心臟驟停和心臟猝死長沙醫(yī)學(xué)院

1、心臟驟停和心臟性猝死,長沙市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 長 沙 醫(yī) 學(xué) 院 內(nèi) 科 教 研 室 陽旭軍 長 沙 醫(yī) 學(xué) 院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科,海 曼……華羅庚……張秀敏……侯躍華……何繼光……鄭培民……老年人……嬰幼兒……娛樂場所……交通工具中……運動中……休息中……工作崗位……睡眠中……SCD給家庭帶來災(zāi)難……給社會帶來不安……,猝死與社會,猝死的不可預(yù)見性猝死原因的難確定性猝死救治的難成功性

2、猝死危險因素的難去除性“健康”人群難以糾正的自信性發(fā)生時間、地點的廣泛性,年齡跨度的寬闊性不可控性高發(fā)病率猝死高危人群從事與公共安全相威脅的職業(yè)的難控性…… 恐懼 不理解 糾紛,心臟性猝死的定義,由各種原因所引起的，以急性癥狀開始<1h驟然意識喪失（快速）為前驅(qū)的自然死亡。不論是否知道病人已患有心臟病，死亡的時間和形式是不可預(yù)料的4個基本要素：[顧及

3、醫(yī)學(xué)、科學(xué)、法律、社會] （1）前驅(qū)癥狀 （2）開始 （3）心臟驟停 （4）生物學(xué)死亡,心臟性猝死的時間參數(shù),前驅(qū)癥狀 終末事件的開始 心臟驟停 生物學(xué)死亡 幾天~幾個月 瞬間~1小時 幾分鐘~幾周,新的或加重的心血管癥狀胸痛心悸呼吸困難軟弱,臨床狀態(tài)的

4、突然改變心律失常低血壓胸痛呼吸困難眩暈,突然虛脫…………喪失有效循環(huán)意失喪失,復(fù)蘇失敗或初步復(fù)蘇后的電機(jī)械的中樞神經(jīng)功能喪失,,,,,,,,,,心臟性猝死有關(guān)術(shù)語的定義,術(shù)語 定義 限制或例外死亡 所有生物功能的 無

5、 不可逆性停止心臟驟停 突然心泵功能停止 很少自發(fā)逆轉(zhuǎn),干預(yù)成功 在立即干預(yù)下或可 可能性與停搏機(jī)制以及 逆轉(zhuǎn),否則引起死亡 臨床狀態(tài)有關(guān)心血管虛脫 由于心和/或周圍 本術(shù)語為非特異性，包括

6、 血管因素突然喪 心臟驟停及其后果，以及 失有效血流。這些 帶有自動逆轉(zhuǎn)特點的事件 因素可自動逆轉(zhuǎn)（ 如血管減壓劑引起 的暈厥）或通過干

7、 預(yù)才能逆轉(zhuǎn)（如心 臟驟停時）,,,,猝死的流行病學(xué),心臟性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）對人類生命構(gòu)成嚴(yán)重威肋，在對死因的統(tǒng)計分析提示，SCD僅次于癌癥的死亡人數(shù)，其中約80%的SCD是由伴有血流動力學(xué)障礙的室速或室顫所致,美國 每年約 45萬人SCD 中國 每年約 55萬人SCD 全世

8、界 每年約300萬人SCD其救治成功率<1%即使在發(fā)達(dá)國家，在有良好救治設(shè)備和訓(xùn)練有素的工作者條件下，SCD的救治成功率<5%,猝死的病因,年齡、遺傳、性別、與種族生物學(xué)的危險因素與猝死生活方式與精神社會因素猝死與既往冠心病心臟性猝死的病因嬰兒猝死綜合征與兒童心臟性猝死其它原因猝死,年齡、遺傳、性別、與種族,年齡 猝死高峰發(fā)病率年齡段：出生后→6個月（嬰兒猝死綜合征）；45~75歲遺傳

9、 SCD是潛在性冠心病的一種表現(xiàn)：先天性與遺傳性QT間期延長、肥厚梗阻性心肌病、遺傳型進(jìn)行性家族性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病…SCD↑性別 ♂：♀≌ 4種族 白人>黑人地域 城市>農(nóng)村(成人)季節(jié)、氣候、晨峰現(xiàn)象……,冠心病心臟性猝死的流行病學(xué)與病理生理學(xué),縱向危險 + 暫時性（急性）

10、危險,正常情況,年齡、遺傳、性別、吸煙、脂質(zhì)高血壓和左心室肥厚、肥胖,,基本疾病,條件易感性存在結(jié)構(gòu)性基質(zhì),,缺血/再灌注，血液動力學(xué)狀態(tài)，自主神經(jīng)影響，中毒狀態(tài),室速/室顫——心臟性猝死,,,生活方式與精神社會因素,生活方式 吸煙者35～59歲 SCD ↑2～3倍/10年肥胖 相對體重↑ SCD%呈線性↑（39%～79%）較強(qiáng)的體力活動 猝死與總的心臟死亡率的比率↑

11、急性加強(qiáng)體力活動 MI死亡↑ 社全心理因素 生活壓力 ； A型個性特征者； 受教育水平…心功能分級 有明顯的非線性關(guān)系 數(shù)據(jù)采自：Framinghan,猝死與既往冠心病,20% ~25%或更多的CAD，SCD為其首要表現(xiàn)慢性缺血性心臟病(CIHD)的左室射血分?jǐn)?shù)（LEF）LEF明顯降低，是CAD最有力的預(yù)示

12、因子EF >40%,增加的危險性可由獨立于其它的危險來估計EF30% ~ 40%時預(yù)示危險的變化率最大EF≤30%是獨立而有力的SCD預(yù)示因子EF↓與心律失常所至之危險平行,CIHD的室性異位搏動(PVCS )>30歲,PVCS 好發(fā)在具有較高可能性的CAD與SCD者中高危PVCS :多形性、二聯(lián)律、短配對間期（R-ON-T）、連發(fā)（≧3個）,SCD的病因,1 冠狀動脈異常⑴冠狀動脈粥樣硬化① CIAD伴暫時

13、性供/需失衡——血栓形成、痙攣、體力過勞② AMI③ 慢性動脈粥樣硬化伴心肌基質(zhì)改變,⑵冠狀動脈先天性異常①異常起源于肺動脈②其它冠狀動靜脈瘺③左冠狀動脈起源于右Valsalva竇④右冠狀動脈起源于左Valsalva竇⑤發(fā)育不全或成形不全的冠狀動脈⑥冠狀動脈-心內(nèi)分流,⑶ 冠狀動脈栓塞①主動脈瓣或二尖瓣的心內(nèi)膜炎②主動脈瓣或二尖瓣人工瓣膜③異常的自然瓣膜或左心室附壁血栓④血小板性栓塞,⑷冠狀動脈動脈炎① 多發(fā)性

14、結(jié)節(jié)性動脈炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥、巨細(xì)胞性動脈炎② 粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合癥③梅毒性冠狀動脈口狹窄,⑸各式各樣的冠狀動脈機(jī)械性阻塞① 馬方綜合癥中冠狀動脈夾層動脈瘤②妊娠時冠狀動脈夾層動脈瘤③ 主動脈瓣粘液瘤樣息肉脫垂到冠狀動脈動脈開口④ Valsalva竇裂開或破裂,⑹冠狀動脈的功能性阻塞① 伴或不伴冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣② 心肌橋,2 心室肌肥大⑴冠心病伴左心室肥大⑵沒有明顯冠狀動脈粥樣硬化的高血壓心臟病

15、⑶繼發(fā)于瓣膜性心臟病的肥厚性心?、确屎裥孕募〔、俟Ｗ栊寓?非梗阻性,⑸原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓①嚴(yán)重的慢性右心室負(fù)荷過重②妊娠時肺動脈高壓(最高危險圍產(chǎn)期),3 心肌疾病與心力衰竭⑴慢性充血性心力衰竭①缺血性心肌?、?特發(fā)性)擴(kuò)張性心肌?、劬凭孕募〔、芨哐獕盒孕募〔、菪募⊙缀笮募〔、蕻a(chǎn)后心肌病,⑵急性心力衰竭①大塊急性心肌梗死②急性心肌炎③急性酒精性心臟功能異常④主動脈瓣狹窄或人工瓣中的球瓣栓塞,⑤心肌

16、結(jié)構(gòu)的機(jī)械性斷裂a(bǔ) 心室游離壁破裂 b二尖瓣裝置斷裂?乳頭肌 ?腱索 ?瓣葉C 室間隔破裂⑥無順應(yīng)性心室的急性肺水腫,4 感染、浸潤、新生物與退行性過程⑴急性病毒性心肌炎伴或不伴心室功能異常⑵與血管炎有關(guān)的心肌炎⑶肉芽瘤?。ńY(jié)節(jié)?。冗M(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥⑸淀粉樣變⑹血色素沉著癥（hemochromatosis)⑺特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎⑻南美洲錐蟲

17、?。–hagas病）,⑼心臟神經(jīng)節(jié)炎⑽致心律失常性右心室發(fā)育不良、右心室心肌病⑾神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂I養(yǎng)不良、遺傳性運動失調(diào)[Friedreich ataxia]、肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良⑿壁內(nèi)腫瘤①原發(fā)性的 ②轉(zhuǎn)移性的⒀阻塞性腔內(nèi)腫瘤①新生物的 ②血栓形成的,5 心臟瓣膜疾?、胖鲃用}瓣膜狹窄/關(guān)閉不全（AS/AI）⑵二尖瓣斷裂⑶二尖瓣脫垂⑷心

18、內(nèi)膜炎⑸人工瓣功能異常,6 先天性心臟?、畔忍煨訟S或肺動脈瓣狹窄（PS）⑵伴艾森門格生理現(xiàn)象的右向左分流①疾病嚴(yán)重時 ②在臨產(chǎn)或分娩時⑶手術(shù)修補(bǔ)先天性心臟病后，如法四,7 電生理異常性⑴傳導(dǎo)系統(tǒng)異常①希氏束-浦肯野系統(tǒng)纖維化a 原發(fā)變性（Lnegre?。゜ 繼發(fā)于纖維化、鈣化的心肌硬化（cardiac skleton-Levc?。ヽ 病毒感染后的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化d 遺傳性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?、诋惓５膫鲗?dǎo)

19、通道,⑵ Q-T間期延長綜合征①先天性a 伴耳聾 b 不伴耳聾 ② 獲得性a 藥物作用 ?心臟的、抗心律失常的 ?非心臟的b 電解質(zhì)異常 c 毒性物質(zhì) d 低溫 e 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,⑶未知或不肯

20、定原因的心室顫動（Vf)①沒有可識別的結(jié)構(gòu)性或功能性原因a 特發(fā)性心室顫動b 短配對間期的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速(Tdp)、多形性室速c 在已前健康的患者中非特異性纖維脂肪性浸潤②東南亞的睡眠性死亡a、Bangungut b、Bokkuri c、Nonlaitai,8 與神經(jīng)體液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響有關(guān)的電不穩(wěn)定性⑴兒茶酚胺依賴性致命性心律失常⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的①

21、心理壓力與過渡激動 ②與聽覺有關(guān)的③在原始文化區(qū)的“Voodoo”死亡④心臟神經(jīng)疾病 ⑤先天性Q-T間期延長,9 嬰兒猝死綜合征與兒童猝死⑴嬰兒猝死綜合征①呼吸控制功能未成熟②致命性心律失常的易感性③先天性心臟病④心肌炎,⑵兒童猝死①艾森門格綜合征、AS、MCH、肺動脈閉鎖②先天性心臟病糾正術(shù)后③心肌炎④未識別的結(jié)構(gòu)性或功能性

22、原因,10 其它⑴極力體力活動時猝死⑵靜脈回流機(jī)械性干擾①急性心臟壓塞 ②大塊肺栓塞③急性心內(nèi)血栓形成,⑶主 動脈的夾層動脈瘤⑷ 中毒性/代謝性紊亂①電解質(zhì)紊亂 ②代謝紊亂③抗心律失常藥物的致心律失常作用④非心臟藥的致心律失常作用,⑸酷似猝死①“餐館冠脈事件”②急性酒精狀態(tài)（假日心臟

23、）③急性哮喘發(fā)作④空氣或羊水栓塞,⑹晚近研究發(fā)現(xiàn)①Brugada綜合征②心尖球形綜合征③T波電交替④ MI后碎裂QRS波,Figure 1. Episode of Sudden Death Recorded with a Holter Monitor. The episode begins as uniform ventricular tachycardia and degenerates to ventricular f

24、ibrillation and, ultimately, asystole. The period from cardiac arrest to death is less than 10 minutes.,Case 17-2004 — A 42-Year-Old Woman

25、 with Cardiac Arrest Several Weeks after an Ankle Fr

26、acture Final Diagnosis Cardiac arrest

27、due to a pulmonary embolus.,A 13-year-old boy in good health was a batter

28、 in a Little League baseball game. He pivoted

29、 his body toward the field to avoid an inside pitch, was s

30、truck over the precordium, and collapsed to the ground, unconscious. Two

31、 physician bystanders immediately initiated

32、 cardiopulmonary resuscitation. Shortly thereaf

33、ter, a passing police car was summoned. Fortuitously, the officer carried an automated

34、 external defibrillator in the vehicle. The pads

35、 were applied to the child's chest within three to

36、 four minutes after collapse. The defibrillator identified ventricular

37、fibrillation (Panel A) and signaled the officer to activate the device,

38、 which immediately delivered a shock (Panel B,

39、 arrow), thereby restoring a more normal rh

40、ythm (Panels C and D). Cardiopulmonary resuscitation was reinstituted and, within one

41、 minute, established spontaneous respiration

42、 with a palpable pulse and sinus rhythm (Panel

43、 E). Within 36 hours, cardiovascular and neurologic examinations showed normal

44、 findings. The boy was discharged without

45、 residual neurologic or cardiovascular deficits

46、 and ultimately resumed normal activities. This case of cardiac arrest induced by a blow to the chest (commotio cordis) demonstrates the lifesaving potential of public-access defibrillation o

47、n the athletic field in aborting lethal arrhythmias such as ventricular fibrillation,Figure 2. Electrocardiograms from Three Case Subjects with Early Repolarization Associated with Ventricular Fibrilla

48、tion. Each panel shows the first QRS complex recorded at baseline (left) and the subsequent complexes recorded before an arrhythmic event (right), with clear accentuation of early repolarization (arrows), a

49、s compared with baseline. In the patient whose electrocardiogram is shown in Panel ventriculafibrillationoccurred the following night. Panel B shows a ventricular premature beat (with a left axis); a similar beat tri

50、ggered ventricular fibrillation a few hours later, as documented on monitoring. Panel C shows the onset of ventricular fibrillation.,Case 37-2005 — A 35-Year-Old Man with Cardiac Arrest while SleepingFigure 4. Additi

51、onal Electrocardiograms. An electrocardiogram obtained approximately seven hours after the first (Panel A) shows a pattern of incomplete right bundle-branch block and downsloping ST-segment elevation in the anter

52、ior septal leads V1 and V2, consistent with patterns associated with the Brugada syndrome. Classically, in the Brugada syndrome, the ST segment in these leads is "coved," showing upward concavity. This patient&

53、#39;s electrocardiogram shows two common variants of ST-segment morphology: a straight downward ST segment in lead V1 (arrow) and a saddle-shaped ST segment in lead V2 (arrowhead). An electrocardiogram obtained the next

54、day (Panel B), 31 hours after the initial tracing, shows more classic coving of the ST segment in lead V2 (arrow).,SCD的病因總結(jié),SCD的病因80%為冠心病，15%為心肌病，其它疾病引發(fā)的SCD僅占5%，且死前均系心臟電活動紊亂研究已經(jīng)證實下列情況為SCD的高危因素：（1）心肌梗死后EF＜35%（2）心肌梗死后室性

55、早搏>10次/h（3）曾經(jīng)發(fā)生過心臟驟?；蚴宜偈录?）有SCD家族史（5）擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭（6）離子通道病如LQTS、SQTS、Brugada綜合征等,病理與病理生理,SCD者中，流行病學(xué)和臨床特點都顯示CAD是主要結(jié)構(gòu)性疾病SCD尸解*:80%(N=220)有冠心病,主要病理特點是≥1支冠狀動脈有>75%狹窄,單支病變75%;急性冠脈閉塞94%;已愈合MI44%;AMI27%,急性冠脈內(nèi)皮損傷→粥樣硬化斑

56、塊不穩(wěn)定、裂紋、血小板聚集→血栓形成心肌：CAD猝死者現(xiàn)廣泛的冠狀動脈病變;大小不同的壞死愈合的疤痕組織（72%）;傳導(dǎo)與神經(jīng)系統(tǒng)受累心室肥大：可與急/慢性缺血同存并相互作用（SCD的易患因素和獨立的死亡危險因素） *Liberthson,冠心病所至SCD的病理發(fā)現(xiàn),冠狀動脈

57、 A 慢性冠狀脈粥樣硬化 B 急性損害 1 斑塊裂紋 2 血小板聚集

58、 3 機(jī)化的血栓 4 冠狀動脈痙攣,心室肌A 愈合的心肌梗死B 左心室肥大C 心室室壁瘤D 急性心肌梗死,,,,機(jī)制與病理生理,致死性快速心律失常冠狀動脈的結(jié)構(gòu)與功能急性缺血與致死性心律失常的發(fā)生急性缺血的電生理效應(yīng)從心肌的不穩(wěn)定性過渡到致命性心律失常嚴(yán)重緩慢性心律失常與心室停頓無脈性電活動,SCD的生物學(xué)模式,結(jié)構(gòu)

59、 功能 電源性理論,●心肌梗死 急性 陳舊性 室壁瘤 ●心室肥厚 繼發(fā)

60、性 原發(fā)性 ●心室心肌病變 擴(kuò)張性 纖維化 浸潤 炎癥 ●結(jié)構(gòu)性心電異常,●冠狀動脈暫時性血流改變 血管舒縮動力學(xué) 急性（暫

61、時性）缺血缺血后再灌注 ●全身性因素 血液動力學(xué)衰竭 低氧血癥、酸中毒 電解質(zhì)失衡 ●神經(jīng)生理影響 傳遞介質(zhì)、受體 中樞性影響 ●毒付作用 致心律失常藥物

62、 心臟中毒,室早VF/Vf,,,,,心臟驟停患者的臨床特征,前驅(qū)期終末事件期心臟驟停期生物學(xué)死亡心臟驟停存活者的住院過程院外心臟驟停存活者的臨床表現(xiàn),前驅(qū)期癥狀可有主訴（非特異性）為:胸痛、呼吸困難、軟弱、乏力、心悸、虛脫、心前區(qū)壓迫感……原有心絞痛癥狀加重或/和發(fā)作頻率增加心律失常、缺血、心力衰竭或較原來程 度加重…… 但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停,終末事件期 是指心血

63、管狀態(tài)發(fā)生急性改變與心臟驟停前<1h的時限終末事件開始時往往有急性心肌病變至使心肌急性暫時性電生理不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)隨猝死的病因不同而異，典型表現(xiàn)：嚴(yán)重胸痛，急性呼吸困難，突發(fā)心悸或眩暈；心率加快，室性異位搏動增加等；若心臟驟停瞬間發(fā)生，事先無預(yù)兆，則絕大多數(shù)是心源性,心律失常(Vf)所致SCD,心肌病變最可能是與缺血相關(guān),多由心 臟病引起(>98%)循環(huán)衰竭死亡,心肌病變最可能是與低排出量狀態(tài)或心肌缺氧相關(guān),其終末心律失

64、常常以緩慢性心律失常比Vf更為常見,且突出以非心臟事件為終末疾病,心臟驟停的臨床特征,●缺乏適當(dāng)?shù)哪X血流而突然意識喪失為特征●臨床診斷：①突然意識喪失; ②聽不到心音;③大動脈無脈搏即可確立診斷（不要顧及測血壓、呼吸和瞳孔）●心電圖三種表現(xiàn)形式: ① Vf ②無脈性電活動(電-機(jī)械分離electromechaniation dissociation,EMD) ③心室停搏,●如果沒有積極的干預(yù)往往導(dǎo)致死

65、亡，罕見自發(fā)逆轉(zhuǎn)者●最常見的心臟機(jī)制是Vf；次為緩慢心律失常、心跳停頓、持續(xù)性VT；較少見的為電-機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的機(jī)械阻塞和主要血管的急性斷裂●成功復(fù)蘇的可能取決于：心臟驟停及機(jī)制、患者的臨床狀態(tài)、實行復(fù)蘇的決心——盡早實施CPR和復(fù)律治療,停搏前 低血壓（SBP50mg/dl)

66、 癌腫 困居家中者 停搏時 停搏時間>15分鐘 插管

67、 低血壓(SBP15分鐘,院內(nèi)心肺復(fù)后死亡率的影響因素,進(jìn)展到生物學(xué)死亡,心臟驟停（Vf,無脈性電活動,心跳停頓）,4至6分鐘內(nèi),不可逆性生物學(xué)腦損傷(CNS),隨后的幾分鐘,生物學(xué)死亡,心臟停搏的機(jī)制基本疾病過程的性質(zhì),停搏開始與復(fù)蘇之間相隔的時間,少數(shù)在延期8分鐘后才開始基礎(chǔ)生命支持及延遲16分鐘后才作進(jìn)一步生命支持可被復(fù)蘇,↗Vf

68、 VT →自發(fā)逆轉(zhuǎn) ↘緩慢心律失常,心臟驟停存活者的住院過程,開始的不穩(wěn)定→隨后的電學(xué)、血液特征 動力學(xué)狀態(tài) 停搏時發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的后果,,,院外心臟驟停存活者的臨床表現(xiàn),臨床特征與有關(guān)的基礎(chǔ)疾病類型與程度有關(guān)病因 冠心病 ≌