抗菌藥物的臨床應用培訓

1、抗菌藥物的臨床應用培訓——暨奉中心抗菌藥物處方權培訓,醫(yī)務科2012-08-13,相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件,《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》2004年《中國國家處方集》《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案,一、管理重點內(nèi)容,開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查醫(yī)療機構對院、科兩級

2、抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例,一、管理重點內(nèi)容,建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系二級以上醫(yī)院設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師，對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。嚴格

3、落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師經(jīng)培訓并考核后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限,一、管理重點內(nèi)容,加強抗菌藥物購用管理三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)

4、，注射劑型不超過8個品規(guī),一、管理重點內(nèi)容,抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時,一、管理重點內(nèi)容,定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估 定期開展抗菌藥物

5、臨床應用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，指導抗菌藥物臨床應用,一、管理重點內(nèi)容,加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥

6、水平采取相應措施；醫(yī)療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)、全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關數(shù)據(jù)信息；,一、管理重點內(nèi)容,嚴格醫(yī)師和藥師資質管理醫(yī)療機構對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經(jīng)過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。,一、管理重點內(nèi)容,落實抗菌藥物處方點評制度組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。（重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和

7、介入治療病例）對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結果作為績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。,一、管理重點內(nèi)容,建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)省級衛(wèi)生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測

8、網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導合理應用抗菌藥物。建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。,一、管理重點內(nèi)容,嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)

9、療機構應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)療機構，衛(wèi)生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構負責人責任。,二、我院抗菌藥物管理工作方案,工作重點：1、

10、臨床應用二線或二線以上抗菌藥物的使用必須有樣必采，提高樣本送檢率 2、加強抗菌藥物分級管理3、加強對I類切口手術預防使用抗生素的管理 4、加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理,二、我院抗菌藥物管理工作方案,特別措施：1、每月醫(yī)務科、藥劑科抽查抗菌藥物應用情況。對違規(guī)情況根據(jù)抗菌藥物價格1:1扣罰至相應責任醫(yī)師并在院會上通報。 2、對于違反抗菌藥物使用規(guī)定的行為，根據(jù)情節(jié)輕重、藥物金額作出相應處罰，對令行不止的科室，將于每季度科室績效

11、考核扣2分。,抗菌藥物的分級管理,非限制類：一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；由執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。限制類：嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名特別類：特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制，患者病情需要應用特殊使

12、用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名,I類切口預防性抗生素使用,Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物給藥方法：術前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時具體細則詳見表,氟喹諾酮類藥物管理,氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療：用于腸道感染、社區(qū)

13、獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療應參照致病菌藥敏試驗結果或本院細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物氟喹諾酮類藥物一般不能作為外科圍手術期預防用藥提醒注意：本類藥物副作用,喹諾酮: 安全性與耐受性,皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM

14、=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,,,,,,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風 (LOM),頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期

15、延長 (SPX, GRX),胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),用藥注意事項,不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用,（1）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物；　 （2）盡早查明感染病原，根據(jù)

16、病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物；　 （3）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；　 （4）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；,三、抗菌藥物臨床應用細則（一）、抗菌藥物治療性應用基本原則,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》所指抗菌藥物，主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治

17、療藥物?！犊咕幬锱R床應用管理辦法》規(guī)定抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。,三、抗菌藥物臨床應用細則,（二）、藥物敏感試驗,1、正確的方法正確的時間留取標本2、血培養(yǎng)：盡量在使用抗生素前，發(fā)熱開始后的體溫上升期，寒戰(zhàn)期，并采取多部位多次采樣（推薦兩個部位兩個血樣）。3、痰液培養(yǎng)：推薦在清晨漱口后深咳嗽后取樣，比咽拭子更優(yōu)4、尿液培養(yǎng)：推薦具備消毒后取中段尿液5、膿液培養(yǎng)：推薦淺表性傷口以無菌拭子采集膿性分泌物，

18、深部傷口以無菌注射器抽取膿液至培養(yǎng)瓶內(nèi)，立即送檢。6、注意：一旦取樣，盡快送檢以提高檢出率,（二）、藥物敏感試驗,高度敏感(S)－常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或對藥物濃縮部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效,我院11二季度125株大腸桿菌耐藥率,（二）、藥物敏感試驗解讀,（一）對主要目標

19、細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。,(五)抗菌藥物的預防應用,1. 內(nèi)科、兒科預防用藥 不宜常規(guī)預防用藥：病毒感

20、染（感冒、麻疹、 水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤 等。 有一定效果的預防用藥：風濕熱復發(fā)、流腦、 結核病、瘧疾、菌尿癥、肺孢子菌病、霍亂、 腦脊液鼻漏等。,內(nèi)科(及兒科)預防用藥原則,預防一、二種特殊細菌引起感染時可能有相當效果 如目的為防止任何細菌侵入，往往徒勞無功在一段時間內(nèi)預防感染可能有效；如長期用藥預防常不能達到目的原發(fā)疾病可以恢復(或糾正)者，

21、預防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預防用藥應盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經(jīng)驗治療,外科手術后感染的預防用藥,目的預防術后切口感染、手術部位感染及全身感染降低術后感染的發(fā)病率及病死率避免延長住院時間降低費用,手術前預防用藥的適應證,手術野有顯著污染手術范圍大，時間長，污染機會大異物植入手術，如人工心瓣移植手術涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手

22、術，心臟手術高齡或免疫缺陷患者,（一）清潔手術,通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預防用藥手術范圍大，時間長，污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術等異物植入手術－如人工心辦植入，人工關節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術－高齡或免疫缺陷等患者 重點是預防術后切口感染，常用頭孢唑啉， 亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢,（二）清潔－污染手術,1、包括上、下呼吸道，上、

23、下消化道，泌尿生殖道手術或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術，經(jīng)直腸前列腺術、開放性骨折或創(chuàng)傷手術。2、由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用藥。,（三）污染手術,1、由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。2、手術前已存在細菌性感染的手術，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥治療

24、性應用，不屬預防應用范疇。,抗菌藥物聯(lián)合應用的結果,聯(lián)合用藥的適應證,1. 病原菌未明的嚴重感染 2. 需氧與厭氧混合感染或2種以上的病原菌感染 3. 單一桿菌藥物不能控制的重癥感染 4. 長期治療易發(fā)生耐藥菌的感染 5. 為毒性大的抗菌藥物減少劑量,不合理聯(lián)合用藥的后果,使耐藥菌株增多使療效減低不良反應增多(毒性反應，過敏反應)二重感染發(fā)生的機會增多浪費藥物，增加醫(yī)藥費用給人以虛假的安全感

25、，貽誤正確治療,六．合理應用抗菌藥物的三個要素,（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,1．常見致病菌的分類,革蘭陽性菌 球菌 無芽胞桿菌 產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌 球菌 球桿菌 桿菌腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細菌 專性需氧菌 專性厭氧菌,,,,,,

26、球菌耐甲氧西林金葡菌 MRSA耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌 MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌 PRP耐萬古霉素腸球菌 VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細菌 ESBL 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌,,,2．臨床標本的正確采集,（1）部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰 （2）時間恰當：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標本足量：血培

27、養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml （4）即采即送,3．細菌藥敏試驗,（1）抑菌試驗 1）瓊脂擴散法 S,I,R 2）稀釋法 MIC （最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗 MBC （最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗,二．合理應用抗菌藥物的三個要素,（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,1．抗菌藥物的分類及作用部位2．常用抗菌藥物

28、的藥效學特點,β–內(nèi)酰胺類 青霉素類 青霉素G 耐酶青霉素 廣譜青霉素 抗革蘭陰性桿菌青霉素 頭孢菌素,,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福隆） 頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭

29、孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）,,,,,,,,,,,,,,,,常用品種名稱 藥效學特點其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜抗菌（但

30、對MRSA、 （泰能） 嗜麥芽窄食單胞菌效差） 美羅培南（美平）,,,,β–內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜） 他唑巴坦,β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦 →優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸 →安美汀阿莫西林+舒巴坦 →泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 →凱韋可 替卡西林+克拉維酸 →特美汀頭孢哌酮+舒巴坦 →舒普深，鋒派星

31、 哌拉西林+他唑巴坦 →特治星哌拉西林+舒巴坦 →特滅,常用品種名稱 藥效學特點氨基糖苷類 主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素 只用于治療結核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素 用于治療嚴重G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星 對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星 抗菌活性與慶

32、大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新） 但耳、毒性較低阿貝卡星 對MRSA，CRSA有較強抗菌作用（arbikacin）,,,,常用品種名稱 藥效學特點 喹諾酮類第三代 對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期較長，可透過血腦屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性強 環(huán)丙沙星 抗菌活性強于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性強于氧氟沙

33、星 司帕沙星 對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代 對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強 格帕沙星 對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強 加替沙星 對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物,,,,常用品種名稱 藥效學特點大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜窄，與青霉素相似 紅霉素 治療軍團菌肺炎的首選藥物 羅紅霉素

34、抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少 克拉霉素 對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞） 泰利霉素 消除了誘導耐藥性 喹紅霉素 抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉

35、素,,,,常用品種名稱 藥效學特點四環(huán)素類 僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類 用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬古霉素 壁霉素（teicopla

36、nin） 抗菌活性強于萬古霉素磷霉素 抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類 甲硝唑、替硝唑抗結核藥 衛(wèi)非寧(I-R)、衛(wèi)非特（R-I-P）抗真菌藥 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈,,,,3．抗菌藥物的藥動學特點,★ 吸收 — 口服、肌內(nèi)注射★ 分布 （1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★ 代謝 — 肝酶

37、★ 排泄 ● 大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、 氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度 ● 某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、 利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度,4．抗菌藥物的不良反應,（1）毒性反應 ● 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 2）第八對腦神經(jīng)損害 3）周圍神經(jīng)病變 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯 5）精神癥狀 ● 肝臟毒性

38、 四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑 ● 腎臟毒性 氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素 ● 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮,（2）過敏反應 ● 皮疹 幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見 ● 藥物熱 一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型， 主要診斷依據(jù)為：1）應用抗菌藥物后感染得

39、到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退,（3）二重感染 二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應用過程中出現(xiàn)的新的 病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌 （銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細菌耐藥性 1）滅活或鈍化酶形成

40、 2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變） 3）細菌的抗菌藥物靶位改變 4）主動外排系統(tǒng)（efflux system）,二．合理應用抗菌藥物的三個要素,（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,1．老年人的生理特點及用藥注意點,（1）老年人的生理特點： ● 脂肪增多﹑水份減少 ● 血漿白蛋白水平降低 ● 心輸出量減少、肝血流量減少 ● 腎臟萎縮﹑

41、腎功能減退（2）老年人應用抗菌藥物的注意點： ● 選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素 ● 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病 ● 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素,,2．妊娠期患者抗菌藥物的選用,妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；

42、或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。,,,,B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素

43、 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩性霉素B 利福平,,,,3．哺乳期婦女抗菌藥物的應用,,,通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％； 氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高， 青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應。 因此

44、治療哺乳期患者時應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮 類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,4．新生兒的生理特點及用藥注意點,（1）新生兒的生理特點： ● 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 ● 血漿蛋白與藥物的結合能力弱 ● 細胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢 ● 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應用抗菌藥物的注意點： ● 首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔） ● 盡量避

45、免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑ 萬古霉素﹑ ● 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類 ● 不宜肌注給藥,我國每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應用氨基糖苷類藥物?。?！,5．肝功能減退時抗菌藥物的應用,（1）肝功能減退時不需調整劑量的藥物 氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑ 頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素 （2）肝功能減退時需減量應用的藥物 哌拉西林﹑頭孢

46、哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟 （3）肝功能減退時應避免使用的藥物 氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑ 兩性霉素B﹑酮康唑,6．腎功能減退時抗菌藥物的應用,（1）腎功能減退時不需調整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑ 利福平﹑強力霉素 （2）腎功能減退時應減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑