改變生活方式,遠離脂肪肝講訴

1、改變我們的生活方式遠離脂肪肝,,The coming of Age of the Metabolic Syndrome And NASH,什么是脂肪肝？,正常肝內(nèi)脂類含量約占肝重的2～4％脂肪肝：肝內(nèi)脂類的含量超過肝重的5％光鏡下每單位面積見＞30%的肝細胞出現(xiàn)脂變,顯微鏡下的脂肪肝,正 常 肝 組 織,脂肪肝的分度(根據(jù)肝內(nèi)含脂量）,輕度：含脂量占肝重的5～10％中度：含脂量占肝重的10～25％重度：含脂量占肝重的2

2、5～50％ 或>50%,糖尿病高血壓肥胖癥高血脂。。。,脂肪肝,我國脂肪肝患者至少有1.16億，已超過慢乙肝患者(9300萬)！,NAFLD在中國形勢嚴峻！,中國NAFLD患病率成人10%~20%， 兒童2%－4% ※ 尚缺乏全國性的流行病學資料 ※ 不同省份/地區(qū)的患病率存在差別 ※ 同一地區(qū)不同職業(yè)人群的患病率也存在差別

3、,NASH,肝硬化,肝病相關(guān)死亡,亞急性肝衰竭,HCC,心腦血管病,,,,,20-30% /10-15年,30-40% /10年,,單純性脂肪性肝病,穩(wěn)定不發(fā)展(或好轉(zhuǎn)),,大多數(shù),,17％/5-10年,10% 7年,40-60% /5-7年,,NAFLD的危害,,代謝綜合征,,？,？,9,,,,單純性脂肪肝,脂肪性肝硬化,脂肪性肝炎/纖維化,正常肝臟,,肝細胞脂變可促使肝炎/纖維化，并誘發(fā)肝癌,NAFLD的危害,心血管系統(tǒng)疾病致死率也

4、很高14年長期臨床研究：NAFLD患者死于心血管疾病的患者是一般人群的2倍！Adams研究：NAFLD患者死于心血管疾病者占25%，位居死因第二位！,[1] Vuppalanchi R, Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: selected practical issues in their evaluatio

5、n and management[J]. Hepatology, 2009, 49: 306-317.[2] Bugianesi E. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and cardiac lipotoxicity: another piece of the puzzle[J]. Hepatology, 2008, 47: 2-4.,NAFLD的危害,Adams等對420例NAFL

6、D患者隨訪7.6年發(fā)現(xiàn)，53例患者死亡！,代謝相關(guān)惡性腫瘤致死率最高！,Adams LA,Lymp JF,Sauver JSt,et al. The Natural History of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Population-Based Cohort Study[J]. Gastroenterology,2005,129(1)113–121.,53例NAFLD死亡患者死亡率分布情況

7、,NAFLD的危害,肥胖,胰島素抵抗,高胰島素血癥,高血糖,糖尿病,脂肪肝,高血壓,血脂紊亂,高尿酸血癥,高粘滯血癥,,,,,,,,,,冠心病,,NAFLD與相關(guān)因素（MS）,西歐國家：意大利肥胖兒童高達20%50%的成人肥胖者有脂肪肝重度肥胖者高達90%上海2001年的調(diào)查結(jié)果顯示，15歲及以上人群超重和肥胖率已達32.98%，北京高達50%。,肥胖是脂肪肝最常見的原因,發(fā)病機制,食物中脂肪過量可使血中乳糜顆粒異常增高，為肝

8、內(nèi)甘油三酯合成提供大量的前體；脂肪組織釋放過多游離脂肪酸入血；肝細胞內(nèi)甘油三酯及游離脂肪酸合成增加；肝細胞內(nèi)游離脂肪酸清除減少；脂蛋白合成障礙。,1、酒精：飲酒是歐美脂肪肝最常見的病因。多數(shù)學者認為酒精對肝內(nèi)甘油三酯代謝有直接毒性作用。2、營養(yǎng)因素：飲食過多、體重超重造成的肥胖是近年來引起脂肪肝最常見的因素之一。蛋白質(zhì)及熱量缺乏是脂肪肝的另一重要原因。,病 因,3、糖尿病

9、胰島素依賴性糖尿病者因胰島素缺乏使脂肪分解代謝增加，脂蛋白合成減少，從而影響肝內(nèi)脂質(zhì)的移出（ 胰島素治療可逆轉(zhuǎn)肝內(nèi)脂肪浸潤） 非胰島素依賴性糖尿病形成脂肪肝的原因主要是因糖類食物攝入過多及高甘油三酯血癥所致（控制糖尿病及其體重可以減少肝臟的脂肪浸潤）。,4、高脂蛋白血癥：各種類型的高脂蛋白血癥均有可能引起肝脂肪變性，高甘油三酯血癥是最常見的一種。常伴肥胖或糖尿病或二者兼有。5、中毒：四氯化碳、黃磷、氯仿、砷、汞、

10、放線菌素D等。6、藥物：皮質(zhì)激素可引起脂肪肝，四環(huán)素引起的急性脂肪肝相當嚴重。7、妊娠急性脂肪肝：多發(fā)生于首次妊娠的后期，病情嚴重?？崴票┌l(fā)性肝炎，病死率可達85％。,臨床表現(xiàn),脂肪肝的臨床表現(xiàn)與其病因、病理類型及其伴隨疾病狀態(tài)密切相關(guān)。 根據(jù)起病方式可將脂肪肝分為急性和慢性。,急性脂肪肝臨床表現(xiàn)類似急性或亞急性重癥病毒性肝炎，但愈合后一般不會發(fā)展為慢性肝病?；颊叱Ｓ衅?、惡心、嘔吐和不同程度黃疸，甚至出現(xiàn)意識障

11、礙和癲癇大發(fā)作。 嚴重病例短期內(nèi)迅速發(fā)生低血糖、肝性腦病、腹水、腎功能衰竭以及DIC，最終可死于腦水腫和腦疝。 也有部分急性脂肪肝病例臨床表現(xiàn)輕微，僅有一過性嘔吐及肝功能損害的表現(xiàn)。,（一）急性脂肪肝,（二）慢性脂肪肝 慢性脂肪肝主要為肥胖、糖尿病和慢性酒精中毒所致的FLD，起病隱匿，臨床癥狀輕微且缺乏特異性。多在評估其他疾病或健康體檢做肝功能及影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。

12、 部分慢性脂肪肝患者除有其原發(fā)疾病表現(xiàn)外，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、納差等主訴，主要于肝脂肪浸潤導致肝腫大、肝包膜過度伸張有關(guān)。,極少數(shù)酒精性和糖尿病性脂肪肝因肝細胞脂肪迅速沉積或并發(fā)脂肪性肝炎，可出現(xiàn)右上腹疼痛、局部肌緊張和反跳痛，同時伴發(fā)熱、外周血白細胞總數(shù)增加以及中性粒細胞左移等全身炎癥反應表現(xiàn)，易誤診為外科急腹癥。,實驗室檢查,1、血生化及酶學檢查：ALT、AST、ALP、r－GT均可升高，其中以ALT增高最多

13、見。血清膽紅素可輕度增高。血脂含量增高，以膽固醇最為顯著。,2、影像學檢查,B超：a,肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于腎臟（明亮肝）b,遠場回聲衰減，光點稀疏。c,肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。 d,肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。,CT檢查 肝臟密度普遍降低,嚴重病例CT值呈明顯負值。CT診斷脂肪肝的標準，一般可以參照脾臟密度，如果肝臟CT值低于脾臟即可診斷為脂肪肝。根據(jù)脂肪浸潤程度的不同，肝內(nèi)血管影變得模糊

14、不清或血管呈相對高密度影。增強掃描特征與正常肝臟一致，但仍保持相對低密度，同樣低于增強后的脾臟。低密度區(qū)內(nèi)血管影顯示完整。,肝增強掃描：肝右葉低密度灶稍有強化，但均勻，邊緣模糊，見門靜脈進入病灶內(nèi)，無移位和侵蝕改變。,肝右葉見不規(guī)劃塊狀低密度灶，邊緣比較清晰(密度低于脾臟)。,3、肝活檢,肝活檢是診斷和定量判斷肝組織炎癥、壞死和纖維化的唯一可靠方法，是進行脂肪肝分期最敏感和最特異的檢查手段，并有可能有助于了解預后。,治療,去除病因

15、 調(diào)整飲食 適當?shù)慕笛幬?及護肝藥物,戒除劣習合理膳食控制體重適量運動慎用藥物,中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[J].胃腸病學和肝病學雜志,2010,19(6):483-486,健康宣傳教育，改變生活方式,對誰進行治療…?,單純輕度脂肪浸潤,脂肪浸潤性肝炎，纖維化,23％進展為肝硬化（10－1

16、5年）11％死亡（10年）,生存率（100％）,月份,P=0.19,,如何治療？,糖尿病胰島素增敏治療高脂血癥,抗氧化藥物降脂治療,保肝治療IHC的治療,,,改變生活方式減肥增加運動心理治療,,基礎(chǔ)治療,治療相關(guān)疾病,藥物治療,亞太指南2006,鼓勵所有NAFLD患者通過控制飲食和增加有氧鍛煉等措施改變不良生活方式通常需要有一定程度的體重下降(半年內(nèi)減少初始體重的5%以上)才能有益于NAFLD的防治。最有效的減肥

17、措施以及如何防止體重反跳有待進一步探討。,脂肪肝的飲食治療,脂肪肝是一種可逆性疾病及時發(fā)現(xiàn)，早期治療是完全可以治愈的發(fā)生脂肪肝最常見也是最重要的原因是營養(yǎng)過剩 ( 即脂肪和糖攝取過量)治療脂肪肝須由控制飲食入手，減輕體重為原則,飲食治療（1）,飲食治療原則： 高蛋白、適量熱量攝取、 低糖類、適量脂肪、充足維生素；補充食物纖維和礦物質(zhì)；戒酒、改變不良飲食習慣。,飲食治療（2）,目標體重：

18、標準體重（千克）＝身高（cm)－105體重判斷（肥胖度） 肥胖度＝［（實際體重－標準體重）/標準體重］×100％ 正常： －10％～＋10％ 超重： >10％ 肥胖： >20％,飲食治療（3）,合理控制熱卡攝入 總熱卡: 標準體重者：30kcal/kg標準體重 超重與肥胖者：20～25kcal/kg標準體重 體型消瘦者：35k

19、cal/kg標準體重 三大營養(yǎng)物質(zhì)的分配 蛋白質(zhì)：15％～20％，1.0~1.5克/kg標準體重 脂肪：20％～25％，0.4~0.8克/kg標準體重 碳水化和物：50％～60％,脂肪肝的運動治療,脂肪肝患者減肥應選擇以鍛煉全身體力和耐力為目標的全身性低強度的動態(tài)運動，即有氧運動，如慢跑、中快速步行（115-125步/分）、騎自行車、上下樓梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、廣播體

20、操、跳繩和游泳等。脂肪肝患者運動時心率或脈搏至少應維持在每分鐘100次以上，最多不超過“200-年齡”的程度為目標。,運動治療,在醫(yī)生指導下完成適量的運動 20～30歲：心率130次/分 40～50歲：心率120次/分 60～70歲：心率110次/分 每次10～30分鐘，每周3次以上,運動處方的原則,個體化以全身耐力為基礎(chǔ)循序漸進保持安全界限和有效界限持之以恒,減 肥（1）,節(jié)制飲食、

21、增加運動和修正不良行為是減肥的基本方法低熱卡飲食（每日500～600千卡）徹底改變不良生活方式，防止減肥后體重反彈對于體重指數(shù)大于35的NAFLD患者可考慮手術(shù)減肥，如胃成形術(shù)（減少胃容量）、空－回腸短路術(shù)。,減 肥（2）,藥物減肥其他減肥手段：氣功、針灸、按摩、桑那等體重下降速度是決定肝組織學改善或惡化的關(guān)鍵因素，體重下降過快，每月體重下降超過5 kg可導致肝病惡化。,減 肥 超重,內(nèi)臟性肥胖及

22、短期體重迅增者 改變生活方式 目標：體重 ＜ 0.45Kg/w×6w 西布曲明或奧利司他等：BMI＞27Kg/m2并高血脂,高血糖高血壓中二項異常者,體重 ＜1.2Kg/w,,,減肥對NAFLD的影響 J Hepatol 1997;27:103，Gastroenterology2002;123:1702,肥胖性脂肪肝患者體重漸減(0.45-0.

23、9kg/wk,半年內(nèi)下降10％），血清轉(zhuǎn)氨酶多能復常伴肝脂肪變逆轉(zhuǎn)，部分（50%）患者肝內(nèi)炎癥和纖維化亦可改善。對于肥胖患者，減肥是單純性脂肪肝唯一有效的治療選擇，并為針對NASH的藥物治療起效的前提條件，并可防止肝移植術(shù)后脂肪肝復發(fā)。此外，減肥還可改善胰島素抵抗，降低血脂、血糖及血壓，減少心腦血管事件的發(fā)生。,什么情況下脂肪肝需藥物治療？,基礎(chǔ)治療6個月無效或生化檢查仍異常者戒酒1月后仍有臨床表現(xiàn)和生化異常者45歲以上伴有糖尿

24、病難堅持長期減肥者組織學NAS達到4分NASH相關(guān)肝硬化,亞太指南2006,尋找并積極治療代謝綜合癥相關(guān)組分 包括有效控制血糖和血壓以及糾正血脂紊亂,治療目標,鑒于NAFLD的主要死因為動脈硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病相關(guān)殘疾和死亡幾乎僅見于NASH并發(fā)肝硬化的患者。為此：首要目標為控制代謝紊亂，防治2型糖尿病和血管事件；次要目標為逆轉(zhuǎn)肝細胞脂肪變，減少膽囊炎和膽結(jié)石的發(fā)生；附加要求為防治NASH，阻止肝

25、纖維化進展，減少肝硬化的發(fā)生。,調(diào)脂藥物治療,適應人群：合并高脂血癥的NAFLD患者，通過改變生活方式和（或）減肥藥物3-6月以上，仍表現(xiàn)為混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個以上危險因素者推薦藥物：貝特類、他汀類等用藥目的：主要為防治心腦血管事件，而非促進肝內(nèi)脂肪消退？,改善胰島素抵抗,適應人群

26、 T2DM、IGT、空腹血糖增高、內(nèi)臟性肥胖治療措施 減肥（包括減肥藥物？）、二甲雙胍、格列酮類、糖苷酶抑制劑治療目的 防治糖脂代謝紊亂及其相關(guān)事件包括脂肪性肝?。?針對肝病的藥物治療,盡

27、管目前尚無足夠證據(jù)表明保肝藥物能夠減少肝內(nèi)脂肪含量，但其有可能通過修復生物膜、拮抗氧應激/脂質(zhì)過氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纖維化等機制，提高單純性脂肪肝防范“二次打擊”的能力，減輕NASH時肝細胞損傷及炎癥壞死程度，從而阻止慢性肝病進展，避免肝硬化、肝癌和肝衰竭的發(fā)生。,保肝藥物的適應證,單純性脂肪肝基礎(chǔ)治療6個月仍無效或所采用的基礎(chǔ)治療有可能會誘發(fā)和導致肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥者；45歲以上伴有糖尿病，又難以長期堅持減肥治療的NAFLD患者；

28、NASH患者，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高或肝活檢顯示存在炎癥、壞死和纖維化。,保肝藥物的作用機制和用藥原則,保肝藥大體包括四類：促進肝細胞膜再生、協(xié)助肝細胞解毒、祛除肝內(nèi)過多脂肪和改善肝組織代謝。 一般選用1-2種保肝藥物治療半年以上，或用至肝功能生化指標恢復正常和（或）影像學檢查顯示脂肪肝消退為止。,,總結(jié),流行病學脂肪肝相關(guān)概念及界定脂肪性肝病的病因脂肪肝的診斷脂肪肝的治療,謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨