對(duì)于全身：PET/CT評(píng)價(jià)內(nèi)容：腫瘤位置，大小，數(shù)目，信號(hào)，強(qiáng)化特征，治療后密度變化，強(qiáng)化特征變化,總 結(jié),影像方法首選策略：直腸癌原發(fā)灶：盆腔MRI結(jié)腸癌原發(fā)灶：增強(qiáng)CT結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤：增強(qiáng)胸腹盆CT分期診斷的基礎(chǔ)上風(fēng)險(xiǎn)度分層：直腸癌MRI ：T， N， EMVI， CRM