抗菌藥物應(yīng)用培訓(xùn)

1、學(xué)習(xí)內(nèi)容,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（1）,抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的問題不良反應(yīng)增多細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增多治療失敗,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景（2）,衛(wèi)生部加強(qiáng)監(jiān)管抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（04年285號(hào)）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（09年38號(hào)文）,,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法,抗菌藥物分級(jí)原則,根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安

2、全性、以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三類：非限制使用限制使用特殊使用,抗菌藥物分級(jí)原則,非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。,抗菌藥物分級(jí)原則,特殊使用 不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致

3、嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。,我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄,我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄,抗菌藥物分級(jí)管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際情況調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。 在使用過程中如果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)、耐藥率增高、具有潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)的，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)確定，可提高抗菌藥物級(jí)別。,抗菌藥物使用原則,

4、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療： 根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病推斷最可能的病原菌；結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案,抗菌藥物使用原則,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺

5、陷者的嚴(yán)重感單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少,臨床分級(jí)使用原則,一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首選非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療。對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或已明確病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制使用抗菌藥物治療。特

6、殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。,使用權(quán)限,臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具“非限制使用”抗菌藥物處方。患者病情需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名。,使用權(quán)限,“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的專家及臨床藥師會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。,使用權(quán)限,緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可

7、以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，且需及時(shí)補(bǔ)辦相關(guān)審批手續(xù)。并做好相關(guān)病歷記錄。,“特殊使用”抗菌藥物舉例,頭孢菌素：頭孢噻利碳青霉烯類：亞胺培南/西司他?。ㄌ┠埽┐蟓h(huán)內(nèi)酯類：硫酸依替米星針(悉能)青霉素類：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針(康得力),“特殊使用”抗菌藥物舉例,糖肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、利奈唑胺抗真菌藥物：伏立康唑,,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,需了解的問題,圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防什么感染？ 哪

8、些情況需要抗菌藥物預(yù)防？ 怎樣選擇抗菌藥物？ 什么時(shí)候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物目的,預(yù)防手術(shù)后切口感染預(yù)防清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,圍手術(shù)期預(yù)防用藥基本原則,根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。并非所有手術(shù)都需要用抗菌藥物,清潔切口如頭頸部手術(shù)、一般體表手術(shù)、都不必使用抗菌藥物。,手術(shù)切口分類,類 別 標(biāo)

9、準(zhǔn) Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手 術(shù)符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù),手術(shù)切口分類,類 別

10、 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅲ類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)有 明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明 顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已

11、有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),手術(shù)部位感染常見病原菌,頭、頸、胸腹壁及四肢、心臟大血管手術(shù)，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手術(shù)部位感染，最主要的病原菌是腸道桿菌科細(xì)菌,在下消化道還有厭氧菌。,各代頭孢菌素抗菌特征比較,頭孢菌素 陽性菌 陰性菌第一代 +++ +第二代 ++ ++第三代 + +++第四代 ++ ++++,我

12、院在用的頭孢菌素,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,一般使用相對(duì)廣譜的而不是窄譜抗菌藥物。最理想的是頭孢菌素,其中,一代頭孢對(duì)葡萄球菌殺菌活性最強(qiáng),在預(yù)防頭、頸、四肢切口感染上有其優(yōu)勢(shì)；但在預(yù)防胸、腹部手術(shù)部位感染時(shí)，則廣泛使用二代頭孢。在某些大型、復(fù)雜的手術(shù)或感染高?；颊撸貏e是免疫力低下患者,也使用三代頭孢。下消化道手術(shù)(或創(chuàng)傷且有明顯污染)時(shí),預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)覆蓋常見的厭氧菌。迅速起效是預(yù)防用藥的基本要求之一,所以臨床上一律使用殺菌劑而不用抑菌劑

13、。,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢（甲狀腺、乳腺、一般骨科手術(shù)）進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢（肛腸、膽囊、闌尾）,Ⅰ類清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物,Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。,清潔手術(shù)（一般不需預(yù)防用

14、抗菌藥物）,1、手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)3、異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；4、病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、其 他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下等。,清潔-污染手術(shù)（需預(yù)防用抗菌藥物）,上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)。經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切

15、除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)。開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。,污染手術(shù)（需預(yù)防用抗菌藥物）,由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。,術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù),腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等 屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,預(yù)防用抗菌藥物的選擇,對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，

16、參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表（續(xù)）,注：1. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球

17、菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。,預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法,接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500 ml)，可手術(shù)中給予第二劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。,

18、預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法,手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。,嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合