心臟驟停濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)教研室郭向杰

1、概 念,心臟驟停(cardiac arrest)：是指心臟射血功能的突然終止。心肺復(fù)蘇(CPR)：是對心臟驟?；颊咚扇〉幕謴?fù)循環(huán)及呼吸功能的搶救措施。心肺腦復(fù)蘇(CPCR)：是對心臟驟停患者所采取的以恢復(fù)循環(huán)及呼吸功能進(jìn)而恢復(fù)腦功能、不留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥為目的的一系列急救措施。,心臟驟停的原因,原發(fā)心臟停止：酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血容量、心 臟病等原發(fā)呼吸

2、停止：窒息、呼吸中樞抑制、呼吸衰竭等血 氧 過 低：嚴(yán)重胸外傷、術(shù)后肺不張、肺栓塞等其 他 原 因：電擊傷、嚴(yán)重多發(fā)傷、失血、中毒等,心臟驟停的病理生理改變,心臟驟停 現(xiàn)分為三期： ⑴心電期：4min內(nèi)，多有室顫，早期除顫高度有效 ⑵循環(huán)期：持續(xù)4~10min，需高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 增加血液循環(huán)，改善心腦氧合和預(yù)后 ⑶代謝期：10min后，長時(shí)缺血→代

3、謝異?！熜Р?技術(shù)關(guān)鍵早期除顫有效按壓,,,心臟驟停的判斷指標(biāo),⑴意識(shí)喪失 ⑵頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失 ⑶呼吸斷續(xù)或停止 ⑷皮膚蒼白或明顯紫紺 ★如聽診心音消失更可確立診斷。該判斷要及時(shí)、迅速。切忌：不要反復(fù)聽心音,心跳驟停的ECG表現(xiàn),⑴無脈搏室速（VT）、室顫（VF）⑵無脈搏心電活動(dòng)（PEA，電-機(jī)械分離）⑶緩慢心律失?；蛐氖彝ｎD（直線）,心跳驟停的ECG表現(xiàn),圖1 心室顫動(dòng),心跳驟停的ECG表現(xiàn),圖2

4、 心電－機(jī)械分離與心室停搏,心跳停止的判斷程序及要求,心跳停止的判斷—迅速判斷有無反應(yīng)及呼吸判斷有無心跳(5～10s),★應(yīng)避免不必要的延誤:找聽診器聽心音、 量血壓、接ECG、檢查瞳孔等,,時(shí)間與復(fù)蘇,3s 感頭暈 10~20s 可發(fā)生昏厥或抽搐 60s 瞳孔散大、呼吸停止 4~6m

5、in 大腦細(xì)胞可能發(fā)生不可逆損害 開始復(fù)蘇時(shí)間 存活率 6min 4% >10min 更低,心 跳 停 止,,急救原則Time is life,快 ! 爭分奪秒 !! 時(shí)間就是

6、生命 !!!心跳停止后，4分鐘內(nèi)開始基礎(chǔ)生命支持8分鐘內(nèi)開始高級生命支持,CPCR的三個(gè)階段,基礎(chǔ)生命支持（basic life support , BLS）高級生命支持（advanced life support, ALS）延續(xù)生命支持（Prolonged Life Support, PLS）,基礎(chǔ)生命支持的步驟（CAB）,,ABC→CAB理由,⑴心臟驟停90%為VF、VT⑵BLS的關(guān)鍵操作為胸外按壓和早期除顫⑶胸外

7、按壓為心腦提供重要血流⑷ABC延誤胸外按壓⑸院前研究：旁觀者進(jìn)行胸外按壓→存活率↑⑹動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：延誤或中斷胸外按壓→存活率↓⑺鼓勵(lì)參與CPR：CAB更容易、僅胸外按壓,判斷患者有無反應(yīng)及呼吸,循環(huán)停止10s→昏迷 首要表現(xiàn)→意識(shí)消失,判斷反應(yīng)性：拍打＆大聲呼喚判斷 呼吸：無或不正常（喘息）,,,BLS—Circulation-判斷有無脈搏,觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)間≤10秒鐘！,,Circulation-Cardiac Compr

8、ession,機(jī)制：胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器。胸泵機(jī)制？心泵機(jī)制？ 何為主導(dǎo)，因人而異，因時(shí)而異近年主張胸泵學(xué)說，總之有效,Circulation-Cardiac Compression,體位：硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟按壓部位：兩乳頭連線與胸骨交叉點(diǎn)，胸骨下半部分(中下1/3)確定按壓部位：手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到劍突與胸骨連接處向上4cm

9、(兩橫指),Circulation-Cardiac Compression,手　法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時(shí)雙手不離開胸壁,≥5cm,標(biāo)準(zhǔn)胸外心臟按壓,按壓幅度：≥5cm頻率：≥100次/min按壓/放松時(shí)間：1:1按壓/呼吸比：30:2患者＜8歲單人時(shí)：30：2雙人時(shí)：15：2有高級氣道時(shí)，按壓不中斷5個(gè)循環(huán)，評估1次(2min),胸外心臟按壓的

10、并發(fā)癥,胸肋骨骨折血?dú)庑胤未靷?心包積血肝脾破裂脂肪栓塞,開放氣道,體位：患者仰臥于堅(jiān)固的平（地）面上，然后打開氣道，并同時(shí)取下假牙、清除口中的異物和嘔吐物。打開氣道的方法： ⑴仰頭抬頦法（無頸部損傷者）：術(shù)者將一手置于患者前額，用力加壓，使頭后仰，另一手的示、中指抬起下頦，使下頜尖、耳垂與水平面垂直，以暢通氣道。 ⑵托頜法（可用于頸部損傷者）：把手放置患者頭部2側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下

11、頜角，用力向上托下頜，并同時(shí)用2拇指把口唇分開。,昏迷后舌根后墜氣道梗阻,打開氣道的方法,仰頭抬頦法 托下頜法,Basic Life Support —Breathing,人工通氣口對口/口對鼻口對氣管導(dǎo)管吸口對防護(hù)罩/口對面罩面罩-氣囊人工呼吸機(jī)械通氣暫停按壓，30:2；氣管插管后不停止按壓呼出氣氧濃度16％，PaO2可達(dá)80mmHg,Breathing,口對口呼

12、吸方法： ⑴左手小魚際置前額，食指、拇指夾閉鼻孔； ⑵右手托起下頜或食、中指上提下頦； ⑶口完全包裹患者口； ⑷保持氣道通暢、不漏氣吹氣； ⑸呼氣期間，張口松開鼻孔?？趯Ρ谴禋狻麖埧谑芟蕖⒀狸P(guān)緊閉者。,Breathing面罩呼吸球人工通氣,人工通氣要點(diǎn),⑴連續(xù)吹氣：2口⑵吹氣時(shí)間：每次持續(xù)1秒 ⑶有效指征：胸廓有起伏即可⑷通氣頻率：10～12次/min（＜8歲12～20次/min） ★有心跳或有高

13、級氣道且雙人施救時(shí)：8～10次/min， 通氣時(shí)不中止按壓。,人工通氣要點(diǎn),⑸按壓/通氣：30：2⑹潮氣量： 400～600ml 理　由： ⑴小潮氣量V/Q值更合適 ⑵大潮氣量有胃膨脹、返流和肺誤吸的危險(xiǎn) ⑶胃膨脹→腹內(nèi)壓↑→膈肌上抬→肺活動(dòng)及順應(yīng)性↓,心室顫動(dòng)ventricular fibrillation,心肌纖維快速不規(guī)則顫動(dòng)(不同步快速收縮)ECG: QRS波群消失，代之以振

14、幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波，f200～500/min,電擊除顫機(jī)理,一定強(qiáng)度的電流瞬間通過心臟使所有心肌纖維同時(shí)去極化并處于不應(yīng)期從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇律,Basic Life Support—Defibrillation,要求：早，院內(nèi)3min;院外5min;部位：胸骨右緣第二肋間、左側(cè)第5肋間腋中線；能量：單相波：360J； 雙相波：200~300~360J； 電

15、極板不離開皮膚；次數(shù)：1次，減少CPR時(shí)間延遲及按壓中斷， CPR5周期（2min）后再檢查心跳,Basic Life Support—Defibrillation,早期除顫的理由： ⑴心跳驟停的最常見類型為VF(90%)； ⑵治療室顫的最有效手段是電除顫； ⑶除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝； ⑷室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn) 為心室停搏或電機(jī)械分離。,影響除顫效果的因素,除顫時(shí)間

16、電極位置及大小電能及胸阻抗除顫波型,除顫儀不到位時(shí)怎么辦？,⑴先行CPR⑵胸前區(qū)捶擊：適應(yīng)癥：有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型VT； 方 法：從20～25cm高度向胸骨中下1/3交界處拳擊1～2次。,,,成人高級生命支持（ALS）,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇：⑴用力(≥5cm)快速(≥100次/min)按壓并等待胸壁回彈⑵盡可能減少按壓中斷⑶避免過度通氣⑷每2min交換1次按壓職責(zé)⑸無高級氣道時(shí)：按壓-通氣比：30:

17、2⑹CO2波形定量分析：PETCO2<10mmHg→↑CPR質(zhì)量⑺有創(chuàng)動(dòng)脈壓：dBp<20mmHg →↑CPR質(zhì)量,成人高級生命支持（ALS）,恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC)指征： ⑴脈搏和血壓 ⑵PETCO2突然持續(xù)增加（通常≥40mmHg） ⑶自主動(dòng)脈壓隨監(jiān)測的有創(chuàng)動(dòng)脈波動(dòng),成人高級生命支持（ALS）,電擊能量： ⑴雙相波：制造商建議值 (120-200J)；如果該值未知，使用可選的最大值。第二

18、次及后續(xù)的劑量應(yīng)相當(dāng)或提高劑量。 ⑵單相波：360J,成人高級生命支持（ALS）,高級氣道： ⑴聲門高級氣道或氣管插管 ⑵CO2波形圖：確認(rèn)和監(jiān)測氣管插管位置 ⑶通氣頻率：8-10次/min（持續(xù)胸外按壓）,成人高級生命支持（ALS）,,Advanced Life Support (ALS),找原因 明診斷 速處理 可逆病因—5H、5T低血容量 藥物過

19、量缺氧 心包填塞酸中毒 張力性氣胸高/低鉀血癥 冠狀A(yù)血栓(ACS)低溫 肺動(dòng)脈栓塞,藥物治療-給藥途徑,靜脈給藥－優(yōu)選骨內(nèi)給藥－優(yōu)選氣管給藥－其次心內(nèi)給藥－廢棄 （刺破心肺及血管、停止按壓）,藥物治療-靜脈給藥部位,中心

20、靜脈或頸外靜脈√肘關(guān)節(jié)或以上部位靜脈√手背或足背部位靜脈×,藥物治療-靜脈給藥注意事項(xiàng),錯(cuò)誤觀點(diǎn)直接給藥完畢不處理從莫菲氏滴壺給藥正確方法給藥后用0.9%NS20ml水沖洗或加快輸液速度肘關(guān)節(jié)以上靜脈給藥則抬高肢體20～30°數(shù)秒給藥時(shí)不間斷胸外心臟按壓。,藥物治療-氣管內(nèi)給藥,劑量：靜脈給藥的2～2.5倍；方法：將藥物稀釋到10ml，通過氣管導(dǎo)管注入 氣管內(nèi)，立即擠

21、壓人工呼吸囊或接上呼 吸機(jī)，使藥液盡快到達(dá)肺泡進(jìn)入肺循環(huán)。常用藥物：腎上腺素、阿托品、利多卡因,心肺復(fù)蘇常用藥物,⑴腎上腺素⑵胺碘酮⑶利多卡因⑷多巴胺⑸阿托品,鹽酸腎上腺素,機(jī)　制：主要作用于腎上腺素能α-受體和β-受體。作　用：⑴增加心肌收縮力和外周血管阻力 ⑵興奮心室高低起搏點(diǎn)→HR↑ ⑶心排量↑→冠狀A(yù)血流↑→改善心

22、肌缺 血→利于心臟復(fù)跳用 法： 1mg/3～5min,胺碘酮(可達(dá)龍),適應(yīng)癥：VF及無脈搏VT（優(yōu)于利多卡因）作　用：廣譜抗心律失常藥物副作用： iv：Bp↓和靜脈炎，與[C]及V有關(guān)，與劑量無關(guān)用　法： VF：可達(dá)龍初劑量300mg，iv VT：150mg iv→1mg/min，ivdrip維持6h

23、 →0.5mg/min；最高劑量＜2g/日。,利多卡因,抗心律失常藥物劑量：1～1.5mg/kg，3～5分鐘可重復(fù)，最大劑量3mg/kg，成人一般50～100mg維持量1～3mg/min,多巴胺使用,小劑量：1～5ug/kg/min，擴(kuò)血管、主要對腎、腸系　　　　　膜血管擴(kuò)張，有利于利尿作用；中劑量：5～10ug/kg/min，β刺激作用，增加心肌收　　　　　縮力及心率，故心輸出量增加；大劑量：10～20ug/kg

24、/min，α刺激作用，收縮血　　　　　管，升壓作用。,阿托品,作用：阻斷M-膽堿能受體，解除迷走神經(jīng)抑制。 對將要停搏的心臟緩慢心率有效。應(yīng)用：電復(fù)律后的心動(dòng)過緩（PEA或直線者不用）用法：1mg靜注，3~5分鐘一次，總量＜3mg。,復(fù)蘇有效指標(biāo),⑴自主心跳恢復(fù)：可聽到心音、觸及大A搏動(dòng)；ECG： 竇性、房性或交界性，房撲、房顫等。⑵瞳

25、 孔 變 化:散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)⑶腦功能好轉(zhuǎn)跡象： ①意識(shí)好轉(zhuǎn)； ②肌張力增加； ③自主呼吸恢復(fù)； ④吞咽動(dòng)作出現(xiàn)。,轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng),⑴自主心跳恢復(fù)后，或現(xiàn)場急救已超過 30分鐘應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)。⑵在公共場合搶救心臟驟停時(shí)，不宜時(shí) 間過長，可邊搶救邊運(yùn)送