抗菌藥物合理使用培訓(xùn)

1、信陽市第三人民醫(yī)院臨床科室抗菌藥物合理使用培訓(xùn),藥劑科 吳 敏 2017.11.17,抗菌藥物合理使用相關(guān)政策,《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政 發(fā)〔2011〕56號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用

2、專項整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)生部令第84號 關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號） 2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔 2015〕 43 號附件）,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性抗菌治療原則第四部分 抗

3、菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理制度,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的經(jīng)驗治療,細(xì)菌性感染,取標(biāo)本培養(yǎng),無法取標(biāo)本,經(jīng)驗治療,,,,,陽性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,,,,+,調(diào)整方案,,感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測數(shù)據(jù),抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口

4、服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限

5、，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染,降低術(shù)后感染并發(fā)癥,減少發(fā)病率、住院時間、抗菌藥物的使用，并

6、可減少膿毒血癥的死亡率。包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,感染發(fā)生機會、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間,不用,用,?抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作！?抗菌藥

7、物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,圍手術(shù)期手術(shù)切口類別,一類切口具體手術(shù)名稱,摘自《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊》,一類切口具體手術(shù)名稱,摘自《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊》,Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）,腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，僅在

8、下列情況時可考慮預(yù)防用藥:(一)手術(shù)范圍大，手術(shù)時間超過2小時，污染機會增多者;(二)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如顱內(nèi)手術(shù)、心臟手術(shù)等;(三)異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等，腹股溝疝補片修補術(shù)不包括在內(nèi);(四)存在感染相關(guān)高危因素者，高危因素包括:年齡超過70歲、糖尿病控制不佳、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、惡性腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者

9、等)營養(yǎng)不良等。,Ⅱ類（清潔－污染）切口及部分污染較輕的Ⅲ類（污染）切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類（污染）切口及IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。,預(yù)防用藥的方法,預(yù)防用藥時機:一般應(yīng)于切開皮膚(或粘膜)前0.5-2小時或麻醉誘

10、導(dǎo)主手術(shù)部開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(＞MIC90)。萬古霉素或去甲萬古霉素應(yīng)在術(shù)前1-2小時給藥，在麻醉誘導(dǎo)開始前滴完。剖宮產(chǎn)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即給藥。給藥途徑：預(yù)防用藥宜靜脈滴注，溶媒體積≤100ml，對沒有禁忌癥的患者，一般30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度?？肆置顾?、萬古霉素、去甲萬古霉素等用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,預(yù)防用藥的方法,血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過

11、程。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術(shù)時間≥3小時，或失血量≥1500m1，應(yīng)補充一個劑量，必要時還可用第三次;選擇半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥。療程：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2 小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-

12、污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,,手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛,,,,,頭孢唑啉 1-2g 頭孢拉定 1-2g 頭孢呋辛 1.5g 頭孢曲松 1-2g 頭孢西丁 1-2g 頭孢美唑 1-2g 頭孢替坦

13、1-2g,Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量,頭孢噻肟 1-2g頭孢他啶2g氨曲南1g克林霉素600-900mg萬古霉素1g去甲萬古霉素0.8g甲硝唑 0.5-1g,每日給藥頻次,參照說明書 藥物PK/PD特征 以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅霉素 、克林霉素等消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥。濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等

14、可一日一次給藥(重癥感染例外),預(yù)防用抗菌藥物的選擇,原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。頭孢類抗菌藥物為首選，青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南。頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預(yù)防。氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預(yù)防用藥。一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)。大環(huán)內(nèi)酯類屬

15、抑菌劑，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥。糖肽類一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥，耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。碳青酶烯類不適用于手術(shù)預(yù)防用藥。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求,,,,,,,,,,,,我院2016年抗菌藥物使用情況,抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理是

16、抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則。明確各級抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,（一）抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。1．非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影

17、響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是己列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2．限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。3．特殊使用級：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安

18、全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。,（二）抗菌藥物分級管理目錄的制定由于不同地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的差異，各省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定抗菌藥物分級管理目錄時，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實際狀況，在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的抗菌藥物分級管理上應(yīng)有所區(qū)別。各級、各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)的情況，根據(jù)省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案

19、。,（三）處方權(quán)限與臨床應(yīng)用1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。2．臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進(jìn)

20、行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。,二．特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。(1)特殊使用級抗菌藥物會診人員應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗

21、科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。(2)特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。(3)有下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴(yán)重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時；③已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內(nèi)，其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。,信陽市中心醫(yī)院2015年抗菌藥物目錄,抗菌藥物的分級管理目錄,謝謝